结核性心包炎
概述
结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大，一旦诊断明确，采取抗结核治疗或外科治疗。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。积极控制结核的流行能显著减少结核性心包炎的发病率。
病因
结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。
症状
患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻，若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。
结核性心包炎的体征主要有：心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞，可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状，而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹腔积液及水肿等。
检查
1.结核菌素试验
结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。
2.心包穿刺液检查
3.心包活检
可见干酪样肉芽组织。
4.其他辅助检查
（1）X线检查 对确定心包积液甚为重要，积液>300～500毫升时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。
（2）心电图检查 ①S-T段抬高 早期（数小时至数天）除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。②T波改变 早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后（数周至数月内），T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。③可见QRS波呈低电压。④窦性心动过速。⑤大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现右束支传导阻滞。
（3）超声心动图检查 可探测出15毫升积液。
5.同位素扫描
静脉注射131I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描，与X线片的心脏阴影相比较，可确定有无渗液存在。
诊断
凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎。结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生。如果在疾病的早期阶段，能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌，可以确定诊断。应该强调，阴性心包活检也不能除外结核性心包炎；另外，若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌，不能做出结核性心包炎的肯定诊断，因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到。必要时可实行外科心包活检。在不知原因的急性心包炎病人，实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎。心包积液的腺苷脱氨酶活性升高（正常<45U/L）有助于结核性心包炎诊断。
并发症
1.心脏压塞
结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症。但可有慢性心包压塞的症状和体征
2.心源性肝硬化
由于慢性心包缩窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒张压和右房压上升，肝静脉回流受阻，肝内血窦扩张及淤血，压迫邻近的肝细胞，促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生。另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁水肿，阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散，加重肝损害。最终形成心源性肝硬化。
治疗
1.抗结核治疗
三联抗结核化疗：异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇，治疗9个月可以达到满意疗效。抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）。可减少心包穿刺次数、减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。
2.外科治疗
结核性心包炎怎么办
结核性心包炎可以采取药物治疗、手术治疗。
1.药物治疗：结核性心包炎多数是结核杆菌感染所造成的，通常使用四联疗法治疗，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺与链霉素或乙胺丁醇等联合用药，大部分患者在治疗9个月到一年左右后取得较好效果。
2.手术治疗：如果病情比较严重，压迫心脏，可以通过心包穿刺、心包剥离术等方法进行治疗。如果不及时治疗，可能引起心肌萎缩，并且会对心脏功能造成影响。
结核性心包炎需在医生指导下使用药物。除及时就医外，在恢复期间要定期到医院复查，饮食也要合理搭配，可以吃一些蔬菜和水果，能够补充体内所需的营养。
预后
预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌易受严重损害，则效果差。
预防
积极控制结核的流行能显著减少结核性心包炎的发病率。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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