慢性肾衰竭
概述
各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局
主要表现为肾功能减退、全身各系统症状等
为各种慢性肾脏病持续进展至后期所致
治疗方法包括对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等
定义
慢性肾衰竭，是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。
慢性肾衰竭是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
慢性肾衰竭常进展为终末期肾病，慢性肾衰竭晚期称为尿毒症。
发病情况
近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。
2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1％。
据2012年的数据，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8％；慢性肾衰竭的年发病率约为0.3‰，患病率约为1‰。
病因
致病原因
慢性肾衰竭，为各种慢性肾脏病持续进展至后期所致。主要的慢性肾脏病有以下几种：
高血压肾小动脉硬化。
原发性与继发性肾小球肾炎。
肾血管疾病。
诱发因素
慢性肾衰竭一般呈渐进性发展，如果存在以下因素可导致病情短时间内急性加重。
累及肾脏的疾病复发或加重，如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等。
有效血容量不足，如低血压、脱水、大出血或休克等。
肾脏局部血供急剧减少。
使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基苷类抗生素、造影剂、含有马兜铃酸的中草药等。
泌尿道梗阻。
发病机制
慢性肾衰竭的发病机制尚不明确，目前认为可能与以下因素有关。
正常肾单位日益减少
肾脏的基本功能单位是肾单位。
不同病因导致正常肾单位的功能丧失，随着病变进展，正常肾单位日益减少，当正常肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，就会出现肾衰竭的症状。
矫枉失衡
当肾单位进行性减少，导致某一物质的滤过减少时，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄。
这种新的反应可对机体其他正常生理功能产生不良影响，导致了新的不平衡，加重病情的发展。
肾小球过度滤过
肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。
症状
早期症状
早期常无明显临床症状。或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。
中期症状
病情进入中期后，上述早期表现更加明显。
晚期症状
指病情发展到晚期（尿毒症）时，出现全身多个系统的功能紊乱，甚至有生命危险。
水代谢紊乱：常见症状有多尿、夜尿增多，或者少尿（24小时的尿量少于400毫升，约1小瓶矿泉水，称为少尿），甚至无尿（如果24小时的尿量少于100毫升，就称为无尿）。
电解质紊乱：可出现肌肉酸痛、味觉减退、口舌干燥、皮肤失去弹性、烦躁不安等症状。
酸碱平衡紊乱：常见食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝等，甚至昏迷。
消化系统表现：通常是慢性肾衰竭晚期最早的表现。主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔中有尿味。
呼吸系统表现：呼吸困难、咳嗽、气短、气促等。
心血管系统表现：头痛、呼吸困难、心悸、不能平卧呼吸、全身水肿。心血管系统疾病是肾衰竭最常见的死因。
神经系统及肌肉表现：神情淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等；下肢麻木、烧灼感或疼痛感，四肢无力，走路不稳。
血液系统表现：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。
骨骼系统表现：骨痛、行走不便。
内分泌功能紊乱：性欲低下、闭经、不育等。
皮肤表现：如色素沉着、排汗困难、瘙痒、溃疡等。
就医
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慢性肾衰竭风险自测
就医科室
肾内科
如出现腰酸、夜尿增多、晨起时上眼皮或面部水肿、下肢水肿等症状，或体检发现尿常规、肾脏相关检查结果异常，建议及时就医。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿宽松的衣服，方便更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有晨起时上眼皮或者整个脸水肿吗？
有夜间尿量增多或起夜次数增加吗？
尿量有变化吗？每日尿量大约多少？
尿的颜色有变化吗？
有腰部酸痛不适、乏力、食欲减退、胸闷等症状吗？
这些症状持续多久了？
病史清单
近期用过什么药吗，如止痛药、退热药、抗生素、造影剂、中药等？
是否有高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、尿常规
影像学检查：肾脏超声
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：阿司匹林、布洛芬
氨基糖苷类抗生素：卡那霉素、链霉素
利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米
诊断
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诊断依据
病史
有慢性肾脏病、高血压、糖尿病等病史。
临床表现
出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、双下肢水肿等症状。
可出现肾衰竭面容，即面色晦暗、结膜苍白，眼睑略水肿。
实验室检查
血液检查
检查结果：
注意事项：注意除血常规外，其他需要抽血检查的项目，检查前一天晚上需清淡饮食，10点以后禁止摄入食物和饮水，次日早晨空腹检查。
尿液检查
常用项目：包括尿常规、肾功能等检查，有助于了解肾脏功能。
注意事项：采集尿液时一定要留清洁中段尿，即在尿液不间断时弃去前面的那段，用尿杯接取中间的那段尿液。
影像学检查
肾脏B超
早期肾脏大小正常，回声增多不均匀；晚期显示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小等。
肾脏B超检查前一般不需要特别准备，但应注意肾脏B超检查前勿大量饮水。
同位素ECT
有助于了解早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。
检查前至少三天应饮食清淡，不要饮酒、暴饮暴食或过度疲劳，以免影响检查结果。
肾图检查
对急性肾损伤和慢性肾衰竭的鉴别诊断有帮助。
检查前一般不需要特别准备。
肾穿刺活检
意义和目的
可以通过穿刺的方法，取肾脏的一部分组织来进行病理检查，明确肾脏损伤的原因。
注意事项
穿刺前及穿刺时
肾穿刺后需要卧床24小时，大小便也不可以下床，需要提前准备好尿壶、便盆。
要选择宽松的衣服，不要穿连体衣服或者裙子。
穿刺前要排空大小便。
女性患者月经期不能进行肾活检术。
手术当天进食半流质，如粥、汤面、肉末、菜泥等，不能吃的过饱，也不能空腹。
术中尽量放松，避免紧张情绪。
穿刺后
卧床24小时，前6个小时绝对平卧，可以活动头部和手脚。6个小时以后可以缓慢翻身。大小便也不可以下床，需要利用尿壶或便盆在床上进行。
术后多饮水，可以促使少量出血尽快随尿排出。
肾穿刺处的敷料术后可以1～2天去除，3天内避免洗澡。
术后要在医生指导下饮食。
1周内多休息、轻微活动。1个月内勿从事体力劳动及剧烈活动，避免性生活。
如果术后出现血尿、面色苍白、心跳加快、体虚无力、四肢湿冷等表现，一定要及时联系医生。
鉴别诊断
急性肾损伤
相似点：水、电解质、酸碱平衡紊乱，全身多系统表现。
肾前性氮质血症
相似点：尿量减少、全身水肿。
不同点：肾前性氮质血症表现为饮水少、出汗多、腹泻等，补液后肾功能快速恢复。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的：去除病因，维持内环境稳定，促进肾功能恢复。
治疗原则：主要采取对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等。
对因治疗
积极治疗原发病
避免和纠正危险因素
严格控制血压
控制血糖
糖尿病肾病是重要原发病，严格控制血糖可减轻糖尿病肾病的症状。
降低蛋白尿
将患者尿蛋白控制在<0.5g/d，可改善预后。
无论是否合并糖尿病，均推荐采用ARB或ACEI药物降低尿蛋白。
调节血脂
调脂治疗，可预防心血管疾病，还可能减慢肾功能损伤的进展。
其他治疗
戒烟。
控制体重。
卧床休息。
对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
水、钠平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入。
有明显水肿、高血压时，可使用袢利尿药（如呋塞米20mg，每天2～3次）。
严重水钠潴留、急性左心衰竭者，应尽早透析治疗。
代谢性酸中毒
一般可通过口服碳酸氢钠纠正。
如果血pH<7.2，可采用碳酸氢钠静滴。
高钾血症
停用一切含钾药物和食物。
使用10％葡萄糖酸钙，可以对抗钾离子心肌毒性作用。
清除钾可用离子交换树脂（口服1～2小时起效，灌肠4～6小时起效），利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄）。
高磷血症
治疗钙代谢失调和肾性骨营养不良
血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。
纠正贫血
当血红蛋白<110g/L或血细胞比容<33%时，应检查贫血原因。
如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括重组人促红细胞生成素（rHuEPO）、罗沙司他、达依泊丁等，直至血红蛋白上升至110～120g/L。
促进肠道清除尿毒症毒素
适用于未接受透析治疗的慢性肾衰竭病人。
控制感染
应尽早使用抗生素。
根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
其他症状治疗
高脂血症：可使用他汀类或贝特类药物。
肾脏替代治疗
透析治疗
血液透析
通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。
优点：短时间内可清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和部分药物中毒的快速解救。
腹膜透析
通过向腹腔内灌注透析液，利用自身腹膜，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。
优点：腹膜透析可在家中完成；不会出现血管通路相关的并发症；并发症少见，更适合心脑血管系统不稳定的患者。
缺点：长期腹透可能出现腹壁变薄和疝气；可出现腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染等并发症。
肾脏移植手术治疗
如果病情发展到终末期肾病，可能需要进⾏肾脏移植治疗。
优点：成功的肾移植可全面恢复肾脏功能。
缺点：术中及术后均有相应的风险，可并发感染、出血、周围脏器损伤、移植物排斥反应，甚至死亡。
治疗注意事项
以上所有药物都要在医生指导下使用。
口服药物治疗时，出现不良反应，如恶心、反酸、腹痛等，一定要及时告知医生。
怀疑存在慢性肾衰竭，请到正规医疗机构就诊，进行正规诊治，不要听信“偏方”“土方”。
预后
治愈情况
慢性肾衰竭不能治愈，病程可长达数年，发展至尿毒症时死亡率较高，心血管疾病是主要死亡原因。
经过合理、规范的治疗，慢性肾衰竭患者发展为终末期肾脏病的时间可延长。
如果发现时已经为终末期肾病，积极进行透析治疗或肾移植，可延长生存期；如果不进行替代治疗，其生存期可能缩短。
危害性
慢性肾衰竭发展至后期，形成尿毒症，需要定期血液透析，给患者带来痛苦的同时，还给家庭带来经济上的压力。
慢性肾衰竭症状严重者，不积极治疗，甚至会导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
需要由专业医生结合病情，定制个性化营养方案。
忌硬食及油炸食品。
饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物如辣椒、白酒等。
限制蛋白质的摄入，尽量选择优质蛋白质，如鲜奶、蛋类、肉类等。如有条件者，可在低蛋白饮食基础上，同时补充α-酮酸制剂。
早期患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.8～1克。
从中期起至没有进行透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.6～0.8克。
进行血液透析及腹膜透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2克。
应摄取足够的热量：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝等。
控制饮水：每日体重的增加以不超过1千克为限，而饮水量为前1天总尿量加上500～700毫升。
控制盐（钠）的摄取：1天食盐摄入不超过5克；可以改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。避免食用高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。
避免食用高钾食物。
高钾蔬菜有菠菜、空心菜、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯等。高钾水果有香蕉、番茄、枣、橘子、芒果等。
低钾水果有凤梨、木瓜、西瓜、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。
避免食用高磷食物：高磷食物有全麦谷类及制品、动物内脏类（肝、肾、脑等）、坚果、巧克力等。
心理支持
主动学习相关疾病知识，比如发病的原因、治疗策略等，有助于了解病情并做好心理准备，增加恢复健康的信心。
保持轻松、稳定的情绪。
皮肤管理
为了预防长久卧床导致压疮发生，要经常变换体位避免皮肤长时间受压。
洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦水肿皮肤，以防损伤。
穿着宽松的衣服。
生活管理
卧床休息，避免过度劳累。
能起床活动者，可适当活动，如室内散步等，但应避免劳累和受凉。
活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。
平时要注意保暖，避免受凉、感冒。
戒烟，减少接触二手烟的机会。
避免使用肾毒性药物。
病情监测
需要密切监测血压、血糖、呼吸以及心律的变化，还要时刻关注患者的意识神态。
按时服药。
药物治疗期间，如果出现不良反应，一定要及时告知医生。
随诊复查
慢性肾衰竭患者需定期复诊，有助于医生评估治疗情况、调整治疗方案。
一般建议每个月到门诊复查肾功能、电解质等项目。具体复诊时间请严格遵医嘱。
复诊时依然要携带个人疾病档案和报告单等。
预防
积极治疗原发疾病
早期诊断，积极有效治疗原发疾病，如慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等疾病，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。
保持良好生活习惯
季节交替时，容易发生呼吸道感染，尽量避免去商场、医院等人员密集的地方，出门可以戴口罩。
适当运动，提高身体素质和抵抗力。
不乱用药物，使用任何药物都要遵医嘱。
日常饮食方面，注意均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。
戒烟。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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