流行性出血热
概述
由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性急性传染病
主要表现为发热、出血、充血、低血压性休克、肾脏损害
感染汉坦病毒引起，通过病毒直接作用和免疫病理反应致病
发热期可用抗病毒药物，可用的治疗方法包括药物治疗和手术治疗
定义
流行性出血热，又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，是危害人类健康的重要传染病。
以发热、出血、充血、低血压休克及肾损害为主要临床表现。
分期
典型病例有5期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。
重症病人低血压期、少尿期可见重叠。
轻症病人可越期，即直接由发热期到恢复期。
发病情况
流行性
呈世界性流行，目前全世界6大洲78个国家均有汉坦病毒分布。
20世纪80年代以来流行强度加大，全国年报道病例数逾10万人，危害严重，被列为我国重点防治感染病之一。
本病在我国流行广泛，迄今已有二十多个省、市、区报告有该病发生。近年来疫情有明显控制。
病因
致病原因
为汉坦病毒感染，导致感染细胞功能和结构的损害。
传染源：主要为啮齿类动物。
传播途径：仍不明，可能为接触传播、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播等。
易感人群：人群普遍易感。
发病机制
炎症机制
免疫作用：病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，引起机体组织损伤。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应及各种细胞因子和介质（如IL-1、TNF）均可在本病发病中起作用，但Ⅲ型变态反应是引起本病血管和肾损害的主要原因。
发生出血、休克和急性肾衰竭的机制
休克：分原发性休克与继发性休克，发生在病程3～7天。原发性休克与全身小血管广泛受损，血管壁通透性增加，血浆大量外渗使有效血容量下降有关。
出血：与以下因素有关。
血管壁损伤导致红细胞外渗。
弥散性血管内凝血所导致的凝血功能障碍。
血小板减少及功能障碍。
肝素样物质增多。
急性肾衰竭：与组织灌注不足及肾实质受损有关，其原因包括如下。
肾血流量减少。
免疫复合物沉积引起肾小球和肾小管病变。
血液淤滞致肾小球缺血性坏死。
肾素、血管紧张素分泌增多。
肾小管被蛋白阻塞。
肾间质水肿、出血。
症状
潜伏期4～6日，一般为7～14日。
发热期
初期
典型症状有畏寒、寒战、高热。
发热期一般持续4～6日，超过10日者较少，体温在38～40℃，体温可出现大幅波动，或者一直为高热。
通常热度越高病情越重，发生低血压休克和少尿的机会越多。
大多数患者均有明显消化道症状，表现为食欲减退，重者有恶心、呕吐及呃逆等消化道症状。
第2～3病日
半数患者眼球结膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的充血潮红（三红），似酒醉貌。
黏膜出血多见于软腭、悬雍垂及咽后壁，表现为网状、点状或出血斑，扁桃体不肿大。
皮肤出血好发于双侧腋下及前胸和肩背部，多为出血点或搔抓样、条索样出血斑点，针刺部位多见瘀斑。
早期束臂试验可表现为阳性。
重症患者有鼻出血、咯血、呕血、便血和血尿等。
眼球结合膜可见点状或斑片状出血，水肿多见于眼球结合膜，属于早期特有表现。
轻者眼球转动或检查者用手挤压上、下眼睑时可见球结膜出现涟漪状波纹或皱褶。
中度水肿球结膜呈水泡状，明显突出于角膜平面。
重度水肿是指隆起的球结合膜呈胶冻样或鲜荔枝肉样，突出于眼裂平面。
球结合膜水肿具有重要诊断意义，且提示毛细血管及小血管损伤严重，血浆明显渗出，发生低血压休克的可能性较大。
第2～4病日
发热期可出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和少尿倾向。
低血压休克期
发热4～6病日后，体温缓慢消退或骤退，但其他症状反而加重，部分患者出现低血压或休克。
持续时间数小时至数日不等。
血压下降与心率、脉搏增快，分为低血压倾向、低血压和休克。
低血压倾向：收缩压90～100毫米汞柱。
低血压：收缩压60～90毫米汞柱。
休克：收缩压<60毫米汞柱。
面色与口唇苍白或发绀（青紫），肢端发凉，皮肤发花。
意识障碍，初为烦躁不安，继之可出现谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷。
少尿或无尿。
中心静脉压（CVP）降低，＜6毫米汞柱。
少尿期
少尿或无尿为本病急性肾衰竭最突出表现。
临床可见厌食、恶心、呕吐、腹胀、口干舌燥，常出现顽固性呃逆。
面部和下肢水肿，部分患者可伴肺水肿、胸腔积液和腹水。
血尿素氮及肌酐多明显升高。
肾性脑病，头晕、头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷。
高血容量综合征，面容胀满、体表静脉充盈怒张、脉洪大、血压增高、脉压增大、心音亢进。
多尿期
由于肾小管回吸收功能的恢复迟于肾小球滤过功能的修复，少尿期后尿量逐渐增多进入多尿期。尿量增多的方式不同，临床意义亦不同。
骤增型：24小时尿量突然增至1500毫升以上，对利尿剂反应好，多为轻型经过，预后良好。
渐增型：尿量逐渐增加，平均每日增加200～500毫升，此类型式临床较为常见，预后较好。
停滞型：尿量增加至24小时500～1000毫升不再增加，有时需用利尿剂诱导方有少量增加，此种情况提示肾功能损害较重，应警惕发生慢性肾衰竭或非少尿型肾衰竭。
少尿期的各种临床表现在多尿早期仍可延续，特别是营养失衡、电解质紊乱、严重感染及出血等。
大量排尿如不及时补充水和电解质，极易发生脱水、低血钾及低血钠，甚至发生二次休克（失水性休克）而致继发性肾衰竭，重者可危及患者生命。
恢复期
多数患者病后第3～4周开始恢复。一般以尿量减至每日2000毫升左右且尿素氮及肌酐降至正常为进入恢复期的标志。
少数重症患者恢复时间较长，需1～3个月或更久。个别患者可演化为慢性肾衰竭。
家鼠型出血热临床表现较轻，五期经过多不全，同时并发症少，病死率多在1％以下。
特殊人群的表现
小儿出血热
起病多急剧，热型不规则，热度较高。
全身中毒症状轻，可有脑膜刺激症状。
消化道症状明显。
缺乏典型“三红”，头痛、腹痛为主要表现。
较少出血倾向及低血压休克，肾脏损害轻。
病死率低。
老年出血热
临床表现不典型，中低热多，少数患者无明显发热。
低血压休克出现早，发生率高。
肾脏损伤多严重，少尿及尿闭发生率高。
常合并消化道大出血、脑出血、肺水肿、肺部感染及中枢神经系统并发症。
重型及危重型病例多，病死率高。
就医
就医科室
感染科
与流行性出血热患者有密切接触史，近期去过疫区，出现畏寒、高热，头痛、腰痛、眼眶痛，颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的充血潮红等情况时，建议及时就诊。
急诊科
出现高热不退、呕血、少尿或无尿，发绀、烦躁不安或嗜睡、昏迷时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可能需要做全身体格检查、心电图检查、肾脏彩超检查、胸部X线或胸部CT等检查。应穿着宽松，避免穿着含金属材质的衣物，已怀孕或准备怀孕者须提前告知医生。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、畏寒？最高多少度？
是否有头痛、腰痛、眼眶痛？
是否有颜面颈胸潮红、黏膜出血？
是否出现尿量减少？一天大概有多少尿？
皮肤有没有皮疹等异常？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否与流行性出血热患者有密切接触时？是否去过流行性出血热疫区？
近期是否接触过鼠类？
是否进食过不洁食物？
是否有自身免疫性缺陷病？或免疫力低下？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、血生化检查
电生理及影像学检查：心电图检查、肾脏彩超检查、胸部X线或胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗病毒：利巴韦林
利尿剂：呋塞米
其他：低分子右旋糖酐、氢化可的松
诊断
诊断依据
流行病学史
在流行季节，发病前2个月内，有疫区野外作业史及留宿史。
与鼠类等宿主动物或其排泄物的直接或间接接触史。
食用过未经充分加热过的鼠类污染的食物史。
临床表现
短期发热及“三痛”为主的感染中毒症状。
以充血（三红）、渗出及出血为主的体征及肾脏损害的表现。
典型患者应具备发热、低血压（休克）、少尿、多尿及恢复期五期经过。
非典型患者注意有无多尿期（尿量＞每日3000毫升）。
热退病重为本病的特点。
实验室检查
血常规：出现“三高一低”，即外周血白细胞计数（WBC）增高，异型淋巴细胞比率增高，血红蛋白增高和血小板计数减低。
尿蛋白：一般在“2＋”以上。
血清抗体：抗汉坦病毒IgM阳性或双份血抗汉坦病毒IgG阳性且效价递增4倍以上。
病原学检测：发病15日内，应用RT-PCR检出血清致病性汉坦病毒RNA阳性，具有重要诊断价值。
鉴别诊断
发热应与下列疾病鉴别
流感
多有受凉史或流感流行史，上呼吸道症状较突出，且全身疾病随热退而明显好转，少有其他阳性体征。
流脑
皮肤瘀点以下身为主，血象呈细菌感染相，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。
以发热伴头痛最为突出，自然热程多长于2周，可有一过性低血压，但无渗出体征。
斑疹伤寒
发热第5病日出皮疹，可有出血疹，伴较多充血疹，皮疹数量较多。
肾损轻，仅有一过性蛋白尿。
外斐反应（OX19）效价1∶160以上，或双份血清效价递增4倍以上可确诊。
斑疹伤寒抗汉坦病毒IgM抗体的检测阴性。
伤寒
发热期长。
多无低血压，少见出血及尿量变化。
中毒症状以面色苍白、表情淡漠及相对缓脉为主。
外周血白细胞正常或减少，尤以嗜酸性粒细胞减少为著，一般血小板计数正常。
血液、粪便或骨髓培养出伤寒杆菌可以确诊。
钩体病
多发于夏秋季节。
血液培养阳性可确诊。
脓毒血症
常有原发病灶。
寒战高热，全身中毒症状重，但无渗出体征。
血象呈细菌感染相。
异型淋巴细胞少见。
血小板多无明显减少。
血液培养阳性可确诊。
低血压休克期应与下列疾病鉴别
急性中毒性细菌性痢疾
本病好发于夏秋季，儿童多发，多有不洁饮食史。起病急骤，以高热、畏寒、精神萎靡或惊厥为主，可迅即出现中毒性休克、呼吸衰竭或昏迷。
肛指或诊断性灌肠采集粪便标本进行检测有助于诊断。
休克型肺炎
多有受凉史，病初有咳嗽、咳痰、胸痛、气急等呼吸道症状。
多于第2～3病日即发生低血压休克。
无明显渗出体征。
无淋巴细胞增高、血小板减低及严重蛋白尿。
X线胸片检查有助于确诊。
出血倾向严重者的鉴别
肾损伤的鉴别
治疗
治疗原则
早发现、早休息、早治疗和就地隔离治疗。
按乙类传染病上报。
密切观察生命体征，针对五期的临床情况进行相应综合治疗。
发热期可用物理降温或肾上腺皮质激素等。
如有少尿可用利尿剂（如呋塞米等）静脉注射。
多尿时应补充足够液体和电解质（钾盐），以口服为主。
进入恢复期后注意防止并发症，加强营养，逐步恢复活动。
【特别提醒】所有药物治疗，请在专业医生指导下进行使用，不可自行调整剂量或停药。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
低分子右旋糖酐
适用于兼有蛋白质缺乏的血容量减少。
静脉滴注。
少数情况下可出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、哮喘等不良反应。
氢化可的松
静脉滴注。
可缓解炎症反应。
呋塞米
适用于肾脏疾病所致的水肿，可缓解尿少。
常见不良反应为水、电解质紊乱，可引起口渴、乏力、肌肉酸痛等症状。
氯化钾
适用于各种原因引起的低血钾，在此用于电解质的补充。
常见不良反应包括恶心、呕吐、咽喉不适等胃肠道刺激症状。
对症治疗和并发症治疗
有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子。
血小板数明显减少者，应输血小板。
肺水肿者，停止输液，应用强心及扩血管药物。
肝功能受损者，可给予保肝治疗。
重症患者，可酌情应用抗生素预防感染。
发热期治疗
发热期的主要治疗有抗病毒，减少渗出，减轻出血。预防低血压休克及肾功能衰竭。
抗病毒
抗病毒药物可用利巴韦林。
常见的不良反应有贫血、乏力等，停药后即消失。
减少渗出和出血
可用大剂量维生素C，降低毛细血管通透性，加速血液的凝固，刺激凝血功能。偶有患者可有尿酸盐、草酸盐结石等不良反应，应遵医嘱服用。
预防少尿
发热后期，每日尿量少于1000毫升或每小时平均尿量少于40毫升时，在补足血容量的基础上，可酌情应用利尿剂及肾血管扩张药。
低血压休克期的治疗
补充血容量
液体成分
以平衡盐液、低分子右旋糖酐溶液为主。
重症病人应用血浆或人血白蛋白等胶体溶液。
早期、快速和适量扩容
调整酸碱平衡，有酸中毒时，选用5％碳酸氢钠溶液，用药剂量遵医嘱。
其他
血管活性药物的应用经快速补液及强心、纠酸等处理后，血压回升仍不满意者，可酌情选用血管活性药物，如间羟胺、多巴胺等；根据实际情况。
高凝、纤溶时，酌情抗凝治疗。
少尿期的治疗
为便于早期治疗，当每小时尿量少于30毫升时，即应及时采取相应的治疗措施。
本期的治疗原则为稳定机体内环境，促进肾功能恢复，防止并发症发生。
稳定内环境
水及电解质平衡
每日可补充电解质溶液500～1000毫升，同时应用利尿剂，使尿量保持在50毫升/小时以上。
应限制液体量，即入量=出量+500毫升液体。
营养支持治疗
每日的糖量应不低于200克，补充优质蛋白。
维持酸碱平衡
根据酸碱情况，给予酌情纠正。常用5％碳酸氢钠。
维持血压及血浆渗透压的稳定
血浆胶体渗透压降低时，可用人血白蛋白或血浆等。
促进利尿
导泻疗法
透析方法
可通过血液透析、直肠透析或腹膜透析。
目前医院内最常用的是血液透析。
血液透析比腹膜透析作用快，效果好，短期内可透出尿素氮，可迅速改善尿毒症。
腹膜透析在操作时应严格执行消毒隔离制度，防止继发感染，并保持管道通畅。
透析期间应适当补充白蛋白、血浆等，以防止发生低蛋白血症。
多尿期治疗
移行阶段和多尿早期按少尿期原则处理。多尿期后按本期的治疗原则：调节水、电解质平衡，加强支持疗法。
补充适量液体补液量原则上无须限制，但又不宜输入过多。
维持出入量及电解质平衡。补液以口服为主，食欲不佳者，可静脉补液。
支持疗法患者应食用营养丰富，易消化，含钾量较高的饮食，如鸡蛋羹、牛奶、玉米面条、菠菜泥等。
对严重贫血及低蛋白血症者，可酌情输入新鲜血液、血浆或人血白蛋白。
尿量超过3000毫升/天时应补钾以口服为主，注意钠、钙等电解质的补充。
防止继发感染。
恢复期的治疗
继续注意休息，逐渐增加活动量。出院后可根据病情恢复情况，休息1～3个月，重型病例可适当延长。
加强营养，给予高糖（无糖尿病者）、高蛋白、多维生素饮食。
可以是适当饮用红糖水并摄入足量的米饭、馒头等主食。
多进食牛奶、鸡蛋清、豆制品等富含优质蛋白的食物。
适量食用菠菜、芹菜、香蕉、葡萄等富含维生素蔬果。
并发症治疗
大出血的治疗应针对出血原因进行治疗，输鲜血是治疗出血的主要措施。
肾衰患者可血液透析治疗，以改善肾功，促进疾病恢复。
出现抽搐者可用地西泮或巴比妥静注。
自发性肾破裂进行手术缝合。
预后
治愈情况
近年来，由于治疗措施的改进，因休克、尿毒症、肺水肿等而死亡的病例逐渐减少，而死于出血的病例相对多。
预后因素
出血热的愈后与感染病毒的型别、病情轻重、治疗迟早及措施得当与否有关。
随着早期诊断和治疗措施的改进，病死率已由10％降为3％～5％。
日常
日常生活
就地隔离治疗，尽快处理。
补充足够液体和电解质（钾盐），以口服为主。
食用营养丰富，易消化，含钾量较高的饮食，如鸡蛋羹、牛奶、玉米面条、菠菜泥等。
加强营养，给予高糖（无糖尿病者）、高蛋白、多维生素饮食。
可以是适当饮用红糖水并摄入足量的米饭、馒头等主食。
多进食牛奶、鸡蛋清、豆制品等富含优质蛋白的食物。
适量食用菠菜、芹菜、香蕉、葡萄等富含维生素蔬果。
预防
当灾区确定为疫区后，应大力灭鼠，并注意防鼠。
居住环境保持整洁，定期整顿环境。
消除鼠类栖息、繁殖场所，尤其是厨房、宿舍、仓库。
防鼠侵入，防鼠污染食物。
必要时可统一药物毒杀，降低鼠密度。
不直接用手接触鼠类及其排泄物。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常