军团菌肺炎
概述
由军团杆菌引起的感染性疾病，以肺炎表现为主，可能合并肺外其他系统损害
主要表现为发热（常高于39℃）、畏寒、头痛、寒战、厌食、乏力和肌痛
因吸入被军团菌污染的气溶胶而被感染
以抗感染治疗为主
定义
军团菌肺炎（legionella pneumonia, LP）是由军团菌引起的以肺炎表现为主，可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，是军团病的一种临床类型。
军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，广泛存在于人工和天然的水环境中，特别是静止的水源或沉积物浓度较高的人工管道水，如大容量贮水器、水流静止处、淋浴喷头、温泉游泳池、冷却塔（空调系统）、超声雾化器械、冷热供水系统或下水道污水等处。
分型或分类
军团菌肺炎的分类主要是指细菌血清型的分类。
目前发现军团菌有65个种，其中约一半对人类有致病性，如嗜肺军团菌、米克戴德军团菌和波杰曼军团杆菌等。其中最常见引起军团菌肺炎的是嗜肺军团菌。
嗜肺军团菌有超过15个已确定的血清型，约90%的军团菌肺炎由血清1型感染所致。
发病情况
军团菌感染流行高峰季节在夏秋季，散发病例全年均有。各种年龄人群均可发生军团菌感染。
国外一些资料显示旅游者占发现病例的10％～89％。
全球军团病的确切发病率尚不清楚，主要是因为各国在认识水平、诊断方法和报告方面存在差异。国内的血清抗体水平调查显示正常人群军团菌抗体阳性率为5％～30％。
军团菌是社区获得性肺炎的重要致病菌之一，占社区获得性肺炎病例的2%～9%。
病因
致病原因
人类主要是因吸入被军团菌污染的气溶胶而被感染。
危险因素
高龄、吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制状态及应用肿瘤坏死因子-a拮抗剂的人群易患。
发病机制
含大量军团菌的气溶胶吸入后，直径小于5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡，其中的军团菌可被单核吞噬细胞吞噬，并逃脱人体的免疫反应不被杀死，并在细胞内大量繁殖导致细胞死亡。
感染后产生的毒素以及某些代谢产物和酶类可造成组织损伤，而相关因子可经支气管、淋巴管及血液播散到其他部位，引起肺外多系统损伤。
症状
主要症状
军团菌肺炎患者的临床表现差异性很大，潜伏期为2～10天。典型患者亚急性发病，有发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、乏力等。
肺炎表现
90％以上有骤起的发热，常达39.5～40℃，半数以上患者持续高热。3/4患者同时伴有寒战。
约1/3的病例有胸痛，症状进展很快，可出现进行性呼吸困难。
有时早期可有轻度干咳，3～4天后出现少量非脓性痰，呈浆液性或明显血性，稠厚黄脓痰少见。
肺外表现
部分患者可出现涉及全身各器官系统的表现，其中以神经、消化和泌尿系统最为多见。
神经系统
头痛多位于前额部，程度较重，且不常与其他中枢神经系统症状同在。
消化系统
胃肠道表现多在发病初期时出现。25%的患者可出现恶心、呕吐，30%患者有腹泻或稀便、腹痛。
肾脏
心脏
正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，又称为相对缓脉，提示可能侵犯了心脏，发生率为31%～50%。
其他
并发症
ARDS
部分病情严重的军团菌肺炎患者由于肺部损伤严重，可并发ARDS。表现为不能用肺炎解释的低氧血症，呼吸困难进行性加重。
急性肾功能衰竭
当军团菌侵袭肾脏时，部分患者会发展为急性肾功能衰竭，表现为肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。
消化道出血
一些军团菌肺炎患者还可能伴有消化道出血症状，如便隐血阳性、呕血等。
DIC
军团菌肺炎可诱发患者出现DIC，引起患者休克和出血。
就医
医学团队审核 · 专业测评分析
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军团菌肺炎风险自测
就医科室
呼吸内科
出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，建议及时呼吸内科就诊。
感染内科
如出现发热、头痛、乏力，特别是周围人有类似情况时，可以及时就诊于感染内科，或去发热门诊就诊。
急诊科
如出现高热、发绀、呼吸困难等症状等紧急情况，建议立即去急诊科就诊，或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
军团菌肺炎常表现为高热，可以监测体温变化并予以记录，可能会给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、畏寒、寒战等症状？最高体温多少度？
是否有咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、头痛、恶心等症状？
这些症状多久了？
这些症状在什么情况下能加重或缓解？
病史清单
有无慢性心肺疾病史（如慢性阻塞性肺疾病等）？
有无其他慢性病史，如糖尿病、恶性肿瘤、需要使用免疫抑制剂的风湿性疾病等？
有无近期旅游史？
近期是否接触过静止水源、人工管道水、温泉游泳池等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：如胸片、胸部CT等。
实验室检查：如血常规、血生化等。
诊断
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军团菌肺炎风险自测
诊断依据
病史
夏秋季高发，有爆发性流行的病史有参考意义。
临床表现
症状
可出现发热（常高于39℃）、畏寒、头痛、寒战、乏力等，肺外表现即多系统损害较普通肺炎突出。
体征
肺部体征早期常可在双肺闻及散在湿啰音，病情进展后可有肺实变体征。
实验室检查
血常规、血生化
血常规提示白细胞计数增加，多数在10×109/L以上，中性粒细胞比例增高，可伴核左移，白细胞减少者预后差。
胸部X线、胸部CT
早期为斑片状阴影，单叶浸润，继而可迅速发展为肺叶实变，累及多肺叶段，以下叶多见，偶有肺内空洞。部分病例有胸腔积液征象。
军团菌分离培养
军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准。
痰液、血液、胸腔积液、气管抽取物、肺活检材料均可作为军团菌培养标本。一般需要3～7天后能培养到嗜肺军团菌菌落，非嗜肺军团菌阳性需要10天以上。
军团菌抗原抗体检测
尿抗原检测（UAT）的检测靶点是嗜肺军团菌细胞壁中的脂多糖，可实现15分钟内快速床旁检测，敏感性和特异性高，可用于急性期快速诊断。但仅对1型嗜肺军团菌敏感，对非1型嗜肺军团菌敏感度低于50%。
军团菌血清抗体检测需要急性期及恢复期双份血清标本呈4倍或4倍以上变化，才有诊断意义。但多数军团菌感染患者在感染后第3周左右才产生抗体，而且免疫抑制患者可能永久不会产生抗体。
军团菌核酸检测
可用于区分1型嗜肺军团菌和其他血清型，其中传统PCR和实时PCR是检测军团菌的可靠工具。
高通量基因检测（NGS）敏感度高，可以同时测多种病原体，但价格昂贵且实验室有限，目前仍未作为临床常规检测手段。
新兴检测标志物
19-kU寡聚糖相关脂蛋白（PAL）是一种通过尿液排泄的可溶性抗原，对尿液中多种军团菌血清型有效，特异度及敏感度高，目前针对军团菌的核糖体L7/L12、白介素-17A（IL-17A）等的检测新兴标志物的研究也正在进行中。
诊断标准
军团菌肺炎的诊断应结合患者状况综合判断。典型病例有持续高热、寒战、刺激性干咳、胸痛、相对缓脉。胸片表现为下肺为主的非对称性浸润影。病程早期出现腹泻、ALT升高、低磷血症、尿蛋白阳性、少量红细胞，提示军团菌肺炎的诊断。
诊断标准如下。
临床表现有发热、寒战、咳嗽、胸痛等症状。
X线胸片具有浸润性阴影或伴胸腔积液。
实验室检查
呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液培养出军团菌。
呼吸道分泌物用荧光抗体检查军团菌阳性。
血间接荧光法检查急性期和恢复期两次军团菌抗体呈4倍或以上增高。
尿1型军团菌抗原测定阳性。
凡同时具有前2项和实验室检查中的任何一项即可诊断军团菌肺炎。
鉴别诊断
其他病原体所致肺炎
主要是通过病原学检查明确。
鹦鹉热
相同点：均易出现高热、寒战，相对缓脉
不同点：鹦鹉热多起病急骤，胸部影像学表现为大叶性浸润性改变，较少出现白细胞增多。通过病原学检查可明确。
Q热
相同点：均易出现高热、寒战，无痰
不同点：Q热患者相对缓脉极为少见，胸部影像学表现为肺周围片影，可出现肝脾肿大，但基本不出现蛋白尿、血尿。通过病原学检查可明确。
治疗
治疗目的：减轻症状，缩短病程和预防并发症。
治疗原则：以抗感染治疗为主，同时予以对症治疗。
一般治疗
根据患者的症状，予以对症处理。
对免疫抑制者，如有可能，应尽量停用免疫抑制药物。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
军团菌是一种胞内寄生菌，所选抗菌药物应在吞噬细胞内具有一定的浓度，且容易进入肺组织和呼吸道分泌物中的药物。
对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、喹诺酮类或多西环素单药治疗。
对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者，建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗。
中医中药治疗
可选用清热解毒类的中成药制剂，进行辅助治疗。
预后
治愈情况
免疫功能正常者病死率5%～30%，免疫功能低下者可达80%，早期诊断和治疗者病死率可下降3～4倍，因此早期诊断和治疗十分重要。
早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常，少数遗留肺纤维化。
预后影响因素
影响预后的主要因素是基础疾病及其严重程度、肺炎的严重程度、早期抗菌药物的选择及机体免疫状态。
两侧肺野浸润性阴影、低钠血症、低血压并需用正性肌力药物、经药物治疗肺炎无吸收、白细胞总数偏低、延误特异性治疗及出现呼吸衰竭，多提示预后不良。
日常
科学合理饮食、运动、休息等，保证机体功能的正常运转，提高机体免疫力，可起到促进军团菌肺炎患者康复的作用。
日常管理
饮食管理
以高蛋白、高维生素、充足热量、清淡易消化的饮食为佳，帮助患者加快身体恢复。
生活管理
本病对于免疫力低下人群危害更大，所以在日常生活中应经常锻炼以提高身体素质，戒烟、戒酒、戒除不良的生活习惯，增强自身的抵抗力。
由于军团菌广泛存在于供水系统中，所以日常生活中应注意对空调、淋浴器等设备进行定期检测消毒，保持其卫生清洁。
心理支持
患者应保持良好的心态，悲观情绪如过度焦虑、精神紧张、敏感多疑等均不利于疾病的恢复，病情未愈期间可通过读书、听音乐、看娱乐节目等方式缓解不良情绪。
病情监测
患者应日常测量体温，当发现体温大于38℃时，可以进行物理降温，如温水擦浴，若无缓解或伴有头痛、胸痛、咯血等症状时，应及时就医复诊。
注意事项
军团菌肺炎急性期最好卧床休息，恢复阶段也要避免过多活动。
保持空气新鲜，注意室内通风，以免病原体污染空气，增加感染传播的机会。
患病期间不会客。
预防
目前尚无特异性预防措施，主要通过提高身体素质、避免接触受污染的水源等方式进行预防。
军团菌肺炎流行时尽量不去公共场所。
早期诊断、及时合理治疗可以大大降低军团菌肺炎的病死率，如出现咽痛、鼻塞、咳嗽等不适及时就医。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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日常