局灶性节段性肾小球硬化
概述
局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）是儿童和成人肾病综合征（NS）常见的原发性肾小球疾病，其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕化，伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。局灶性是指只有部分肾小球被累及（受累肾小球＜50%）；节段性是指肾小球的部分小叶被累及；球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。
病因
FSGS有多方面的致病因素。如中毒损伤、体液免疫及血流动力学改变等，均可导致毛细血管壁损伤，使大分子蛋白产生并滞留，免疫球蛋白沉积后再与C1q和C3结合，引起足突细胞退变并与基膜相脱离。
残余肾单位血流动力学发生改变，引起肾小球毛细血管代偿性高血压、高灌注及高滤过，造成上皮细胞及内皮细胞损伤，系膜细胞功能异常，从而导致进行性局灶性节段性硬化。这种病理过程可因摄入大量蛋白而加重，限制蛋白摄入和降血压治疗而减轻。内皮细胞损伤引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病变的发展；许多FSGS的发生与这种发病机制有关，如慢性链球菌感染后肾炎、慢性移植肾排异、反流性肾病及镇痛药肾病等。
症状
本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于女性。少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应。临床首发症状最多见的是肾病综合征，约2/3的患者有大量蛋白尿和严重水肿，尿蛋白量可在1～30克/天，约50%以上的患者有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼 血尿。成人中30%～50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征，患者24小时尿蛋白＜3.5克/天，水肿不明显，常有血尿、高血压和肾功能不全，而50%以上可呈肾病综合征的表现，有明显“三高一低”的临床表现。少数患者无明显症状，偶尔于常规尿检时发现蛋白尿。
儿童患者临床表现与成人相似，多以肾病综合征为主，而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数FSGS呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。
检查
1.尿常规检查
2.血液检查
有明显低白蛋白血症，血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下；肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、肌酐升高；多数患者有高脂血症，血清 C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常，10%～30%患者有循环免疫复合物阳性；血容量减少时，可造成血细胞比容上升，白细胞及分类正常，血小板轻度增高；水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全，也会导致血钠浓度降低；高脂血症会造成假性低钠血症，由于血小板能在体外释放钾离子。所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。
3.肾活检光镜检查
典型的FSGS病变特征为肾小球局灶性节段性损害，病变累及少数肾小球及肾小球部分节段的玻璃样硬化，病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质，病变肾小球呈节段性硬化，未受累的肾小球正常或系膜基质增加，透明样物质沉积于受损毛细血管襻的内皮细胞下，硬化区偶有泡沫细胞形成，常见局限性上皮细胞增生。
4.电镜检查
有大量蛋白尿的病例，大部分或全部肾小球显示弥漫性或节段性足突改变，早期在毛细血管壁和（或）系膜区可见泡沫细胞，系膜基质增加及部分毛细血管塌陷，内皮细胞下及系膜区有电子致密物沉积，系膜细胞增生，大块的电子致密物与光镜下的玻璃样变及免疫荧光IgM和C3沉积相对应，球旁系膜区及内皮细胞下亦可见细颗粒状电子致密物沉积。
5.免疫荧光检查
在硬化或坏死区可发现C3或IgM及C1q呈不规则、颗粒状或结节状分布。无病变的肾小球呈阴性，偶尔系膜区有IgM及C3分布，IgG、IgA少见。
诊断
在FSGS的诊断中应依靠肾活检并注意排除各种可能的继发性因素，如HIV感染、吸毒等。仔细询问病史、体检和实验室检查有助于鉴别诊断。
治疗
1.糖皮质激素
应在出现激素抵抗前及时用泼尼松（强的松）治疗。一般获得完全缓解的平均时间为3～4个月。因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗仍未缓解者，才称之为激素抵抗。 对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗，持续3～5个月。对于激素依赖、抵抗和复发者，泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜超过12克。
2.环孢素（CsA）和可乐必复（FK506）
环孢素常用剂量治疗6个月后可减少尿蛋白并诱导缓解，但减量或停药时常复发。所以，维持缓解应长期应用。因该药有肾毒性，使用过程中应注意监测血肌酐，根据情况调整药量。可乐必复的作用机制与环孢素相似，可与激素合用。常用于环孢素治疗无效或依赖者。
3.细胞毒类药物（环磷酰胺和苯丁酸氧芥）
可作为二级疗法，但有待临床观察证实其疗效。
4.血浆置换及蛋白吸附疗法
可应用于复发性FSGS的肾移植患者。血浆置换或蛋白吸附可减少循环免疫因子，使尿蛋白暂时减轻。
5. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
6.其他药物
其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI和ARB）等药物也可选择使用。
利妥昔单抗能治疗局灶性节段性肾小球硬化吗
利妥昔单抗可以用于治疗局灶性节段性肾小球硬化病。
目前利妥昔单抗已经广泛用于治疗临床上多种类型的难治性的肾病，尤其是经过传统治疗方案不能缓解的肾脏病，比如常见的局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、血管炎肾损害等疾病，都有明显的疗效。
由于大部分局灶性节段性肾小球硬化症应用传统的治疗方法效果较差，可以使用利妥昔单抗来治疗，但由于利妥昔单抗治疗费用相对较高，同时该药也有一定的副作用，如感染等。
利妥昔单抗的使用需要在专业的医生指导下用药，并且在用药物期间，要养成良好的生活习惯，要避免长期熬夜，如果使用时出现药物不良反应，要及时到医院就医治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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