结核性脑膜炎
概述
由结核分枝杆菌感染引起的脑膜炎
症状为低热、盗汗、头痛、食欲减退等
5岁以下儿童、肺结核患者、HIV感染者、酒精依赖者易患
仅患本病时无传染性，并存肺结核时有传染性
结核性脑膜炎是什么？
定义
结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的非化脓性脑膜炎。
大脑表面覆盖着脑膜，脑膜分为三层，由内到外分别为软脑膜、蛛网膜和硬脑膜。
结核分枝杆菌侵入血液，形成菌血症，循环播散到脑膜，或脉络丛血管膜，引起炎症反应。
结核性脑膜炎可伴或不伴全身结核如粟粒性肺结核、淋巴结核、骨关节结核等。
发病情况
全球结核性脑膜炎患者占全部结核病的1%~5%，占肺外结核的5%~10%，占神经系统结核病的70%左右。
结核性脑膜炎与肺结核共病率可达29.4%~62.64%，病死率或神经致残率高于50%，近年来发病有增加趋势。
结核性脑膜炎会致癫痫吗？
结核性脑膜炎可能会导致癫痫。
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
本病诊治不及时会出现脑实质损伤，出现意识和精神异常，癫痫发作或持续癫痫的状态，肢体瘫痪，意识模糊、昏迷等症状。
还可能因脑积水、脑出血等并发症，引起癫痫发作。
结核性脑膜炎为什么需要做腰穿？
脑脊液特征性变化是结核性脑膜炎重要的诊断依据，所以需要做腰椎穿刺检查。
本病的脑脊液多浑浊，呈毛玻璃样。白细胞计数以淋巴细胞为主。
生化特征为高蛋白、低氯、低糖、高蛋白。葡萄糖含量可低于2.8mmol/L，蛋白含量大于450mg/L，氯化物低于120mmol/L以下。
此外腺苷脱氨酶、核酸检测以及结核菌培养也有助于明确诊断。
结核性脑膜炎如何预防？
结核性脑膜炎的预防主要包括接种疫苗、治疗原发结核病灶、增强体质。
接种卡介苗不但可预防肺结核的发生，且在新生儿时期接种卡介苗，可使结核性脑膜炎的发病率明显降低。
彻底清除体内原发结核病灶，如肺结核、骨结核等，防止结核菌通过血液循环破坏血脑屏障。
注意营养，加强锻炼，劳逸适度，保持情绪乐观，增强免疫力。
病因
致病原因
结核性脑膜炎是人通过呼吸道感染结核分枝杆菌后出现的疾病。
结核分枝杆菌包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类，结核性脑膜炎的病原菌大多为人型结核分枝杆菌，少部分为牛型结核分枝杆菌。
结核菌细长而稍弯，约0.4微米×0.4微米，两端微钝，不能运动，属需氧菌，天然寄生于人类。
发病机制
与全身其他部位的感染一样，中枢神经系统结核分枝杆菌的感染是呼吸道吸入含结核分枝杆菌的微粒后导致的。
侵入人体后，结核分枝杆菌2～4周内播散到全身各器官，如脑膜和邻近脑组织，并激活免疫反应。
结核分枝杆菌可以被激活的巨噬细胞消灭，形成结核结节，结节可以休眠数年。
当机体免疫力降低时，结节中心形成坏死，结核分枝杆菌迅速繁殖，并释放至蛛网膜下隙，导致结核性脑膜炎。
此外，邻近组织的结核可直接入侵到颅内或椎管内，引发结核性脑膜炎。
高危人群
婴幼儿。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下，与本病的发生密切相关。
肺结核患者。肺结核患者体内的结核分枝杆菌可通过血行播散至脑膜，引起结核性脑膜炎。
艾滋病患者。艾滋病患者由于免疫缺陷，易并发一系列机会性感染，包括结核性脑膜炎。
存在糖尿病、酒精依赖、长期使用激素和免疫抑制剂治疗、恶性肿瘤等其他危险因素的患者。
症状
主要症状
结核性脑膜炎起病隐袭，也可急性或亚急性起病，病程较长，症状轻重不一，其主要症状如下：
结核分枝杆菌毒血症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振，常常持久存在。
颅内压增高症状
头痛，儿童常出现恶心、呕吐。
脑膜刺激征
剧烈头痛、颈项强直、颈活动受限。
脑神经受损
单侧或双侧脑神经受累，展神经最多见，其次是动眼神经、滑车神经、面神经。
症状随病情进展而逐渐加重。
脑实质损害症状
并发症症状
由于治疗过晚或病情较重，可出现各种并发症。常见的并发症及其表现如下。
脑积水：晚期颅底脑膜粘连明显导致梗阻性脑积水，表现为头痛、视力障碍、恶心、呕吐等，儿童脑积水会出现烦躁、表情淡漠、饮食差、眼球固定、向下凝视等。
脑出血：可引起面部或四肢麻痹、视力障碍、行走困难、说话和理解困难等。
脑神经障碍：记忆力减退、表情迟钝、反应迟缓、行走不稳等。
就医
就医科室
神经内科
如出现不明原因的头痛、发热、头晕、盗汗、全身倦怠无力、恶心、呕吐等症状，建议及时就诊。
儿科
婴幼儿出现反复发热、呕吐、尖叫、哭闹或嗜睡等，建议及时就诊。
急诊科
如出现颈部僵直及活动受限、剧烈头痛、全身抽搐、昏睡或昏迷等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
患儿有时无法准确描述自身症状，家长可帮助记录出现过的症状，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头痛剧烈吗？什么情况下会加重？
有发热吗？发热多久了？最高多少度？
睡觉醒来后会不会出很多汗？
有没有肢体抽搐？
孩子食欲正常吗？精神状态如何？
病史清单
是否曾患肺结核？
是否接触过结核病患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、结核菌素试验
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像、胸部X线检查、胸部CT
其他检查：脑脊液检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
疾病诊断
结核性脑膜炎的诊断依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查。影像学检查和脑脊液检查对诊断有较大意义。
病史
接触过结核病患者或自己曾经患过肺结核。
临床表现
患者会出现低热、盗汗、头痛、精神萎靡等症状。查体有脑神经受损的表现且脑膜刺激征呈阳性。
脑神经受损的表现
眼部肌肉的麻痹：瞳孔散大或缩小、眼睑或眼球活动障碍、复视等。
面部肌肉的麻痹：麻痹侧口角下垂，露齿时鼻唇沟（俗称法令纹，是分开上唇与面颊的两道纹路）消失，面部肌肉松弛。
视神经的麻痹：视物模糊等。
脑膜刺激征阳性
Kernig征阳性：仰卧在检查床上，一侧的髋关节和膝关节呈90°弯曲，检查者将患者小腿抬高伸膝，正常人可达到135°，如果伸膝受到阻力或出现疼痛，则为阳性。
Brudzinski征阳性：仰卧在检查床上，双下肢伸直，检查者托起患者的枕部，让头部向前屈，如果双膝关节自动弯曲则为Brudzinski征阳性。
实验室检查
实验室常规检查
血常规检査大多正常或白细胞轻度升高。
结核菌素试验
结核菌素试验可以判断有无结核分枝杆菌感染。
在左前上臂内侧注射检测试剂。
结果呈阳性证明有活动性结核、进行过卡介苗接种或曾经感染过结核，营养不良、严重全身性疾病、重度结核病患者结核菌素试验可为阴性。
脑脊液检查
脑脊液常规检查：各病程阶段脑脊液表现不同。
典型的脑脊液外观多无色透明或混浊，呈毛玻璃状，放置数小时后可有薄膜形成。
颅内压常升高。
糖和氯化物含量降低，氯化物降低比其他类型的脑膜炎明显。
蛋白含量升高。
脑脊液涂片和培养：脑脊液抗酸染色涂片阳性和脑脊液培养出结核分枝杆菌可确诊。
核酸检测：用PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA片段是目前诊断结核性脑膜炎最快的方法，脑脊液宏基因组二代测序也有一定的诊断价值。
腺苷脱氨酶（ADA）：ADA是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶。脑脊液ADA升高有助于诊断结核性脑膜炎。
影像学检查
胸部X线片或胸部CT
结核性脑膜炎常为全身性结核的一部分，部分患者伴有肺部粟粒型结核，因此，应行胸部X线片或胸部CT检査，查看是否有陈旧结核病灶、钙化或肺部粟粒性病灶。
头颅CT
头颅CT平扫可发现脑室扩张和脑室旁低密度，增强CT扫描可显示脑膜强化。
磁共振（MRI）
颅内结核病变的MRI可看到是否有非干酪样结核球或液化的干酪样坏死灶。增强扫描可见脑膜强化，可呈不规则条状、结节状显著强化，脑神经增粗。
磁共振血管成像（MRA）与血管造影（CTA）
可显示颈内动脉远端及大脑前、中动脉近端血管狭窄。
鉴别诊断
化脓性脑膜炎
相同点：表现为发热、头痛、恶心、呕吐，可伴有全身抽搐发作和意识障碍。
不同点：化脓性脑膜炎血常规检查白细胞计数升高及中性粒细胞计数升高，脑脊液检查外观混浊或呈脓性，白细胞明显升高，影像学可见幕上沟、脑回表面软脑膜及蛛网膜弥漫性线状或条索状明显强化。
新型隐球菌性脑膜炎
相同点：临床表现类似，以剧烈头痛、视力下降为主，会出现发热、恶心、呕吐等症状。会出现脑神经受损的表现。脑脊液常规改变类似。
不同点：新型隐球菌性脑膜炎患者常伴有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，墨汁染色检出隐球菌可确诊新型隐球菌性脑膜炎，但常需多次进行墨汁染色才能检出隐球菌。
病毒性脑膜炎
相同点：有发热、头痛、呕吐等表现，脑膜刺激征呈阳性。
癌性脑膜
相同点：两者均可表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状，脑脊液检査结果表现为糖含量及氯化物均可偏低。
不同点：癌性脑膜癌是其他部位的癌细胞转移到脑膜导致的。中老年多发，慢性起病；结核性脑膜炎年轻人多发，起病较急。依据全面检查（可发现颅外癌灶）和脑脊液细胞学检测（可发现癌细胞）到能明确诊断。
治疗
结核性脑膜炎的治疗是综合性的，包括药物治疗、全身支持、并发症的防治以及对症治疗等。
抗结核治疗是治疗的核心，越早开始抗结核治疗，效果越理想。如果患者临床表现、体征及实验室检查高度疑似本病，可以酌情开始经验性抗结核治疗。
抗结核治疗
治疗原则
抗结核药物的使用原则是早期、联合、足量和足疗程用药。
早期用药：抗结核药物早期应用，会使结核菌对药物敏感性增加，药物易渗入病灶。
联合用药：3种或3种以上的药物联合应用可增强药效，并防止和延缓细菌产生耐药性。
足量用药：足量用药能够使血液和病灶中的药物浓度达到较高的水平。
足疗程用药：坚持足疗程规律用药可保证和巩固抗结核治疗效果。
常用药物
异烟肼：可抑制结核分枝杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内外、静止期或生长期的结核分枝杆菌均有杀灭作用。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。应用异烟肼治疗时，应同时使用维生素B6以预防周围神经病。
利福平：与细菌的RNA聚合酶结合，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核分枝杆菌均有杀灭作用。利福平的主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。
吡嗪酰胺：在酸性环境中对细胞内结核菌具有杀灭作用，特别对半休眠状态的菌群更有效，对细胞外细菌无效。主要不良反应有肝损害、血尿酸升高、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限等。
链霉素：仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。链霉素可易对胎儿的听神经产生不良影响，孕妇禁用。婴幼儿应用链霉素须进行电测听检测，以防耳毒性。
乙胺丁醇：抑制细菌RNA合成，抑制结核分枝杆菌的生长。单独治疗产生耐药速度缓慢，与其他药物联使用能防治耐药菌产生。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。妊娠期和哺乳期女性慎用。对儿童视神经易产生毒性作用，儿童慎用。
用药方法
结核性脑膜炎治疗分为初始强化期和巩固期。
世界卫生组织（WHO）建议初始应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。轻症患者治疗3个月后可停用吡嗉酰胺，再继续使用异烟肼和利福平7个月。
耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。
治疗期间应监测肝功能，因为利福平、异烟肼和吡嗪酰胺都有肝毒性。如肝水平轻度升高，但患者无肝脏受损的临床表现，仍应继续坚持治疗。
辅助治疗
糖皮质激素
在有效抗结核治疗的基础上使用糖皮质激素可减轻中毒症状，抑制炎性反应及脑水肿，降低颅内压和抑制脑膜纤维化防止粘连。
出现以下情况时，需要使用糖皮质激素治疗：
明显的颅内压增高。
结核性脑膜炎合并脑积水、脑血管炎。
脑脊液中蛋白浓度较高，有可能形成凝块造成椎管堵塞。
激素的应用宜早期、小剂量、短疗程。
脱水剂
由于颅内压的增高，常需降压治疗。可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。
抗癫痫药物
手术治疗
结核性脑膜炎继发颅底粘连和阻塞性或交通性脑积水，需要接受手术治疗。
侧脑室穿刺引流：能够减缓症状，适用于急性脑积水，通过其他颅内压治疗无效或有脑疝形成时进行。
分流手术：适用于梗阻性脑积水重症患者，可有效减轻脑水肿、降低颅内压。
预后
治愈情况
结核性脑膜炎的预后与患者年龄、疾病严重程度相关。
早诊断、早治疗、恰当的使用药物、及时处理颅内压升高等情况，能够提高治愈率。
症状或体征好转，脑脊液检查正常提示预后良好。
危害性
发病时出现昏迷一般提示病情危急，婴幼儿和老年人一般预后较差。
死亡
少部分人即使接受了良好的治疗，仍然可能死亡。
后遗症
脑膜炎的并发症如不及时治疗，可以持久存在，形成不同程度的后遗症。
较轻者有斜视、面神经麻痹、轻度肢体瘫痪、头疼，轻微的精神和行为障碍（如兴奋、多语、智力迟钝、记忆力差）及内分泌障碍（如轻度肥胖症等）。
日常
日常生活
饮食
一般无特殊饮食要求，保证摄入充分的营养即可。
如果有恶心、呕吐等症状，可以进食一些易于消化的食物，如蔬菜粥、米汤、蛋汤、面片等。
多食用蛋白质丰富的食物，如肉、蛋、奶制品、大豆制品等，多摄入蔬菜水果，补充足够的维生素和微量元素。
禁食辛辣、油腻等刺激性食物，禁酒。
生活习惯
适当运动，注意休息，保证足够的睡眠。
有颈项强直时，可以使用柔软的枕头予以缓解。
保持良好的心情，能够帮助机体恢复抵抗力。
康复
肢体瘫痪者，需要坚持每天进行康复训练。
长期卧床者，家属或护理人员需要注意床铺的干燥清洁，及时更换衣裤、床单，每天用温水清洁皮肤。
昏迷者，家属或护理人员需要每天帮其翻身、按摩。
遵医嘱定期复查，或有任何身体不适时进行复查。
预防
接种卡介苗对预防婴幼儿结核性脑膜炎有明显的效果，但是对青少年和成年人并无预防效果。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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概述
病因
症状
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治疗
预后
日常