脊髓亚急性联合变性
概述
通常是由于维生素B12缺乏导致的一系列神经功能障碍
常表现为四肢末端感觉异常、双下肢无力、发硬、行走不稳、踩棉花感等
主要与体内维生素B12含量不足有关
补充维生素B12，治疗原发病
定义
脊髓亚急性联合变性是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的一系列神经功能障碍。
病变主要累及脊髓后索、侧索，同时也累及周围神经，严重时大脑白质及视神经亦可受累。
脊髓后索、侧索由传导感觉与运动信号的神经纤维束组成，这些神经纤维束损伤后会出现四肢感觉、运动功能障碍。
主要表现为闭眼时不知道自己四肢的位置，双下肢无力，走路不稳，有踩棉花感，手脚麻木。
发病情况
多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。
目前缺乏权威的流行病学数据。
病因
致病原因
维生素B12摄入、吸收、结合、转运的任何一个环节出现障碍均可引起体内维生素B12缺乏。
维生素B12吸收障碍
胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除。
肝源性：肝硬化、阻塞性胆管炎。
肠源性：小肠切除、肠瘘、节段性肠炎等。
其他：
药物：秋水仙碱、新霉素、一氧化二氮、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、二甲双胍等。
疾病：硬皮病、淀粉样变性等。
维生素B12绝对或相对缺乏
绝对缺乏：长期挑食、饮食结构不合理、素食、长期饮酒。
相对缺乏：
需求增加：妊娠、产后、绦虫病等。
维生素B12失活：N20（笑气）中毒
维生素B12结合障碍
一些疾病或抗体，主要是胃肠疾病，会影响维生素B12的吸收。
相对性或绝对性内因子缺乏。
胃壁细胞抗体和内因子抗体。
先天性/遗传性代谢障碍
一些先天性或遗传性疾病会影响维生素B12的代谢。
先天性缺乏内因子。
结合钴啉先天性缺陷。
肠皮细胞缺乏转运蛋白。
细胞内转运代谢缺陷：
钴胺转运蛋白II缺乏。
细胞内腺苷甲钴胺耗竭。
甲钴胺合成酶缺陷-钴胺A-H病。
发病机制
维生素B12参与脑、脊髓、周围神经的髓鞘合成过程。
髓鞘是围绕在神经纤维周围的膜状结构，能够保护神经纤维，起绝缘作用（就如同电线的绝缘皮一样）。
如髓鞘合成不足或出现损伤，神经信号就难以正常传输，导致神经功能出现异常。
人体摄入的维生素B12必需与胃壁细胞分泌的内因子结合才可在回肠远端吸收，如胃肠道结构、功能出现异常，会大幅度降低维生素B12的吸收。
高危人群
营养不良人群。
妊娠期、哺乳期妇女、长期饮酒者。
痛风、糖尿病、硬皮病、淀粉样变性、绦虫病患者。
有胃肠道疾病，尤其是进行了胃肠道切除手术或长期使用抑酸药物的人群。
长期接触N20的人群，如麻醉师，制备N20的工作人员等。
症状
主要症状
本病主要表现为脊髓后索、皮质脊髓束损害，但通常会合并周围神经损害表现，难以严格区别。
感觉障碍
周围神经感觉障碍：四肢远端或双下肢对称性麻木、刺痛、烧灼感，手套-袜套样感觉减退。
中枢神经感觉障碍：行走不稳，踩棉花感，闭眼或在黑暗中行走困难。
运动障碍
双下肢无力、动作僵硬、笨拙，行走不稳。
自主神经功能障碍
泌尿系、生殖系统症状：大小便控制差，性功能障碍，阳痿。
直立性低血压：由卧位、蹲位快速起立时出现头晕、眼前发黑。
其他症状
脑功能及视神经损害
少数情况下也可有脑功能及视神经受累表现。
脑功能损害：出现易怒，多疑，精神错乱，对时间、地点、人物不能辨认，甚至痴呆等精神症状。
视神经损害：眼前出现暗点、视力减退或失明。
贫血症状
本病常合并恶性贫血，多数出现在神经症状前。
全身症状：疲倦、乏力、面色苍白、头晕、心慌、活动后气短等。
消化系统症状：食欲不振、腹胀、腹泻、舌头裂纹、舌面裂口、光滑无苔。
并发症
泌尿系感染
多由尿液不能及时排出、尿失禁等原因引起。
可有发热、尿液浑浊、尿常规检查白细胞增多。
压疮
患者可因肢体活动不利、感觉障碍而引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位（如足部），皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
就医
就医科室
神经内科
如出现手脚麻木、刺痛、烧灼感或者感觉减退、双下肢无力或发硬、行走不稳、踩棉花感、大小便控制差。建议及时就医。
血液科
常规体检发现贫血，或出现疲倦、乏力、面色苍白、头晕、心慌、活动后气短等症状，建议血液科就诊。
精神卫生科
如出现易怒，多疑，精神错乱，不能辨认时间、地点、人物等症状。建议精神科或神经内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病症状及持续时间，以便给医生更多参考。
行动不便的患者建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有手脚麻木、刺痛、烧灼感或者感觉减退？
有没有双下肢无力、发硬、行走不稳、踩棉花感？
有没有大小便控制差，由卧位、蹲位快速起立时出现头晕、眼前发黑症状？
有没有容易疲倦、乏力、面色苍白、头晕、心慌、活动后气短等症状？
有没有食欲不振、腹胀、腹泻或舌头裂纹、裂口、光滑无苔等症状？
有没有容易发脾气、多疑、精神错乱、对时间、地点、人物不能辨认？
病史清单
平时是素食还是肉食为主，每天肉、蛋、奶的进食量？
是否长期饮酒？
平时接触N20（笑气）吗？
是否处于妊娠期、哺乳期？
有没有胃病病史、胃肠道手术史或长期使用抑酸药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
其他检查：脑脊液检查、神经电生理检查、脊髓MRI。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
神经营养药：维生素B12、维生素B6、甲钴胺等。
诊断
诊断依据
病史
有营养不良、挑食、素食的情况。
长期饮酒。
长期接触或有吸食N20（笑气）史。
处于妊娠期、哺乳期。
有胃病病史、胃肠道手术史或长期使用抑酸药物。
临床表现
症状
手脚麻木、刺痛、烧灼感或者感觉减退。
双下肢无力或发硬、行走不稳、踩棉花感，甚至瘫痪、大小便不能控制。
体征
医生通过体检了解感觉、运动、腱反射以及病理反射是否出现异常。
浅感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。本病患者通常会出现感觉减退。
深感觉检查：
远端关节位置觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，让患者根据感觉说出“向上”或“向下”。本病患者多不能正确辨认。
近端关节位置觉：检查者将患者的肢体摆放成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。本病严重患者不能完成。
振动觉：用震动的音叉柄放于骨突起处（如内、外踝，手指、手腕内外及膝盖等），询问有无震动的感觉，判断左右两侧有无差别。本病患者多不能感觉到震动或分辨震动减弱。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、站立、行走等动作，是否需要辅助。本病患者可出现肢体活动僵硬，肌肉紧张，活动时阻力增高。
腱反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，观察肌肉、肌腱反射是否异常。本病患者可表现为肌肉收缩增强或减弱。
病理反射检查：利用钝头竹签轻划足底、足背等相应部位，查看反射是否异常，本病可出现大拇指翘起，其余四指呈扇形分开。
Lhermitte征：患者躺下屈脖子时可出现一阵阵由颈背部向下肢至足底放射的触电感。
实验室检查
目的：判断是否存在恶性贫血，是否有维生素B12的缺乏。
常见结果：
网织红细胞低，注射维生素B12后网织红细胞上升。
血清维生素B12含量低。
血清中甲基丙二酸和同型半胱氨酸增加，给予维生素B12治疗后降至正常。
内因子抗体、抗胃壁细胞抗体阳性，胃蛋白酶原及胃泌素缺乏。
腰椎穿刺检查
目的：观察脑脊液中蛋白情况，除外其他脑部疾病。
检查结果：脑脊液多数正常，少数有蛋白轻度增高。
注意事项：
穿刺结束后，要去掉枕头平卧6小时左右，防止因颅内压力改变引起头痛。保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
脊髓磁共振检查（MRI）
目的：可显示脊髓病变性质及部位。
检查结果：颈、胸段脊髓后索或侧索显示对称性条状、点片状病灶，为典型的“倒V征”、“反兔耳征”。
注意事项：
检查时不能将任何金属物品带入检查室。
体内如有假牙、内固定、心脏支架等金属植入物以及起搏器，需提前告知医生，根据具体磁共振机器决定是否能进行检查。
神经电生理检查
目的：判断肢体的感觉、运动通路情况，有助于判断疗效和预后。
检查结果：
神经传导速度：异常主要由脊髓后索和周围神经受累引起，显示传导速度减慢，以脱髓鞘改变为主，可同时伴有轴索损害。
体感/运动诱发电位：显示感觉神经损害以下肢为主，胫神经、正中神经潜伏期延长；皮质至脊髓的运动传导时间延长。
视觉诱发电位：早期无症状患者视觉诱发电位P100潜伏期延长。
注意事项：
检查前需清洁皮肤，穿宽松衣物，方便暴露肢体。
检查时可能会造成检查部位疼痛，需要配合。
鉴别诊断
非恶性贫血型联合系统变性
相同点：均有双下肢无力或发硬、动作笨拙、行走不稳、踩棉花感等。
不同点：无恶性贫血，症状出现早且明显。
脊髓压迫症
相同点：均有双下肢无力、感觉减退。
不同点：
感觉、运动障碍较为均衡，可有明显的神经平面。
无贫血、脑功能及视神经损害。
无维生素B12缺乏、贫血表现，MRI检查可显示脊髓受压。
多发性硬化
相同点：均有肢体无力、感觉异常、行走不稳，可出现脑功能、精神症状。
不同点：
首发症状多为视力减退，多数表现为发作-缓解-复发过程，多次反复。
脑脊液中免疫球蛋白增加，MRI可显示多发脑部变性灶。
治疗
治疗目的：尽早恢复神经功能，保证体内充足的维生素B12，改善预后。
治疗原则：药物治疗为主，配合康复训练。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
维生素B12的补充治疗
用药目的：补充维生素B12，尽早恢复神经功能。
常用药物：维生素B12肌肉注射或口服治疗。
注意事项：
可能会引起食欲减退、恶心、腹泻、皮疹等不良反应。
其他药物治疗
胃酸缺乏：可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用稀盐酸合剂。
贫血治疗
不宜单独使用叶酸，需与维生素B12联合使用，避免加重精神症状。
康复治疗
治疗原则：病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
行走不稳的患者采用平衡功能训练，促使恢复平衡功能。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，过度疲劳，避免摔伤。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
大小便管理
通过肛门括约肌、盆底肌的刺激及收缩训练、间歇性导尿等方法管理和促进大小便功能恢复。
肛门括约肌收缩训练：通过主动提肛运动锻炼，增强对大小便的感知和控制，从而提高排便控制能力。
盆底神经肌肉刺激：对患者盆底肌、肛门括约肌及直肠进行电刺激或手法刺激，增强感觉和控制能力，增强对尿、便的控制能力。
间歇性导尿：定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。
此外要养成定时定量饮水、排尿以及排便的习惯。
预后
治愈情况
早期诊断和治疗是治愈本病的关键。
如能在起病3个月内积极治疗，多数可完全恢复。
若治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。
危害性
手指、脚趾末端的感觉减退或消失，容易发生皮肤破溃、烫伤、烧伤等意外。
双下肢无力、行走不稳可导致意外摔倒并发骨折。
严重贫血可导致多脏器功能障碍。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，增加家庭及社会的负担。
日常
日常管理
饮食管理
进食富含维生素B族的食物，如肝脏、鱼、肉类、全麦、坚果、豆类、蛋黄等
烹调食品时温度不宜过高，时间不宜过长，以减少维生素B12的丢失。
有基础胃病的患者，选择清淡、营养丰富的食物，进食细嚼慢咽，避免硬食及粗纤维食物。
避免饮酒。
生活管理
患病期间避免劳累，保证充足的睡眠和休息。
对于行走不稳的、闭目难立的患者，减少夜间活动，必要时开床头灯。
坚持康复训练，从低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
有排尿障碍的患者注意会阴部清洁。
在感觉障碍的部位禁止使用热水袋、电暖器等保暖，洗澡时不要用过热的水，避免烫伤。
心理支持
患者日常保持乐观情绪，家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。
患者自身尽量减少焦虑情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态，树立战胜疾病的信心。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
注意监测肢体运动、感觉、排尿等功能恢复情况，以了解病情变化。
检测皮肤变化，避免发生压疮、烫伤，如有皮肤发红、水泡、变紫等变化，应引起重视。
随诊复查
遵医嘱定期复查，以便了解病情变化及治疗情况。
复查项目主要为血常规、外周血网织红细胞、、血清中维生素B12测定、血清中同型半胱氨酸测定。
预防
合理饮食，保证每日肉、蛋、奶的摄入。
有胃病病史、胃肠道手术史或长期使用抑酸药物者定期体检。
长期饮酒者戒酒。
接触N20（笑气）的职业，注意防护，避免过多吸入。
定期体检，发现贫血及维生素B12、叶酸缺乏时及时查找原因并纠正。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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