脑出血偏瘫
概述
脑实质内出血后引起的一侧肢体上下肢瘫痪
主要表现为一侧肢体无力、瘫痪；可伴有面瘫、不能言语、意识不清等
原则为早期绝对卧床、脱水降颅压、控制血压、防治并发症，必要时手术治疗
好发于老年人、高血压患者、脑血管畸形患者、动脉粥样硬化症患者等
定义
脑出血偏瘫是指非外伤性脑内血管破裂，血液在脑实质内聚集后引起的一侧肢体上下肢瘫痪。
常表现为患侧上下肢无力、抬举困难、行走不能，可伴有面瘫、伸舌偏斜，严重时患侧肢体可完全无自主活动，同时可伴有神志不清、吞咽困难、不能言语等。
偏瘫的严重程度主要跟脑出血部位、出血量多少及救治时间早晚、临床治疗是否恰当等因素相关。
发病情况
脑出血的发病率为每年12-15/10万人。
在我国，脑出血患者占所有脑卒中人群的18.8-47.6%。
脑出血发病凶险，发病30天的病死率高达35-52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力。
病因
脑出血与多种基础病变有关，最常见的为高血压、淀粉样血管病和血管畸形破裂。
脑出血后血肿扩大和病灶周围水肿可挤压周围脑组织，引起脑损伤。同时脑出血导致血脑屏障破坏，还可引起继发性脑损伤。
致病原因
脑出血最常见病因是高血压合并细小动脉硬化。
诱发因素
脑出血的诱因多与可引起血管变化的因素相关。
初次脑出血多与情绪激动、紧张、劳累、酗酒等关系密切。
再次脑出血与气温骤变、便秘、咳嗽用力、腹压增高等因素相关。
高危因素
主要危险因素包括高龄、高血压和抗血栓治疗(抗血小板和抗凝)。
其他危险因素：肥胖和缺乏运动、大量饮酒、高脂血症、糖尿病、有家族史人群、吸烟人群、兴奋性药物使用等。
发病机制
脑出血后血肿和病灶周围水肿，可产生占位效应和颅内压高，继而导致脑灌注减少和缺血性损伤，产生脑实质的原发性机械损伤，引起肢体运动功能障碍，导致偏瘫。
脑出血后可能引起弥漫性的炎症反应，导致血脑屏障破坏，影响神经功能。
支配肢体运动功能的神经通路从大脑皮层运动区发出，经过丘脑、脊髓、周围神经到达肢体肌肉，支配肌肉活动。脑出血损伤运动神经通路时，来自脑的运动控制信号不能正常传递，就会引起肢体无法正常活动，表现为偏瘫。
症状
脑出血偏瘫主要表现为肢体偏瘫、面舌瘫、肌张力障碍等运动表现。还常伴有认知、语言、吞咽、感觉、二便等功能的障碍。
主要症状
肢体偏瘫
一侧肢体上下肢运动功能障碍，常见症状如患侧上肢抬举费力或不能抬起、手持物不稳、抓握不能、行走费力、走路拖曳、行走不稳等。
严重时可见一侧肢体完全瘫痪，不能自主活动。
面舌瘫
偏瘫患者可伴有面部瘫痪，面部及舌肌肉力弱，口角歪斜，不能完成鼓腮、吹口哨、伸舌等动作。
同时伴有言语不清、听理解障碍、口腔内存食或吞咽困难等。
肌张力障碍
根据疾病严重程度及病程长短，可表现为肌张力增高和降低。
肌张力增高时，表现为被动活动关节时，感到有卡住的现象或被动活动关节时阻力增加、关节活动范围缩小，肢体僵硬、笨拙、活动受限。
肌张力降低时，被动关节活动时，阻力降低、关节活动范围扩大，表现为身体发软、全身乏力的症状，称之为软瘫。
伴随症状
脑出血的部位和出血量不同，除运动功能障碍外，可伴有认知、语言、吞咽、感觉、二便等功能的障碍。
言语障碍：言语理解和表达困难，包括听、说、读、写各方面，如吐字不清、不能说出物体名称、不能复述、说话不流畅、不能读、写等，常见于左侧大脑额、颞叶脑出血。
并发症
肌肉萎缩：长期卧床、肢体瘫痪、活动减少后肌肉废用性萎缩。表现为患侧肢体肌围度下降、“皮包骨”感。
肩部问题：因肩关节半脱位、肩手综合征或外伤性因素导致。表现为肩痛伴活动受限，同时伴有手部肿胀、疼痛等。
体位性低血压：从卧位到坐位或立位时，出现血压明显变化，并出现一系列脑缺血表现，如眩晕、耳鸣、恶心、心悸、眼前发黑等，多见于长期卧床者。
肩关节半脱位：因肩部肌肉无力导致肩关节结构不稳定。表现为患侧肩痛、肩部肌肉明显萎缩，在患侧肩峰与上肢肱骨之间可触及明显凹陷，患侧呈翼状肩，肩部运动障碍等。
肩手综合征：是由于反射性交感神经营养不良等原因所致。表现为患侧手指突然浮肿、疼痛及患侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的可引起手及手指变形，手功能完全丧失等。
深静脉血栓：因肢体瘫痪、长期卧床、静脉血流滞缓、血液高凝状态，肌肉收缩减少等原因所致。表现为肢体肿胀、局部皮温增高，部分患者可觉下肢胀痛等。
废用综合征：由于长期卧床，运动量减少，导致肌肉力量下降、肌肉萎缩、关节活动受限甚至关节出现挛缩、肢体疼痛等症状。
误用综合征：因错误的运动训练导致人为损伤，表现为肌肉痉挛加重、关节、肌肉疼痛等。
就医
就医科室
急诊科
突发的肢体无力，尤其合并血压显著升高时，应尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经内科、神经外科
出现肢体无力、感觉减退等症状，即使无进行性加重、意识不清、恶心呕吐等，也应尽快到神经内科、神经外科就诊，以免延误治疗最佳时机。
康复医学科
病情稳定应尽早在神经内科或转入康复科，开展规范康复治疗，以减少后遗症，避免废用综合征的发生，提高日常生活活动能力。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时注意安全，家人应搀扶、陪伴在身边。
急性期合并恶心、呕吐时，应注意避免平卧，导致误吸。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体无力、僵硬、瘫痪、痉挛？
是否有同侧肢体感觉异常、疼痛、麻木、肿胀？
是否有记忆力下降、认人识物异常？
是否有头晕、头痛、发热、咳嗽？
病史清单
既往是否脑出血、脑梗死、高血压、糖尿病、高脂血症等相关疾病史？
近期是否有外伤史、感染病史？
既往是否有肝肾功能异常、肿瘤、自身免疫系统疾病等病史？
家族中是否有人患有出现过类似症状或患有相关疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头部CT、头部磁共振成像（MRI）、头颈部CTA、头颅血管磁共振（MRA）。
实验室检查：血常规、肝肾功能检查、血脂、凝血功能检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷等。
抗凝药物：利伐沙班、华法林等。
降压药物：苯磺酸氨氯地平片、沙坦类、利尿剂等。
降糖药物：口服降糖药物、胰岛素等。
降低肌张力药物：盐酸替扎尼定、巴氯芬等。
诊断
诊断依据
通常根据病史和临床表现很容易确诊，如症状严重可进一步完善相关检查，以确定病变程度或排除其他病变。
病史
患者有脑出血病史，大部分患者合并高血压病史。
症状
典型表现为一侧上下肢无力、行走不稳、手不能抓握伸展等，可伴有同侧感觉下降、言语不清、进食水呛咳、记忆力下降等症状。
查体
以下检查可以让医生更充分地了解病情，更有针对性地制定康复治疗方案。
肌肉力量检查：通过患者抬手、坐起、站立、行走等动作，判断肌肉情况。
关节检查：通过被动活动肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节，评估痉挛情况及关节活动度。
感觉检查：用针头、棉签碰触患者两侧肢体，评估感觉障碍的程度。
吞咽检查：通过观察患者喝水有无呛咳，或让患者试着空吞咽3次，来评估吞咽功能。
认知检查：通过提问患者时间、地点、计算、记忆等问题，评估智力水平。
语言评估：通过与患者交流及对物品命名等，评估语言情况。
检查、检验
实验室检查
血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能检查，评估患者整体情况。
如存在感染、肝肾功能不全等异常时，可能需要调整用药并对症治疗。
影像学检查
可明确病变性质、范围和程度，对判断预后能提供一定帮助。
头颅CT：最重要、最常用、最快速的辅助检查。可了解脑组织损伤情况，评估是否有新发出血、脑出血吸收情况及是否有脑组织水肿。
头颅MRI：可明确脑组织病变的严重程度，从而评估恢复情况。
头颈CTA、头颅MRA：可明确头颈血管情况，有无动静脉畸形，协助明确脑出血原因。
注意事项：CT及CTA检查有一定辐射，儿童、孕妇不宜采用。进行MRI前需提前去除身上的金属或磁性物品；体内如有心脏起搏器、心脏支架、内固定、金属、假牙或磁性物者，需提前告知放射科医生，由医生判断是否能行MRI检查。
运动功能评定
临床上常采用量表方法评估功能障碍程度，协助制定偏瘫相关康复治疗方案。
常用方法包括Brunnstrom分期、Fugle-Mayer量表、改良Ashworth痉挛评定量表、Berg平衡量表等，在康复过程中会定期评估，调整康复治疗方案。
鉴别诊断
脑梗死偏瘫
不同点：两者病因不同，脑梗死偏瘫由脑梗死引起，疾病早期头颅CT和MRI检查有助于进一步鉴别诊断。
废用综合征
相似点：均可出现肢体运动功能障碍。
不同点：废用综合征是由于长期卧床，运动量减少，导致肌肉力量下降、肌肉萎缩，运动功能下降，可发生于任何人群。
误用综合征
相似点：均可出现肢体运动功能障碍。
不同点：误用综合征指因错误的运动训练导致人为损伤，使原有的症状加重或出现新损害，包括肌肉痉挛加重、关节肿胀、疼痛等，可发生于任何人群。
治疗
治疗目的：挽救神经功能，改善症状，避免或减轻并发症。
治疗原则：疾病早期应卧床、脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，必要时手术治疗，病情平稳后应尽早开始规范康复训练。
一般治疗
脑出血在发病的最初数天内病情往往不稳定，应卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压升高。
注意密切监测肢体无力、头痛、恶心等病情变化，持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）。
定时复查头部CT，明确脑出血吸收情况、有无加重及脑积水情况。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
早期主要为控制血压、降颅压、营养神经治疗，平稳期药物治疗以对症治疗为主。
抗痉挛治疗：巴氯芬、盐酸替扎尼定可降低肌张力，必要时可联合肉毒毒素治疗。
手术治疗
严重脑出血危及患者生命时，内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。
主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
目前对于外科手术适应证、方法和时机主要应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况、患者及家属的意愿等决定。
手术指征。
康复治疗
脑出血偏瘫后，病情稳定情况下宜尽早进行康复治疗，早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
早期运动功能训练
良肢位摆放：早期鼓励患侧卧位，增加感觉刺激，促进运动恢复；避免半卧位，以免增加异常痉挛模式。也可以仰卧位及健侧卧位，无论哪种卧位，都要注意良好肢位的摆放，还要注意定时翻身、起座、移乘，以免出现压疮等。
体位转移：包括被动体位转移，或在治疗师辅助下的翻身、坐起、坐站等训练，以提高日常生活活动能力。
关节活动度训练：卧床期间在治疗师辅助下，肢体及躯干脊柱关节活动度训练，老年患者需进行双侧肢体训练，以有效预防肌肉萎缩，避免关节僵硬、挛缩，以促进全身功能恢复。
恢复期康复训练
肌力及步行训练：尽早开始离床训练，进行坐位平衡训练、起坐训练、站立训练及步行训练。针对偏瘫侧肢体运动功能治疗，可予以肌肉强化训练，配合电刺激、肌电生物反馈等治疗，提高运动功能。
抗痉挛训练：通过早期正确姿势摆放、关节活动度训练、分指板固定、康复治疗师手法等手段，预防、缓解肌肉痉挛。
日常生活能力训练
通过穿衣、进食、如厕、洗澡、上下楼梯等日常生活动作方面的训练，提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
如偏瘫后肢体功能恢复较好，可增加家务和户外活动训练。
常见并发症治疗
肩部问题
可通过电疗、超声波、光疗等局部物理因子治疗、肩周肌力的强化训练及治疗师手法治疗等手段，疼痛明显者可联合口服药物或外用药物等治疗。
下肢静脉血栓
早期可通过下肢主动运动和被动运动、电刺激、气压循环泵等方式预防。
一旦出现可通过抗凝药物治疗或植入下腔静脉滤器治疗。
压疮
主要预防方式为定时翻身、体位转换、减少皮肤摩擦、使用气垫床、保证营养摄入。
其他治疗方法
中枢神经干预：包括重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、运动想象、脑机接口技术，通过神经可塑性原理，促进神经功能恢复。
高压氧治疗：主要用于早期患者，增强脑部供血，促进苏醒，减轻后遗症。
神经干细胞移植：偏瘫治疗最有前景的治疗方法之一，能通过分泌营养因子，增加神经细胞生成，改善运动功能，但还在研究阶段。
中医治疗
包括中药治疗和针刺治疗。
中药治疗：可采用温阳熄风化痰法、养血柔肝舒金法、益气温阳通络法以及祛痰逐瘀法以补气活血、化湿通络为主。
针刺治疗：包括体针法、项腹针法、头针法、电针法、艾灸法以及针药结合法。
预后
治愈情况
脑出血偏瘫总体预后，脑出血所致偏瘫，致残率非常高，是中国居民残疾的主要原因之一。
如未经康复治疗者，预后较差，发病后6月仍有80%左右患者遗留不同程度的残疾。
早期、规范康复治疗，可以大大降低脑出血后致残率，提高日常生活活动能力，改善生活质量。
如果血压控制良好，高血压脑出血的复发相对较低，但动静脉血管畸形所致脑出血年再发率较高，接近2%。
预后因素
以下因素对偏瘫恢复影响较大：
预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症等相关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。
与脑梗死不同，不少脑出血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。
在病情稳定后及早、规范、持续进行康复治疗，有助于改善患者功能，减少后遗症。
危害性
偏瘫、疼痛、关节痉挛、异位骨化等影响患者活动，导致长期卧床，生活质量严重下降。
下肢深静脉血栓、压疮、感染等并发症，可导致患者死亡。
严重且不可逆的残疾状态，可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
日常
日常管理
饮食管理
合理膳食，保证营养均衡，多食新鲜蔬菜和水果，保证肉蛋奶等蛋白质摄入，合并高血压、糖尿病、高脂血症者，需注意低盐、低脂、糖尿病饮食。
脑出血偏瘫后活动减少，应注意食用富含纤维素的食物，预防便秘。
对于饮水呛咳、吞咽困难者，需专业评估后，制定进食方案，如半流食、糊状物等，必要时需留置胃、肠管或胃造瘘等。
运动管理
应坚持进行家庭康复训练，注意训练强度及训练方法，避免肌肉拉伤等误用综合征。
有氧适度运动训练，循序渐进，注意运动量，预防脑出血再发。
日常生活
卧床患者注意皮肤管理，定时翻身，避免压疮、烫伤等。
日常生活护理，注意跌倒、摔伤等，必要时可辅助助行器、手杖、辅助具等。
对于有饮水呛咳、吞咽困难的患者，要注意食物的性状、进食的方式、进食的环境、进食的姿势、每一口进食量等，以免误呛、误咽甚至窒息等。
心理支持
尽量减少焦虑、抑郁情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态。
家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
监测肢体运动、肌张力、感觉恢复情况，以了解病情变化。
遵医嘱定期复查，一般1-3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。
发现肢体无力、肌张力变化等症状加重时，要及时就医。
预防
主要针对原发病进行预防。
积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等基础疾病。
戒烟、限酒，规律作息，保证睡眠。
注意预防皮肤感染及外伤等。
做好卒中的二级预防。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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