急性早幼粒细胞白血病
概述
急性早幼粒细胞白血病是以异常早幼粒细胞明显增多为主的血液系统疾病
有出血、贫血、感染、发热、乏力、淋巴结肿大等表现
病因尚不清楚，可能与电离辐射、接触苯有机溶剂、病毒感染等有关
主要是全身化疗、一般支持治疗，也可进行造血干细胞移植
定义
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL），又称AML-M3型（FAB分型），是急性髓系白血病（AML）的一种特殊类型。
本病患者骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主，疾病早期死亡率高，曾被认为是最凶险的白血病亚型。
90%以上的APL患者有特异性染色体易位t（15：17）（q22：q21），98%以上的患者可检测到PML-RARα融合基因。
流行病学
发病率
APL占急性髓系白血病的10%～15%，发病率约0.23/10万。
好发人群
APL常发生于中青年人，平均发病年龄为44岁。
生物学结构
血液中的有形成分包括红细胞、白细胞和血小板，这些细胞分别在细胞代谢、防卫和止血等方面起重要作用。
人类造血器官主要是骨髓、淋巴组织和脾。
骨髓是人体中最大的造血器官，它是一种海绵状、胶状或脂肪性组织，封闭于坚硬的骨髓腔内，可被骨小梁分开。
疾病类型
APL可分为经典型和变异型。
经典型
具有APL的临床特征和细胞形态学表现，并有遗传学检查t（15；17）（q22；q21）或者PML-RARα阳性。
变异型
变异型的APL往往具有下述异常：
t（11；17）（11q23；q21）/PLZF-RARα。
t（5；17）（5q35；q21）/NPM-RARα。
t（11；17）（q13；q21）/NuMA-RARα等。
【特别提醒】
变异型APL还有多个不同的类型，内容较为复杂，患者的具体分型，建议详细咨询就诊医师。
病因
致病因素
APL的具体病因不明，但一般白血病可能与下列因素有关。
感染因素
多种反转录病毒如鸟白血病病毒（ALV）、鼠白血病病毒（MLV）、猫白血病病毒（FeLV）、长臂猿白血病病毒（GaLV）和网状内皮组织增殖病毒（REV）等，可致白血病。
在赤道非洲的Burkitt淋巴瘤/白血病流行区，证实EB病毒（EBV）感染与白血病致病有关。
人类嗜T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）是成人T细胞淋巴瘤/白血病的致病因素。
辐射因素
X射线、γ射线等电离辐射有致白血病作用，受辐射剂量越大，发病率越高。
以往从事放射诊断和治疗的医疗人员白血病发病率相对较高，但随着防护措施的改善，发病率已与普通人群基本一致。
化学因素
化学因素所致白血病以急性髓系白血病为多，急性早幼粒细胞白血病是急性髓系白血病的一种。
苯：苯接触者白血病发生率为正常人群的2～4.5倍。
乙双吗啉：部分急性早幼粒细胞白血病与乙双吗啉治疗银屑病有关。
吸烟：与白血病致病关系不大，但一项研究表明吸烟可增加t（8;21）急性髓性白血病的发生。
酒精：妊娠期饮酒也可能增加婴幼儿出生后急性髓性白血病的发病率。
遗传因素
白血病虽不是遗传病，但遗传因素参与白血病的发生。
单卵双生子中一方在6岁以内发生白血病，则另一方发生白血病的可能性达25％。白血病患者的一级亲属中白血病发病率是普通人群的3倍。
其他血液病
发病机制
绝大多数APL患者具有特异性染色体异位t（15；17）（q22；q21），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，这是APL发生的主要分子机制。
症状
常见症状
一般是正常骨髓造血功能受到抑制的表现。
出血
以出血为早期表现者近40％。
出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。
眼底出血可致视力障碍，严重者因为并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷、死亡。
发热与感染
半数患者以发热为早期表现。
可低热，亦可高达39～40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。
虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。
贫血
贫血多表现为面色苍白、乏力、头晕和食欲下降等。
部分患者因病程短，可无贫血。
半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征者。
髓外浸润症状
一般是白血病细胞增殖浸润的一系列表现，但初诊的APL较少发生。
淋巴结和肝脾
淋巴结肿大较多见。部分患者可见纵隔淋巴结肿大。
肝脾大多为轻至中度，巨脾罕见。
骨骼和关节
常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。
发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
眼部
口腔和皮肤
牙龈增生、肿胀。
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统
是白血病最常见的髓外浸润部位。
多数化疗药物难以通过血脑脊液屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病。
轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
睾丸
多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧无肿大。
其他
此外白血病可浸润其他组织器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。
就医
就医科室
血液病科
白血病诊疗中心
若确诊为急性早幼粒细胞白血病，也可前往血液病专科医院的白血病诊疗中心就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行体格检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
急性早幼粒细胞白血病，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有白血病家族史者，应做好定期防癌体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤和黏膜苍白、乏力等贫血表现？
是否有不明原因的发热？
近期有无皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等情况？
女性是否有月经过多的现象？
病史清单
家族中是否有白血病等恶性肿瘤病史？
是否有过放射治疗史？
是否伴有骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物报告、血象（血常规、血涂片等）、骨髓象检查
影像检查：超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像检查报告。
实验室检查：血常规、尿常规、生化检查报告等。
其他检查：PET-CT等。
诊断
疾病诊断
病史
血液病史，如骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤等。
做过特殊治疗，包括肿瘤放疗和化疗等。
血液病家族史。
临床表现
可有出血、贫血及发热等表现。
有浸润的患者，可出现淋巴结和肝脾等肿大。
实验室检查
血象
血红蛋白和红细胞计数：呈不同程度降低。
白细胞计数：APL患者大多降低，也可正常或升高。
血小板计数：常降低。
血涂片分类：可以找到异常的早幼粒细胞。
凝血功能
APL患者一般都存在凝血功能异常。
确诊或疑诊APL时，一般需要及时检查凝血功能，以便及早预防和治疗严重出血。
凝血异常表现为：PT延长，APTT延长，FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在DIC。
骨髓
形态学：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞质中含嗜天青颗粒。
免疫分型：典型表现是
表达CD13、CD33、CD117、MPO。
不表达或弱表达：CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56等。
少数表达CD56的患者，提示预后较差。
细胞遗传学及分子生物学检查
典型的APL以特异的染色体易位t(15;17)(q22;q21)为特征。这种易位使15q22的PML基因和17q21的RARα基因形成PML-RARα融合基因。常用检测手段如下：
染色体常规核型G带或R带分析：可检出特征性t(15;17)易位或部分变异型如t（5；17），t（11；17）等易位。
FISH检查：用分离探针做RARα重排或多色探针PML-RARα融合。
PCR方法：检测PML-RARα融合基因。
【特别提醒】
上述方法检出率（敏感性）略有差异，任何一个方法检出均可作为诊断依据。
如骨髓细胞形态学符合，但以上方法未检出PML-RARα融合基因或染色体t(15;17)易位，要考虑变异型APL，也可进行RNA或DNA测序检测。
血液生化改变
血清尿酸：浓度增高，特别在化疗期间，尿酸排泄量增加。
血清乳酸脱氢酶（LDH）：可增高。
脑脊液检查
出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。
影像学检查
胸部X片、心电图、腹部B超等：可帮助了解心肺及腹部脏器情况。
CT和MRI检查：评估头部或胸腹部占位、出血或炎症情况等。
鉴别诊断
急性早幼粒细胞白血病属于急性髓系白血病的特殊分型，除了各分型之间相互鉴别以外，同白血病一样需要与下列疾病鉴别。
巨幼细胞贫血
相同点：均可有全血细胞减少，表现为贫血、出血、感染等症状。
不同点：巨幼细胞贫血患者以大细胞正色素性贫血为主要表现，骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞糖原染色反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。
骨髓增生异常综合征
相同点：外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常。
不同点：骨髓中原始细胞小于20％。
类白血病反应
相同点：均可有白细胞增多，外周血中可见幼稚粒细胞。
不同点：类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，白细胞恢复正常。
其他原因引起的脾大
不同点：各病均有各自原发病的临床特点，血象及骨髓象无白血病的典型改变。
其他疾病引起的全血细胞减少
不同点：此类疾病病程短，呈良性，骨髓原始幼稚细胞均不增多。而白血病病程长，并伴有骨髓原始幼稚细胞增多。
治疗
医生会根据患者骨髓的细胞形态、免疫表型、染色体和分子生物学检查（MICM）结果及临床特点进行诊断和预后危险度分层，按照危险度分层并结合身体状况、意愿、经济能力，选择并设计最适合的系统的治疗方案。
治疗原则
预后分层
根据中华医学会血液分会，中国医师协会血液科医师分会制定的《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)》，依据诊断时白细胞计数和血小板计数对APL患者进行预后分层，根据不同的危险度采用不同的治疗方案。
低危组：WBC＜10×109/L且PLT＞40×109/L。
中危组：WBC＜10×109/L且PLT＜40×109/L。
高危组：WBC＞10×109/L。
【特别提醒】
目前常常把低危组和中危组放在一起，治疗策略相同。
由于急性早幼粒细胞白血病的出血倾向，往往由于出血导致早期死亡。因此，对于疑诊急性早幼粒细胞白血病的患者，应先按急性早幼粒细胞白血病治疗(如口服全反式维甲酸治疗)，待明确诊断后再调整诊疗方案。
分阶段治疗
APL的治疗，一般是分阶段进行的。
第一阶段：诱导治疗
目的是杀灭白血病细胞，达到骨髓常规检查（骨髓涂片分类或活检）恢复正常，即完全缓解（CR）。
第二阶段：缓解后治疗
本阶段的治疗主要包括巩固、维持治疗和髓外白血病防治等。
目的是清楚残余、常规检查方法不能发现的白血病细胞，以减少复发，争取长期生存。
一般治疗
紧急处理高白细胞血症
当外周血白细胞＞（4～10） x 109/L时，可短期给予化疗药物，常用药物是羟基脲。
一般待外周血白细胞<10 x 109/L时开始诱导化疗。
防治感染
白血病患者常伴有正常粒细胞减少或缺乏，容易发生感染。
注意个人防护和手卫生，防止交叉感染，必要时应用抗生素治疗。
血制品输注治疗
严重贫血可进行吸氧、输浓缩红细胞等治疗。
血小板重度减少患者和活动性出血患者可输注血小板。
急性早幼粒细胞白血病患者易伴有凝血功能异常，需输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆等血制品补充所需的凝血因子，改善出血症状。
防治高尿酸血症肾病
白血病患者化疗期间应多饮水，适当碱化尿液。
当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。
维持营养
白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜损伤及功能紊乱。
应注意补充营养，维持水、电解质平衡，医生一般会给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
APL分化综合征的治疗
通常发生在初诊或复发患者，WBC＞10×109/L并持续增长者。
可以表现为不明原因发热、呼吸困难、胸腔或心包积液、肺部浸润、肾衰竭、低血压和体重增加。
中低危组APL
首选方案
诱导治疗
全反式维甲酸+三氧化二砷或复方黄黛片，持续应用直至达到完全缓解。
治疗中WBC>10×109/L时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷（Ara-C）。
巩固治疗
全反式维甲酸+三氧化二砷或复方黄黛片，间歇应用持续约7个月。
维持治疗（可用或不用）
全反式维甲酸和三氧化二砷或复方黄黛片，交替应用持续约9个月。
备选方案1
诱导治疗
全反式维甲酸+三氧化二砷或复方黄黛片，持续应用直至达到完全缓解。
治疗中WBC>10×109/L时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷。
巩固治疗
可选用以下方案：共2～3个疗程，必须达到分子学转阴后开始维持治疗。
HA方案：高三尖杉酯碱（HHT）+阿糖胞苷。
MA方案：米托蒽醌（MIT）+阿糖胞苷。
DA方案：柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷。
IA方案：去甲柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷。
传统化疗2～3个疗程，一般是高三尖杉酯碱或者柔红霉素、去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷，直至分子学转阴后开始维持治疗。
维持治疗
全反式维甲酸和三氧化二砷或复方黄黛片交替应用持续约2年。
备选方案2
用于砷剂不耐受或无砷剂药品时。
诱导治疗：全反式维甲酸持续应用直至达到完全缓解。
巩固治疗：全反式维甲酸联合柔红霉素或去甲氧柔红霉素 2个疗程。
维持治疗：全反式维甲酸和口服化疗药物6-巯基嘌呤及甲氨蝶呤交替应用，持续约2年。
高危组APL
首选方案
诱导治疗
全反式维甲酸+三氧化二砷或复方黄黛片持续应用直至达到完全缓解。
巩固治疗
可选用以下方案：共3个疗程，必须达到分子学转阴后开始维持治疗
HA方案：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷。
MA方案：米托蒽醌+阿糖胞苷。
DA方案：柔红霉素+阿糖胞苷。
IA方案：去甲柔红霉素+阿糖胞苷。
维持治疗
全反式维甲酸+三氧化二砷或复方黄黛片交替治疗，维持2年。
备选方案1
诱导治疗：全反式维甲酸+砷剂+化疗。
巩固治疗：全反式维甲酸+砷剂。
维持治疗：全反式维甲酸和口服化疗药物6-巯基嘌呤及甲氨蝶呤交替应用，持续约2年。
备选方案2
用于砷剂不耐受或无砷剂药品时。
诱导治疗：全反式维甲酸持续应用直至达到完全缓解。
巩固治疗：全反式维甲酸联合柔红霉素或去甲氧柔红霉素 2个疗程。
维持治疗：全反式维甲酸和口服化疗药物交替应用，持续约2年。
预防性鞘内治疗
低中危急性早幼粒细胞白血病患者，全反式维甲酸联合砷剂作为一线治疗方案，建议预防性鞘内治疗。
高危急性早幼粒细胞白血病或复发患者，因发生中枢神经系统白血病的风险增加，对这些患者应进行至少2～6次预防性鞘内治疗。
对于已诊断中枢神经系统白血病患者，按照中枢神经系统白血病常规鞘内方案执行。
复发APL的治疗
对于首次复发APL患者，可尝试以下方案：
一般采用亚砷酸±全反式维甲酸±蒽环类化疗，进行再次诱导治疗。
诱导缓解后必须进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病。
达再次缓解（细胞形态学）者，进行PML-RARα融合基因检测。
融合基因阴性者，可以行自体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗（不适合移植者）6个疗程。
融合基因阳性者，进入临床研究或行异基因造血干细胞移植。
再诱导未缓解者，可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。
【特别提醒】
APL的治疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也损害正常机体细胞，不同医院采用的治疗方案也会有所不同，上述治疗方案是根据中华医学会血液分会，中国医师协会血液科医师分会制定的《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)》推荐，但具体个人的治疗必须听从并在专业医生指导下进行。
造血干细胞移植
由于全反式维甲酸和砷剂的规范化临床应用，APL患者的5年生存率达90%以上，使得APL从一个高致死性的疾病变成一个不需要造血干细胞移植就可治愈的疾病。
目前造血干细胞移植仅适用于难治性APL或者APL复发后PML——RARα融合基因持续阳性的患者。
中医药治疗
临床中一些中医治疗方法或药物可改善病情，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
【特别提醒】
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，有效性、安全性等难以保证，不建议使用。
预后
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
APL患者的预后，与诊断时的白细胞计数（WBC）密切相关，并根据WBC和血小板技术将APL分为高中低3类预后分组。
APL高中低三组的5年复发率如下表：
| 预后分组 | 5年复发率 |
|---|---|
| 低危组 | 4% |
| 中危组 | 7% |
| 高危组 | 28% |
生存率
急性早幼粒细胞白血病患者，若不及时治疗，一般平均生存期只有3个月，但若经过规范治疗，绝大部分患者可长期生存并治愈。
目前，通过全反式维甲酸（ATRA）与三氧化二砷（ATO）等药物的联合治疗，APL治愈率达到了90%以上，已成为可治愈的白血病。
【特别提醒】
平均生存期等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的具体生存期与多种因素有关。
日常
化疗护理
白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热：低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
复查随诊
务必按医嘱要求定期进行复诊检查，不同医院具体要求不同。
一般停药后2年内：每3～6个月行1次全面检查。
停药2年以后：每年随诊1次。若出现不适症状，一定要随时复诊。
预防
目前尚无关于急性早幼粒细胞白血病的预防方法，但坚持良好的生活方式对保持身体健康都会有所帮助。
避免接触过多的X射线及其他有害的放射线。
从事放射工作的人员需做好个人防护。
防治各种感染，特别是病毒感染。
注意给密闭房间定期通风。
防寒保暖，避免感冒。
适当运动，提高身体素质和抵抗力。
日常饮食方面，注意均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常