甲状旁腺肿瘤
概述
甲状旁腺肿瘤是原发于甲状旁腺的良性、恶性肿瘤
表现为高钙血症、骨质疏松、病理性骨折、泌尿系统结石等，伴颈部肿块
病因尚未明确，可能与基因突变、放射性接触、长期慢性低钙刺激等有关
治疗需手术根治性切除肿瘤，内科稳定血钙、抑制甲状旁腺激素分泌
定义
甲状旁腺肿瘤是指原发于甲状旁腺的良性、恶性肿瘤，属于内分泌腺体肿瘤。
部分甲状旁腺肿瘤较大时可表现为颈部肿块，压迫或累及周围神经或器官时，出现声音嘶哑、吞咽困难等症状。
分类
甲状旁腺腺瘤属于良性病变，约占原发性甲旁亢的80%~90%。
甲状旁腺癌属于恶性肿瘤，具有浸润血管或神经，远处转移的风险。临床罕见，约占所有恶性肿瘤的0.005%，占原发性甲旁亢的0.5%~5%。
不典型甲状旁腺肿瘤是2022年WHO提出来的新的类型。特指肿瘤具有甲状旁腺癌的组织学形态特征，但是没有明显的浸润特性。被认为是恶性潜能不确定的肿瘤，治疗后需要长期随访。
发病情况
甲状旁腺腺瘤女性多见，男女比约为1:3～4。多见于40～60岁，绝经后女性患病率明显高于普通人群，好发于下位甲状旁腺。
甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一，其在所有恶性肿瘤中占比约为0.005%。总体年发病率每百万人中不足1例。大部分甲状旁腺癌发病年龄在45～55岁之间，甲状旁腺癌的发病没有明显的男女性别差异。
病因
致病原因
甲状旁腺肿瘤病因尚未明确，可能与基因突变、放射线接触、长期慢性低钙刺激等有关。
甲状旁腺腺瘤
甲状旁腺腺瘤常见的基因突变有细胞周期蛋白D1/PRAD1基因。约20%~40%的散发性腺瘤具有细胞周期蛋白D1的过度表达。
约5%的原发性甲状旁腺功能亢进症为遗传性疾病，包括有多发性内分泌肿瘤（MEN）I型和IIa型、家族性低尿钙高钙血症。MEN1为常染色体显性遗传综合征，其中约90%的患者存在甲状旁腺增生或多发腺瘤，其主要是由抑癌基因MEN1失活所致。
既往放射线接触史也被认为与甲状旁腺腺瘤的发生相关。
长期缺钙会导致甲状旁腺激素的分泌增多，增加甲状旁腺腺瘤的发生风险。
甲状旁腺癌
病因尚未明确，可能与遗传、颈部放射史、长期慢性低钙刺激等有关。甲状旁腺癌相关的基因可能有CD1、BRCA2、P53、Rb、PRAD1等，但具体作用机制尚不明确。
高危人群
多见于老年患者或绝经后女性，以及家族遗传性甲状旁腺疾病的人。
症状
主要症状
全身症状
甲状旁腺属于内分泌腺体，可分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺肿瘤因分泌过多的PTH，导致原发性甲状旁腺功能亢进症，简称原发性甲旁亢。
原发性甲旁亢早期仅表现为血钙和PTH水平的升高，可没有明显的临床症状。随着血钙和PTH水平的持续升高，导致全身症状，其临床表现和严重程度与其呈明显正相关。甲状旁腺激素水平过高主要导致其靶器官的改变，主要为骨骼、肾脏、心血管、神经以及部分消化系统的改变。
神经精神肌肉系统：情绪不稳、抑郁、精神萎靡等；逆行健忘、嗜睡、嗅觉丧失等；肌肉易疲劳及肌腱反射迟顿等。
关节及软组织：软骨钙化、关节疼痛等。
泌尿系统症状：高钙尿症，泌尿系结石可引起上泌尿系梗阻，继发感染，肾功能受损等。
消化道症状：厌食、腹胀、便秘以及消化道溃疡等。
局部症状
甲状旁腺肿瘤可表现为颈部肿块。随着肿块的增大，压迫或侵犯周围组织或器官时还可以出现吞咽困难、声音嘶哑。
甲状旁腺癌具有恶性肿瘤的侵袭性特性，因此，还可出现淋巴结和远处转移。
淋巴结转移多表现为颈部淋巴结肿大。
远处转移可累及肺，出现咳嗽咳痰；累及肝，出现肝区不适；累及骨，出现骨痛等。
就医
就医科室
甲状腺外科/普外科
若体检发现血钙升高，甲状旁腺激素（PTH）升高，彩超发现甲状旁腺结节，建议甲状腺/普外科就诊。
若出现颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困难等症状，建议及时到甲状腺/普外科就诊。
内分泌科
若出现关节疼痛、肾结石、皮肤瘙痒、情绪不稳、精神萎靡等原发性甲旁亢症状，以及长期透析造成继发性甲旁亢症状，建议及时到内分泌科就诊。经多学科讨论后，选择合适治疗方案。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
症状严重的患者，建议在家属的陪同下及时就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有骨痛等症状？
是否有关节疼痛、四肢肌肉无力等症状？
是否出现情绪不稳、抑郁、精神萎靡等症状？
是否出现多尿、肾绞痛、血尿等症状？
这些症状出现有多久了？
病史清单
是否有家族甲状旁腺疾病病史。
是否有颈部放射线接触史。
是否有骨折及泌尿系统结石病史。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：颈部超声检查、颈部CT检查、放射性核素甲状旁腺显像检查、肾上腺超声检查等。
骨密度检查。
诊断
诊断依据
病史
家族甲状旁腺疾病病史、颈部放射线接触史。
临床表现
全身症状：主要表现为甲旁亢，即高钙血症导致的一系列骨骼、肾脏、心血管系统、神经系统以及部分消化道系统的改变。
局部症状：可有颈部肿块。
实验室检查
血钙、血磷、碱性磷酸酶、PTH等抽血检查建议穿比较宽松的衣服，方便抽血。多与生化常规同时进行，需要空腹。不同实验室或检测方法会有少许差异，以检测机构的正常参考值为准。
尿钙测定前患者应该限制高钙饮食。检查前，不能一直卧床不起，也不能进行强度过大的运动。
肾功能检查可评估原发性甲旁亢对肾脏功能的影响程度，从而指导临床用药。
影像学检查
颈部超声检查
目的：帮助鉴别甲状旁腺肿瘤的良恶性。
注意事项：检查前清淡饮食，注意休息。检查时注意保持体位。
颈部CT、MRI检查
目的：了解病变范围，以及与周围组织器官的关系。
意义：甲状旁腺腺瘤表现为圆形或卵圆形软组织密度影，边缘清楚。甲状旁腺癌可有周围浸润表现，出现淋巴结肿大等。
注意事项：检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。检查时注意保持体位，不可随意摆动。
放射性核素甲状旁腺显像检查
目的：检测和定位甲状旁腺肿瘤。
意义：可显示甲状旁腺病灶，特别是对异位甲状旁腺病灶优于其他检测方法。
注意事项：检查前空腹。检查后多喝水，24小时内避免接触小孩和孕妇。
病理学检查
目的：明确甲状旁腺肿瘤的良恶性，病理学是诊断甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺癌的金标准。
意义：建议术前穿刺活检获取肿瘤标本。甲状旁腺腺瘤有包膜，以增大的主细胞为主要成分。甲状旁腺癌呈浸润性生长，侵犯血管、淋巴管、神经等，肿瘤内存在有丝分裂活动。不典型甲状旁腺肿瘤具有甲状旁腺癌的形态特征，但是没有明显的浸润特性。
免疫组化也是诊断甲状旁腺肿瘤的重要依据。包括PFIB、PGP9.5、APC、GAL3、Ki67等。当Ki-67指数＞5%时，需警惕甲状旁腺癌的可能。
甲状旁腺穿刺查组织洗脱液PTH水平，在常规方法判断困难时，也可作为一种临床诊断方法。
分级分期
因为甲状旁腺癌的发病率很低，因此国际抗癌联盟（UICC）尚未研发出针对甲状旁腺癌的TNM分期系统。
有不同学者提出了两种不同的分期标准，分别依赖肿瘤的大小（3cm）或是肿瘤的病理学特征。
通常认为，甲状旁腺包膜侵犯或周围软组织侵犯属于低风险，而血管侵犯、淋巴结转移、远处转移、重要器官受侵属于高风险。
鉴别诊断
对于甲状旁腺肿瘤，首先要明确鉴别是甲状旁腺腺瘤，还是甲状旁腺癌。其次，甲状旁腺肿瘤需与甲状腺病变进行鉴别。
甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌的鉴别
相似点：甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌都是导致原发性甲旁亢的原因，因此均有高血钙症状、骨骼系统和泌尿系统等全身症状，以及颈部肿块的局部症状。
不同点：甲状旁腺癌的全身症状和局部症状通常比甲状旁腺腺瘤更为严重，具体表现为甲状旁腺激素（PTH）水平的明显升高，可超过正常上限的3~10倍；血钙水平常超过14mg/dl；以及更大的颈部肿块。病理学是明确诊断的金标准。
甲状腺病变
相似点：二者均可出现颈部肿块、声音嘶哑等局部症状。
不同点：因分泌的激素不同，因此甲状旁腺肿瘤和甲状腺病变导致的全身症状不同。此外影像学可帮助分辨肿物的来源，病理学可明确诊断。
治疗
治疗目的：清除病灶，稳定血钙，缓解全身症状。
治疗原则：甲状旁腺肿瘤的治疗以外科手术为主，极少数甲状旁腺癌患者能从放疗、化疗等获益。
部分患者外科手术治疗前后要进行甲状腺旁腺功能亢进的内科治疗，其贯穿治疗全程。手术治疗前需降低和稳定血钙，为手术创造条件。手术治疗后因肿瘤的切除，会有PTH和血钙的迅速下降，需要预防低钙血症，修复已有损伤。
肿瘤的治疗
手术治疗
根治性切除甲状旁腺肿瘤是手术治疗的基本原则。
甲状旁腺腺瘤切除腺瘤即可。
甲状旁腺癌的切除范围需符合恶性肿瘤的切除原则，除受累的甲状旁腺外，还需要切除同侧的甲状腺腺叶及峡部，受累的周围软组织、甚至喉返神经，并清扫同侧中央组淋巴结。术前证实有颈侧淋巴结转移，也需要治疗性清扫。
复发患者条件允许可再次手术。减轻肿瘤负荷可帮助缓解全身症状，延长生存时间，改善生活质量。不典型甲状旁腺肿瘤一旦复发，需按照甲状旁腺癌的手术原则再次手术。
放疗
研究显示，甲状旁腺癌对放疗不敏感。
术后的辅助放疗仅用于高危复发风险的甲状旁腺癌患者。
化疗
化疗通常对甲状旁腺癌治疗无效，仅有个案成功的报道。
其他治疗
有研究显示，对于复发/转移甲状旁腺癌患者，索拉非尼靶向治疗可带来一定获益。
对于甲状旁腺癌的远处转移，如肺转移、骨转移，有射频消融等治疗的尝试。
肿瘤导致的原发性甲旁亢的治疗
扩容
要求患者多饮水，静脉补充生理盐水。
注意补钾，纠正低钾血症。
术前限制钙的摄入，促进尿钙的排泄
手术前需限制食物中钙的摄入。
抑制骨吸收及抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌
降钙素：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素
根据患者血钙水平，每天使用2~3次。
起效快，但多次注射后作用会减弱。
二磷酸盐：唑来膦酸、帕米膦酸钠
应尽早应用，特别是出现严重的高钙血症时。
如血钙降低不理想，可初次用药后7天再次用药。
对肾功能有一定要求，严重肾功能不全时，不宜使用二磷酸盐。多次使用需警惕下颌骨坏死的可能。
拟钙剂：西那卡塞
可抑制PTH的分泌，降低血钙。
部分患者可出现恶心、呕吐等消化道不良反应，而无法耐受。
RANKL抑制剂：地舒单抗
抑制骨吸收，降低血钙。
其应用对肾功能没有特殊要求。长期使用需警惕下颌骨坏死的可能。
术后修复骨骼等损伤
手术有效切除甲状腺肿瘤后，不再有过度分泌的PTH。可能出现一过性或持续的低钙血症，需要适时补充碳酸钙和维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有抽搐等症状，还需要考虑补镁。
补充钙剂和维生素D时，一定要严密监测各项指标。
术后骨病患者宜高蛋白、高钙磷饮食。泌尿系统结石患者积极排石，必要时需手术摘除。
其他治疗
部分顽固性或肾功能不全的高钙危象患者，还需选用低钙或是无钙的透析液进行腹膜透析或是血液透析，迅速降低血钙。
预后
治愈情况
甲状旁腺腺瘤
甲状旁腺腺瘤预后好，手术切除腺瘤后，基本可以治愈。
甲状旁腺癌
早期诊断和早期手术完全切除病灶者预后良好。有研究报道甲状旁腺癌复发率为23%~51%。
不典型甲状旁腺肿瘤
不典型甲状旁腺肿瘤的预后优于甲状旁腺癌的预后。但需要长期随访。
预后因素
需强调甲状旁腺肿瘤的早期诊断和早期治疗。
甲状旁腺腺瘤的预后优于甲状旁腺癌。
此外，因甲状旁腺肿瘤导致的原发性甲旁亢的严重程度也对患者的预后有一定影响。
危害性
长期的高钙血症导致神经系统症状、全身骨痛、肾功能不全等都会影响日常生活，甚至导致不可逆的器官损伤。
日常
日常管理
饮食管理
甲状旁腺肿瘤彻底切除后，患者可适当补充高蛋白、高钙磷饮食。
通常术后一周左右，血钙磷水平可恢复正常。此时患者可以回归正常的饮食习惯。
生活习惯
在医生指导下，开展中等强度的体力活动，尽快回归社会。
心理支持
高钙血症时，患者可能出现精神萎靡、抑郁等症状，需要有家人朋友的陪伴。随着血钙水平的下降和稳定，上述症状多可缓解。
不典型甲状旁腺肿瘤和甲状旁腺癌患者需长期随访，鼓励患者保持良好心态。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊复查有助于及时发现肿瘤的复发或转移，特别是甲状旁腺癌。
随诊时间：需根据肿瘤的类型，遵医嘱进行复诊。
预防
避免接触放射线，有家族甲状旁腺疾病的人群应定期监测甲状旁腺功能，必要时进行相关影像学检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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预后
日常