巨幼细胞贫血
概述
血细胞脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍导致的一种大细胞性贫血
症状有贫血、舌炎，手足麻木、感觉障碍等
主要由叶酸或维生素B12缺乏所致，也可以由遗传或药物因素引起
治疗有去除诱因或者治疗原发病、补充缺乏的造血原料等
定义
叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血，称为巨幼细胞贫血。
此类贫血的幼红细胞 DNA 合成障碍，所以又被称为幼红细胞增殖异常性贫血。
本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系均可出现巨型改变。
流行病学
多发生于经济不发达地区。
多见于进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。
在我国，以叶酸缺乏为主，多见于陕西、山西、河南等地；在欧美，多见维生素B12缺乏或有内因子抗体。
疾病类型
根据缺乏物质的种类分型
单纯叶酸缺乏性贫血。
单纯维生素B12缺乏性贫血。
叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。
根据具体病因分型
营养摄入不足型。
吸收不良型。
代谢异常型。
需要量增加型。
利用障碍型。
病因
致病原因
本病主要是体内缺乏叶酸或维生素B12所致，在此主要介绍导致二者缺乏的具体原因。
叶酸缺乏
摄入减少
食物加工不当，例如烹调时间过长或温度过高，破坏大量叶酸。
偏食，例如摄入食物中蔬菜、肉蛋类较少。
需要量增加
孕妇。孕妇每天叶酸的需要量是400～600微克，需求量增多。
生长发育期的儿童、青少年。
吸收障碍
小肠的炎症、肿瘤和手术。
酗酒，酒精干扰叶酸代谢，可导致叶酸缺乏。
抗癫痫药如苯妥英钠、抗结核药物、柳氮磺吡啶等药物，会影响叶酸吸收利用。
先天性疾病，例如缺乏5,10-甲酰四氢叶酸还原酶（N5，N10-甲烯基FH4还原酶）。
利用障碍
一些先天性酶缺陷，可影响叶酸的利用，包括甲基FH4转移酶、N5，N10-甲烯基FH4还原酶、FH2还原酶和亚氨甲基转移酶。
叶酸排出增加
血液透析可增加叶酸排出。
维生素B12缺乏
摄入减少
素食者易发生。植物性食物缺乏维生素B12，完全素食主义者可能因摄入不足导致维生素B12缺乏，但一般要经过10～15年才会发展成为疾病。
吸收障碍
是维生素B12缺乏最常见的原因。可能存在以下几种情况：
胃切除、胃黏膜萎缩等。
内因子缺乏：存在内因子抗体、先天性内因子缺乏。
慢性胰腺疾病。
回肠疾病。
肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗维生素B12，如阔节裂头绦虫。
利用障碍
先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏，引起维生素B12输送障碍。
发病机制
叶酸缺乏
DNA合成障碍：叶酸的活性形式作为辅酶，为DNA合成提供一碳基团，参与催化dUMP甲基化形成dTMP，继而形成dTTP的过程。由于叶酸缺乏，dTTP形成减少，DNA合成障碍、复制延迟，但RNA合成所受影响较小，造成细胞内RNA/DNA比值增大，细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。
造血细胞分化成熟异常：骨髓中红系、粒系和巨核系细胞发生巨幼变，分化成熟异常，在骨髓中过早死亡（无效造血），导致全血细胞减少，出现贫血。
也可累及其他增生迅速的非造血组织细胞，如黏膜上皮细胞，影响口腔和胃肠道的正常功能。
维生素B12缺乏
维生素B12缺乏有两方面发病机制，一是影响DNA合成，导致贫血；二是引起神经精神异常。
DNA合成障碍：维生素B12缺乏会导致甲硫氨酸合成障碍，甲基四氢叶酸不能形成四氢叶酸和亚甲基四氢叶酸，从而间接影响了dTTP和DNA合成。
神经脱髓鞘：与两个维生素B12依赖性酶的催化反应障碍有关，导致大量的丙酰辅酶A（CoA）堆积，形成过多的单链脂肪酸，影响神经髓鞘合成，导致神经脱髓鞘病变，引起神经精神异常。
易发人群
如果出现以下情况，发病的风险可能会增加。
偏食者
几乎不摄入肉、奶、水果、蔬菜等含天然维生素的食物。
怀孕营养缺乏者
孕妇没有及时补充多种维生素和叶酸。
消化系统疾病患者
胃肠道细菌的异常生长，或进行胃肠道手术，都有可能干扰维生素B12的吸收。
酗酒者
酒精会影响叶酸和维生素的吸收。
服用某些药物者
抗癫痫药如苯妥英钠，可阻碍叶酸吸收。
抗酸药和一些用于治疗2型糖尿病的药物，可能干扰维生素B12的吸收。
症状
主要症状
血液系统症状
常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸（心慌）等贫血症状。
严重时全血细胞减少，出现反复感染和出血。
少数出现轻度黄疸（皮肤、黏膜、巩膜黄染）。
消化系统症状
口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。
食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状。
神经精神症状
对称性的肢体感觉麻木、感觉减退或感觉缺失。
运动协调不良、平衡障碍、步态不稳。
味觉、嗅觉降低。
神经传导受损、肌张力增加、腱反射亢进。
视力下降、黑矇，表现为眼睛视物时不能看到或看清物体，眼前发黑。
严重时可有大、小便失禁。
叶酸缺乏者，有易怒、妄想等精神症状。
并发症
妊娠并发症
缺乏叶酸的孕妇更容易出现早产。
发育中的胎儿如果无法从母亲那里摄取足够的叶酸，则有可能出现大脑或脊髓的先天缺陷。
神经系统疾病
缺乏维生素B12有可能导致精神错乱、健忘等精神症状，以及手脚麻木、不平衡等神经系统问题。如果不进行治疗，神经系统并发症可能会永久存在。
就医
需要就医的情况
如果出现头晕、乏力、皮肤苍白、食欲减退等症状，建议及时就医。
建议就诊科室
如果有皮肤苍白、头晕、乏力等症状，可以去内科就诊。
如果有食欲不振、恶心、腹泻等症状，可以去消化内科就诊。
如果有抑郁、易怒、精神错乱、健忘等症状，可以去精神心理科就诊。
如果儿童出现以上症状，可去儿科就诊。
如果确诊是贫血，可去血液科进行治疗。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医者还要办理备案手续。
需要抽血检查，晕血、晕针者做好心理准备，尽量配合检查。
医生可能会问哪些问题
有什么不舒服？不舒服持续多久了？
有没有疲劳、乏力、嗜睡等症状？
什么情况下症状有所缓解？什么情况下症状加重？
平时的饮食习惯是什么样的？有没有偏食？
一天吃多少水果和蔬菜？
是否饮酒？喝酒多少年了？平均每天喝多少？
吸烟吗？多少年了？平均每天几包？
以前得过什么疾病？
以前有没有接受过手术？
最近吃过哪些药？
有没有过敏的药物？
你可以咨询医生的问题
为什么会得这个病？
能治好吗？
要治疗多久？
要住院吗？
这病会遗传吗？
和普通贫血有什么区别？
治好了之后我平时生活要注意什么？
诊断
疾病诊断
诊断依据
病史
病史可为病因诊断提供有价值的诊断线索，包括但不限于以下几点。
既往疾病史、家族病史、发病年龄、创伤出血史等。
有无胃部手术或胃肠及肝脏、胰腺病史。
用药史。
症状
贫血症状：面色苍白、头晕等。
消化道症状：以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。
神经系统症状：常见于维生素B12缺乏时，出现乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等。
精神症状：叶酸缺乏时，可引起情感改变。
血象
血常规检查：反映红细胞、白细胞、血小板计数水平和血红蛋白等。血细胞比容和红细胞各项参数，包括平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等，有助于诊断贫血具体类型。
网织红细胞计数：间接反映骨髓红系增生情况。
红细胞形态观察：血涂片染色检查红细胞形态是血液检验必不可少的内容，可观察红细胞、白细胞、血小板数量及形态改变，是否有异常细胞等。
骨髓象
骨髓涂片有核细胞增生活跃，各系细胞均呈巨幼样变特征，以红系最为显著。细胞核发育较胞浆迟缓。
必要时还可进行骨髓活检病理学检查、骨髓细胞造血干细胞培养及细胞遗传学检查等。
血清叶酸和维生素B12测定、红细胞叶酸测定
血清维生素B12、叶酸，可用放射免疫法测定。此项测定仅可作为初筛试验，单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断。
红细胞叶酸的含量，可用微生物法或放射免疫法测定。小于100 ng/ml时表示有叶酸缺乏。
血清维生素B12吸收试验
测定放射性核素标记的维生素B12吸收情况。巨幼细胞贫血时试验结果呈阳性，吸收减低。
叶酸、维生素B12治疗试验
采用叶酸或维生素B12做治疗试验，有助于诊断巨幼细胞贫血具体类型。注意两种药物应分别进行试验。
血同型半胱氨酸和甲基丙二酸测定
两者同时上升提示维生素B12缺乏，只有血同型半胱氨酸上升为叶酸缺乏。
其他检查
例如检测胃酸水平是否降低、是否存在内因子抗体、血清间接胆红素水平是否增高等。
诊断标准
症状
有相关贫血症状、消化系统症状、神经系统症状。
实验室检查
主要包括以下几点。
血象为大细胞性贫血，平均细胞体积（MCV）＞100 fl，红细胞呈大卵圆形，网织红细胞正常或轻度增高。
骨髓细胞出现典型的巨幼型改变。
生化检查：血清维生素B12测定减低（＜100 pg/ml），血清叶酸测定减低（血清叶酸＜3 ng/ml，红细胞叶酸＜100 ng/ml）。
试验性治疗有效。
鉴别诊断
血液学表现为巨幼变或大细胞贫血的疾病
造血系统肿瘤性疾病
某些类型的白血病（红血病、红白血病）、骨髓增生异常综合征等。
相同点：骨髓均可见巨幼样改变等病态造血现象。
不同点：造血系统肿瘤性疾病的骨髓中有白血病细胞（原始细胞增多），叶酸、维生素B12水平不会降低，且补充二者也不会对疾病有治疗效果。
有红细胞自身抗体的疾病
例如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少。
相同点：均有红细胞变大、间接胆红素增高，也可能出现内因子抗体。
不同点：有红细胞自身抗体的疾病有自身免疫病特征，可用免疫抑制剂纠正贫血症状。
其他可引起全血细胞减少的疾病
再生障碍性贫血
相同点：均有贫血、出血、全血细胞减少等一系列症状。
不同点：再生障碍性贫血骨髓形态增生低下，叶酸和维生素B12水平正常。
阵发性睡眠性血红蛋白尿
相同点：骨髓增生活跃、贫血等。
不同点：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）有血红蛋白尿发作，外周血和骨髓中存在病变细胞，且无叶酸和维生素B12水平降低。
急性造血功能停滞
相同点：红细胞、网织红细胞水平下降，白细胞和血小板减低。
不同点：急性造血功能停滞患者骨髓增生低下，叶酸和维生素B12水平正常，为自限性疾病，大约1个月可自然恢复。
非造血系统疾病
甲状腺功能减退症、肿瘤化疗后
相同点：均可出现骨髓巨幼样变、记忆减退、肌肉无力等症状。
不同点：非造血系统疾病无叶酸、维生素B12缺乏，补充叶酸、维生素B12治疗无效。
神经系统脱髓鞘病变
相同点：均可出现脱髓鞘等神经系统症状。
不同点：神经系统脱髓鞘病变无叶酸、维生素B12缺乏，补充维生素B12治疗无效。
治疗
根据具体病因采取相对应措施，以对因治疗、补充缺乏的营养物质为主。
原发病治疗
有原发病（例如胃肠道疾病、自身免疫病等）的巨幼细胞贫血，积极治疗原发病。
用药导致的巨幼细胞贫血，应酌情停药或换药。
去除诱因，例如纠正偏食、改善不良的烹饪习惯、戒酒等。
补充性药物治疗
叶酸
叶酸：口服，直至贫血症状完全消失。
四氢叶酸钙：肌内注射，可用于胃肠功能紊乱而吸收障碍者。
维生素B12：如果伴有维生素B12缺乏，或者不能确定是何种维生素缺乏，需同时加用维生素B12，单用叶酸可加重维生素B12的缺乏，出现并加重神经系统症状。
如果没有原发病，一般不需要维持治疗。
维生素B12
肌内注射维生素B12，无维生素B12吸收障碍者也可口服片剂补充，用至血象恢复正常。
有神经系统表现者，需大剂量、长时间治疗（维持治疗半年到1年）。
恶性贫血或者胃全部切除者，则需终身维持治疗，每月注射一次。
铁剂
若同时存在缺铁情况，或治疗过程中出现缺铁表现，及时补充铁剂。
补充铁剂前，注意检查是否有幽门螺杆菌感染，应清除细菌后，再服用铁剂，否则影响药物吸收。
用药提醒
以上所有药物均应遵医嘱正确使用，并注意药物疗效、观察不良反应。
中医治疗
可用有补益气血功效的中医药治疗，但目前尚缺乏充分的循证医学证据支持。
应经专业中医师辨证后用药，不可自行盲目使用。
预后
治愈情况
大多预后良好，补充缺失营养后，均可恢复。
若是因原发病导致，则原发病不同，疗程不同，情况可能有差异。
恶性贫血者，需终身治疗。
危害性
维生素B12缺乏并发神经系统症状者，可能神经症状难以完全恢复。
日常
日常生活
饮食
纠正不良烹饪习惯
烹调时不宜温度过高或时间过长，且烹煮后不宜久放。
蔬菜、水果可凉拌或加工成沙拉后直接食用。
纠正偏食
每日保证摄入至少400克蔬菜（生重），且一半以上为深绿色蔬菜。
叶酸缺乏者，多吃绿叶蔬菜、水果、坚果、动物食品、蛋类、豆类、谷物等。
绿叶蔬菜有菠菜、芹菜、茼蒿、芥菜等。
水果有柑橘、西瓜、草莓、山楂、鲜枣、猕猴桃、龙眼。
坚果类有葵花子仁、栗子、杏仁、南瓜子仁、松子、榛子、山核桃等。
动物食品有牛肝、羊肝等内脏，以及牛肉、猪肉、禽肉（鸡肉）等。
豆类有大豆、豇豆、扁豆、小豆等。
谷物有大麦、小麦、玉米、荞麦等。
维生素B12缺乏者，多吃牛肝、猪肝、鱼、禽、蛋、贝壳类，植物性食物基本不含维生素B12。
补充铁，增加摄入紫菜、海带、鱼、红枣、各种新鲜蔬菜和水果等。
同时注意补充维生素C和葡萄糖，可辅助铁吸收。
少量多餐、细嚼慢咽
有利于食物的消化和吸收，补充人体需要的营养元素。
特殊人群饮食注意事项
高危人群可适当给予干预措施。
婴幼儿，及时添加辅食，均衡营养。
青少年、孕妇，多补充新鲜水果、蔬菜，也可口服小剂量叶酸或维生素B12片剂预防。
应用干扰核苷酸合成药物者，咨询医生意见后可酌情同时补充叶酸和维生素B12。
生活习惯
戒烟，戒酒或减少饮酒量。
规律作息，适当锻炼，增强体质，提高免疫力。
及时舒缓不良情绪，以积极的心态治疗疾病，保持心情轻松、愉悦。
预防
合理饮食
按照上述日常生活中的饮食建议，合理饮食。
健康生活
按照上述日常生活中对生活习惯的建议，健康生活。
合理用药
若需使用抗癫痫药、磺胺药、氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、柳氮磺吡啶、质子泵抑制剂（例如奥美拉唑等）、硫唑嘌呤、阿糖胞苷、氧化亚氮（N2O）等可能会导致叶酸或维生素B12缺乏的药物，应遵医嘱用药，并询问医生是否需要同时补充叶酸或维生素B12。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常