利什曼病
概述
可有发热、鼻出血、牙龈出血等症状
可用锑剂、两性霉素B及其含脂制剂等治疗
一般可以治愈
有传染性
定义
利什曼病(leishmaniasis)是由利什曼原虫引起的寄生虫病。
利什曼原虫进一步又可分为30种利什曼原虫，其中约20种能致病，常见致病的有杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫以及热带利什曼原虫等。
利什曼原虫感染具有显著的临床异质性，目前没有普遍合适的治疗方案。
目前尚未出现针对利什曼病的有效疫苗。室内喷洒防虫剂，以及使用含长效防虫剂的蚊帐可以减少利什曼病的发病率。
分类
本病可分为皮肤利什曼病、内脏利什曼病（又称黑热病）及黏膜利什曼病。我国的利什曼病以内脏利什曼病为主。
皮肤利什曼病（CL）
皮肤利什曼病已在新疆准格尔盆地的西缘查见。
根据克拉玛依的调查，此病的流行率为1％～1．6％，是当地的一种常见病。
作为一种危害旅行者健康的疾病，因为其极少导致严重的后果，往往被忽视。
黑热病后皮肤利什曼病(PKDL)
成功治疗杜氏利什曼原虫所致的内脏利什曼病后2～7年，5%～10%的患者会发生PKDL，也有报道发生率高达50%，甚至在治疗利什曼病过程中即可出现。
PKDL可能累及口腔、生殖器黏膜及结膜，可能与利什曼原虫引发的皮肤免疫损伤有关。
内脏利什曼病（VL）
根据感染的利什曼原虫种属、传染源以及传播媒介分为人源型内脏利什曼病(AVL)、山丘型内脏利什曼病(MST-ZVL)和荒漠型内脏利什曼病(DST-ZVL)。
AVL由杜氏利什曼原虫引起，主要分布在新疆维吾尔自治区，患者为保存宿主，长管白蛉和中华白蛉为主要媒介。
MST-ZVL由婴儿利什曼原虫引起，犬为主要的宿主，中华白蛉为媒介。
DST-ZVL主要流行在西北沙漠地区，主要由亚历山大白蛉和吴氏白蛉引起，保存宿主尚不明确。
黏膜利什曼病
黏膜利什曼病主要发生在南美洲一些国家，可引起鼻咽黏膜肿胀及破溃，此病由巴西利什曼原虫引起，我国无此种疾病，后文不再介绍。
发病情况
发病率
利什曼病是全球易被忽视的传染病之一，每年有150万～200万新发病例。
我国2015年新发内脏利什曼病507例，为近10年较高水平。但发病率仍维持在较低水平，为0.0372/10万。
皮肤利什曼病已在新疆准格尔盆地的西缘查见，根据克拉玛依的调查，此病的流行率为1％～1．6％，是当地的一种常见病。
国内发病地区分布
近年来，内脏利什曼病主要分布在我国的西北部，西南部分区域也有较多病例报道，其中发病率最高的3个地区为新疆维吾尔自治区、甘肃省、四川省。
内蒙古自治区、陕西省、山西省等为流行区。
非流行区病例主要是去流行区务工的成年人，且以男性体力工作者为主，而流行区则以婴幼儿为主。
人群分布
全年各月均有发病，以2～6月居多。
以男性为多，男女比例约为3.4∶1。
各年龄段均有发病，以6～55岁为多。
病因
致病原因
利什曼病是由利什曼原虫感染引起的，导致流行的基本条件有以下三方面。
传染源
作为一种人兽共患病，大多数情况下动物作为传染源（主要指犬类），但也可见人作为传染源的情况。
利什曼原虫能感染多种哺乳动物，包括啮齿类、犬科、贫齿类、有袋动物、原始有蹄类和灵长类等。这些哺乳动物理论上都可作为储存宿主而存在。
一般认为，白蛉叮咬人的机会较少，故人不作为主要储存宿主。
研究发现，患者和亚临床感染者可能是南亚内脏利什曼病最重要的传染源。
传播途径
主要通过雌性白蛉叮咬传播。
双翅目毛蠓科白蛉亚科的小型昆虫统称为白蛉，全世界共有500多种，但其中只有31种被明确证明能传播利什曼原虫病。
通过输血及共用吸毒注射用品，甚至垂直传播引起的感染也有报道。
易感人群
人群普遍易感，男性感染者更多。
人体对利什曼原虫无先天免疫力，故利什曼病多见于婴儿及儿童。
发病机制
利什曼原虫多寄生在白蛉体内。当白蛉再次叮咬人时，该原虫就进入人体内，在巨噬细胞内大量繁殖，可抑制巨噬细胞凋亡，随血液播散全身，导致肝、脾、淋巴结肿大，肝大者最为常见。
内脏型利什曼原虫贮藏在家犬体内，再由犬类传给人类。
人与人之间通过使用受污染的注射器和针头也可能传播此病。
症状
人受到利什曼原虫感染后临床表现多样，从无症状携带者到皮肤利什曼病，甚至内脏利什曼病。
皮肤利什曼病
典型症状
大多数患者感染后并无临床症状，潜伏期2周至3个月不等。
在白蛉叮咬处的皮肤形成一瘙痒性小红斑，随后形成丘疹，并在2周至6个月的时间内逐渐破溃形成典型皮肤病灶。
通常情况下病灶在2～15个月内自愈，但可遗留大小不等的瘢痕。自愈后患者对利什曼原虫具有终身免疫力（可能不局限于原来感染的原虫种类）。
复发性皮肤利什曼病
复发性皮肤利什曼病是较为严重的类型，病程迁延，造成严重皮肤损害甚至毁容，并且极难治愈。
通常表现为在身体暴露部位缓慢发展的瘢痕病灶，周围有疾病活动。病灶内原虫稀少，十分容易误诊。
弥散性皮肤利什曼病
弥散性皮肤利什曼病见于细胞免疫缺陷患者，特征为全身至少两处不相邻的皮肤区域上出现多形性病灶，主要为痤疮样或丘疹形态，病灶内原虫少见。
29％的患者同时存在黏膜损害。黏膜病变局限于口唇及鼻腔黏膜边界。病灶内富含原虫，不会溃疡。
内脏利什曼病
潜伏期多为2～6个月，短者不足10日，长者可达34个月。
被白蛉叮咬后，局部出现淡红色或深红色的斑丘疹，内含原虫。因皮损症状不明显，多被忽视。
无症状感染者及有临床表现患者间的比例在各流行区有所不同。
早期症状
本病多起病缓慢，早期症状主要是不规则发热、食欲不佳及腹部不适等非特异性症状。
发热可见于90%以上的患者。热型不规则，约1/3～1/2的患者为双峰热，午后和傍晚发热，可伴有轻度寒战，体温最高可达41℃。
此时虽有高热，但全身中毒症状不明显，多可正常生活。
发热常持续3～5周后自行缓解，间隔2～3周后体温复升，如此迁延数月。儿童患者常有明显的消化道症状，早期可有脾大和浅表淋巴结肿大。
中期症状
起病3个月后，发热渐为长期不规则热，病情日益加重。
可有消瘦、食欲缺乏、腹胀等消化道症状。
也可有乏力、心悸、头晕、出血（如鼻出血和牙龈出血）。
晚期症状
儿童患者的正常发育可能会受到影响。
重度贫血者可伴有浮肿。
并发肝硬化者可有腹水、黄疸。
常见体征
内脏利什曼病患者最常见的体征是脾大和肝大。
脾脏
发热持续2周后即可触及肿大的脾脏，年龄越小脾脏肿大出现得越早。
早期较为光滑、质软、无触痛，4～6个月后常平脐或达脐下，最终可进入盆腔内。
晚期脾脏常变硬。脾脏一般无压痛，但如脾内有梗死、出血或脾周围炎，可有左上腹脾区痛和压痛。
肝脏
肝脏可轻或中度肿大，常发生在脾肿大之后。
肝脏常可肿大至肋缘下1～2cm、无触痛，超过肋缘下5cm者罕见。
病程长、营养不良的患者，约93.2%可有肝脾同时肿大。
就医
就医科室
感染内科
如果近日有被不明虫子叮咬，并在叮咬处皮肤出现红斑或丘疹等，并出现发热、消瘦、食欲缺乏、腹胀等症状，建议就诊于感染内科。
皮肤科
如果出现上述症状，也可就诊于皮肤科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可能需要做全身体格检查等，故应穿着宽松衣物，避免穿着含金属材质的衣服。
就医前如果有发热，可先进行物理降温，如温毛巾敷额头或擦拭腋下等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
皮肤有无红斑或丘疹？
是否有发热，有什么变化？
有无消瘦、食欲缺乏、腹胀？
有无乏力、心悸、头晕？
有无鼻出血和牙龈出血？
病史清单
近期是否有被不明虫子（白蛉）叮咬过？
近期有无到过或途经利什曼原虫感染的疫区？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、肝功能等。
影像学检查：胸部CT、腹部彩超等。
用药清单
近1周的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
退热药：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
诊断
患者居住于疫区或曾前往疫区旅行，出现长期不规则发热伴寒战、肝脾大及消耗症状或有相应的皮肤黏膜表现，根据实验室检查结果确诊。
诊断依据
病史
本病患者可能存在以下流行病病史。
近期有被不明虫子（白蛉）叮咬过。
利什曼原虫感染的疫区旅居史。
临床表现
症状
皮肤有红斑或丘疹。
发热伴寒战。
消瘦、食欲缺乏、腹胀。
乏力、心悸、头晕。
鼻出血和牙龈出血。
体征
脾大和肝大。
实验室检查
一般检查
内脏利什曼病患者血常规大多有不同程度的白细胞、红细胞和血小板下降，其中贫血最为常见。
骨髓象提示白细胞毒性变、巨核细胞成熟障碍、缺铁性贫血，而外周血多克隆性丙种球蛋白显著升高则为其特征性的实验室检查特点之一。
【提示】并非每位患者都会出现特征性的血常规改变。
病原学检查
骨髓、淋巴结和脾脏穿刺液镜检仍是内脏利什曼病最可靠的确诊实验。
在染色涂片上，尚可见因巨噬细胞的破裂，细胞外有散在的虫体。
脾脏穿刺液诊断价值最高（特异性和敏感性大于90％），其次为骨髓和淋巴结。
皮肤病灶镜检或培养敏感性较低（15％～70％），结合免疫荧光技术可提高检出率。
特异性抗体检查
血清学检查是目前诊断利什曼病，尤其是内脏利什曼病的重要方法，其中以基于rK39抗原的快速检测应用最为广泛，在国内也广泛应用。
ELISA或免疫层析法都是检测循环中针对rK39的IgG抗体的可靠手段。
目前我国使用基于rK39的抗体检查，诊断内脏利什曼病的敏感度(97%～100%)和特异度(83%～85%)均很高。
抗体检查的缺点是不能鉴别治疗后疾病是否复发，且在高度流行区域，不能区分现症者和无症状感染者。
对于HIV感染者，因其免疫缺陷，抗体检查阴性时不能排除利什曼原虫感染，应进行其他检查。
抗原检测与分子生物学检测
乳胶凝集试验检测尿中原虫抗原特异性较好，但敏感度差异较大(35.8%～100.0%)，适合在HIV感染者中应用。
分子生物学检测可选择PCR，但供选择的成熟技术较少，有文献报道用二代测序等方法成功诊断骨髓穿刺与活组织检查未能发现的病例，将来有可能应用于临床。
鉴别诊断
疟疾
相似点：疟疾和内脏利什曼病都可能出现发热、不适和脾肿大。
不同点：疟疾起病一般呈急性，而内脏利什曼病起病往往呈慢性。慢性疟疾患者也可能发生发热和脾肿大。血涂片或快速诊断性试验可确诊疟疾。
组织胞浆菌病
相似点：急性组织胞浆菌病患者会出现发热、乏力、肝脾肿大及全血细胞减少，这些表现通常在免疫抑制状态下出现。
不同点：抗原检测、培养或组织病理学检查可确诊。
血吸虫病
相似点：肝脾型血吸虫病包括肉芽肿性炎症和随后发生的肝门静脉周围纤维化，以及之后的门静脉高压和脾肿大。
不同点：显微镜检查发现虫卵和/或血清学检查可确诊。
淋巴瘤
不同点：组织病理学检查可确诊。
麻风
相似点：麻风的皮肤表现可能与皮肤利什曼病的一系列表现有重叠。
不同点：神经病变可见于麻风患者，但不会发生于皮肤利什曼病患者。
皮肤癌
相似点：利什曼病的外观可类似于鳞状细胞癌。
不同点：通过组织病理检查可区分。
治疗
治疗目的：缓解症状，改善预后，尽可能减少后遗症。
治疗原则：对利什曼病的疑似诊断患者，应积极寻找利什曼病特异的血清学及病原学证据，临床确诊后尽快进行治疗。
内脏利什曼病
内脏利什曼病，全身性应用抗利什曼原虫药物是唯一的选择，必要时可以考虑脾切除以缓解病情。
对于脾功能亢进严重、确有必要行脾切除的患者，在充分评估手术风险与脾切除获益之后可以行脾切除。
锑剂
在我国，锑剂仍然是首选的治疗药物，其具有便宜易得、应用经验丰富等优点.
但锑剂耐药的现象时有发生，应及时发现并改用其他治疗方案。
方案
锑剂有葡萄糖酸锑钠(SSG)和葡甲胺锑酸盐(MA)两种制剂，两者在化学上是等价的，活性成分均为5价锑离子。
在我国，SSG长期被用于利什曼病的一线治疗，常用的方案主要为"六日方案" ，体质较差或病情危重的患者可采用"三周方案" 。
经过一个疗程未痊愈或治愈后又复发的患者，可以考虑增加剂量和疗程。
不良反应
锑剂的不良反应主要是心脏毒性，表现为T波倒置、Q-T间期延长，各类心律失常。
其他不良反应包括关节肌肉痛、肝酶和胰酶升高等。
应用锑剂期间应密切监测药物不良反应，定期检测心电图。
两性霉素B及其含脂制剂
两性霉素B及其含脂制剂治疗内脏利什曼病疗效显著、复发率低、且复发后使用两性霉素B治疗仍然有效。
普通两性霉素B
普通两性霉素B(两性霉素B脱氧胆酸盐)疗效确切，但不良反应较大，应在有经验的医院使用，治疗期间密切观察不良反应。
两性霉素B含脂制剂
两性霉素B含脂制剂不良反应较小，单次给药剂量可大于普通两性霉素B。
现有三种两性霉素B含脂制剂，包括L-AmB、两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、两性霉素B胶体分散剂(ABCD)。
国际上推荐L-AmB作为一线治疗方案，我国已有国产L-AmB可供使用。国外研究显示，L-AmB的疗效与普通两性霉素B相似。
不良反应
两性霉素B主要的不良反应是肾毒性。
其他还包括输液反应(血栓性静脉炎)、低血钾、心肌炎、白细胞下降、肝功能损伤等。
故使用两性霉素B及其含脂制剂必须在有经验的医院住院治疗，且治疗过程中应密切观察不良反应。
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病常为利什曼原虫的局部感染。随病情轻重不同、虫种不同，自然病史存在较大差异，治疗措施亦应有相应的变化。
当皮肤和黏膜利什曼病并发有内脏利什曼病时，往往需要全身性的治疗，具体方案可参照内脏利什曼病的治疗方案。
黑热病后皮肤利什曼病（PKDL）
杜氏利什曼原虫所致利什曼病临床治愈后数月至数年内，约10%的患者会发生PKDL。
常规方案
PKDL治疗方案可选两性霉素B或者锑剂方案。
化学＋免疫疗法
对于迁延难治性PKDL，国外有报道化学＋免疫疗法，即5价锑联用疫苗(硕大利什曼虫死疫苗＋卡介苗)，但目前国内无相应药品可供使用。
预后
治愈情况
部分患者可能自愈，但绝大多数患者需要及时就医，接受抗利什曼原虫治疗，才能获得治愈。
感染者的感染虫种不同、受累部位不同、基础疾病不同，其治疗方案与治疗效果也不同，现行的治愈标准尚未统一。
治愈可以分为临床治愈、病原学治愈及血清学治愈。
临床治愈
临床治愈以临床症状、体征完全缓解为标志(如患者的发热、脾肿大缓解与血常规恢复正常)。
病原学治愈
病原学治愈以治疗后利什曼虫的完全消失(穿刺物涂片、培养或PCR检测)为标志。
血清学治愈
血清学治愈以血抗体效价的大幅下降或皮试由阳性转为阴性为标志。
复发
患者达到临床治愈时，往往极少伴随病原学治愈，组织中(如淋巴结)常仍可检出利什曼原虫，这可能是利什曼病治愈后复发的原因之一。
危害性
本病脑型可导致残疾或死于脑疝。
若治疗不及时，可能会有后遗症。
HIV感染者
我国利什曼原虫与HIV共感染者大多表现为内脏利什曼病，伴或不伴皮肤利什曼病，其治疗应答率低下，复发率高，且会加重艾滋病病情，治疗耐受性也较差。
孕妇
妊娠期间的内脏利什曼病常伴随着极高的危险性。
妊娠期间的利什曼病常可导致孕妇死亡、自发流产或需要人工流产、早产、小于胎龄儿、利什曼病的垂直传播等危害。
日常
日常管理
有食欲减退的患者，应进食易消化的软食，如面条、米粥等，忌食生冷辛辣的食物，避免粗糙坚硬的食物。
需注意休息，适量运动，减少劳累的农活和家务，避免剧烈运动。
随诊复查
患者结束药物治疗时，应再次进行病原学检查并获得治愈依据。
主要包括骨髓、淋巴结、脾脏穿刺物涂片和培养阴性、血分子生物学诊断阴性，以及临床治愈后6个月无复发等可作为病原学治愈的依据。
预防
控制传染源
受感染的犬类难以通过治疗根除利什曼原虫，且检查并捕杀受感染犬只不具有可操作性，故对于流行区内的犬只可推广使用含杀虫剂的项圈。
室内滞留喷洒和使用含有长效杀虫剂的蚊帐，能减少利什曼病的发病率。
改变居住环境墙体材料也有一定作用。
切断传播途径
由于利什曼病具有自然疫源地，其在人与自然环境中的传播途径和循环相当复杂，故难以彻底根除。
保护易感者
目前，尚未开发出针对利什曼原虫的有效疫苗。
利什曼病主要流行于贫困落后地区，改善当地的经济和卫生条件是减少利什曼病最重要的手段。
疫区人群应主动学习本病防治知识。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
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预后
日常