脑梗死急性期
概述
因脑血流障碍导致局部脑组织缺血性坏死，引起的急性神经功能障碍
患者主要表现为偏瘫、言语障碍、吞咽困难、视力障碍等
病因主要包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞三大类
以药物治疗为主，还包括一般治疗、手术治疗和康复治疗
定义
脑梗死，又称缺血性脑卒中，是因脑部血液循环障碍引起缺血缺氧，导致局限性脑组织发生缺血、坏死或软化，进而引起一系列急性神经功能障碍的疾病。
脑梗死急性期指的是脑梗死的早期阶段，通常为发病后的14天内。
分型
按牛津郡社区卒中计划（OCSP）分型将脑梗死分为四型：全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。
目前国际上最广泛应用的TOAST分型，将脑梗死按不同病因分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
中国缺血性卒中亚型（CISS分型），将脑梗死分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、穿支动脉病变型、其他病因型和病因不明型。
发病情况
2019年我国新发脑卒中394万例，其中缺血性卒中287万例。
我国脑卒中疾病分布具有地域特点，呈现“北高南低”、“东高西低”的发病趋势，即中国北方及东部地区发病率高于南方及西部地区。
以中老年人患病居多，男性多于女性，比例约为（1.1-1.5）:1。
病因
致病原因
大动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因。高血压、糖尿病等危险因素在动脉粥样硬化形成的过程中起到重要作用。动脉粥样硬化斑块最常发生在动脉分支附近，随着斑块的不断增大，动脉管腔逐渐变窄，血流性质发生改变，最终导致脑梗死。发病机制主要包括以下几类：
血栓形成：是由于动脉粥样硬化斑块附近的血流速度缓慢瘀滞造成的。
动脉到动脉栓塞：是由于斑块崩解成碎片脱落堵塞到远端血管形成。
穿支动脉闭塞：是由于斑块或血栓恰好覆盖了穿支动脉的开口，引起穿支动脉闭塞，造成相应供血区域的缺血缺氧。
低灌注：在动脉粥样硬化导致管腔狭窄的基础上出现血压减低或波动，导致病变血管附近的血流进一步减少，造成相应供血区域的缺血缺氧。
心源性栓塞
是由于某些心脏疾病产生的心源性栓子脱落后堵塞脑动脉所致，以心房颤动最常见。
小动脉闭塞
是由高血压、糖尿病等疾病引起的脑部小动脉血管壁病变，导致小动脉闭塞引起脑梗死。
通常梗死灶直径＜15mm，又称为腔隙性脑梗死。
其他少见原因
高危因素
脑梗死的高危因素主要分为可干预性和不可干预性两类：
不可干预性危险因素：包括年龄、性别、种族和遗传因素等。
症状
主要症状
偏瘫
一侧上肢无力
突然出现一侧上肢抬举或者抓握费力，严重时无法活动。
一侧下肢无力
突然出现一侧下肢抬举、站立费力、走路拖步，严重时无法独站、独走，易摔倒。
一侧面瘫
突然出现一侧口角歪斜、流口水、两边面部明显不对称。
偏身麻木
一侧肢体麻木
一侧面部麻木
突然出现一侧脸部发麻。
言语障碍
言语不利
突然出现言语不流利、吐字不清楚，但可以正常交流。
失语
运动性失语：能听明白别人的话，但自己有话说不出或语言断续、不能连贯成句。
感觉性失语：自己能表达想法，但无法听懂他人说话，因此答非所问。
命名性失语：看到一个人或物体说不上名字，但可以正确描述。
视物障碍
视物不清
可以是一只眼睛突然的视力下降，严重时表现为眼前发黑，又称“黑矇”，症状持续时可能出现永久性视力丧失。
当梗死部位位于视觉皮层时，还可以同时出现两只眼睛视物不清、甚至是双眼盲。
视野缺损
是指当眼球注视前方时所看到的空间区域存在某一部分的缺失。
当梗死部位影响到视神经走行区域时可能会出现视野缺损。
视物重影
是指两只眼睛同时看一个物体时看到分离的两个相。
脑干梗死时可能出现视物重影。
眩晕、呕吐
当梗死部位位于小脑或脑干时，患者可以出现眩晕、呕吐表现。
共济失调
指无法保持平衡，比如行走时摇晃、往一侧跑偏，也可以表现为用手机时点不准、夹不到菜等。
吞咽困难、饮水呛咳
脑干部位梗死的患者可以出现吞咽困难及饮水呛咳表现。
意识障碍
当患者脑梗死面积很大，或者梗死灶位于丘脑、脑干等部位时可表现为意识障碍。
出现意识障碍提示病情往往较重。有些患者可以被叫醒，称为“嗜睡状态”。而有些患者呼叫、拍打没有反应，称为“昏迷状态”。
就医
就医科室
神经内科急诊
突发偏侧肢体麻木无力、口角歪斜、言语不清等脑缺血主要症状时，应立刻拨打120急救电话，尽快到附近的具备脑卒中救治能力的神经科急诊就诊。
神经内科门诊
出现上述脑缺血症状时首选神经内科急诊就诊。但有时患者的症状并不是非常典型，例如仅表现为头晕，或者表现为“头重脚轻感”，此时可以先就诊于神经内科门诊评估。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽可能准确地记录发病时间、临床症状和病情变化。
准备好患者平时吃药的清单。
提供患者平素基础疾病管理的情况，例如平时血压、血糖控制水平。
在救护车上如果进行了检查和救治，也要一并告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现的不舒服？
肢体活动有问题吗？两只手可以抬举和抓握吗？腿可以抬举和走路吗？
最重的时候肢体活动差到什么程度？
是否有肢体发麻、脸发麻？
是否走路不稳、跑偏的情况？
是否有说话吐字不清楚、看东西不清楚、看东西双影或吃饭喝水呛咳？
是否有头晕、头痛、恶心、呕吐？
是否有语言交流障碍、记忆力下降？
是活动中、起夜时还是晨起后出现的症状？
症状是持续存在，还是一过性的？
发病到现在症状有没有加重？
病史清单
以前有没有得过高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等疾病？
以上这些疾病平常控制的怎么样？
以前有没有得过脑梗死或者脑出血？如果有，是什么时候得病的？
是否长期吸烟、喝酒，有无戒烟戒酒？
是否有脑卒中家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
近2周血化验结果。
若本次发病后于外院先行就诊，请携带外院化验检查资料，例如头颅CT、头颅磁共振成像、血化验检查等。
若由120送至我院，请将120上完成的心电图交给医生评估。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
急救药物：即本次脑梗死发病之后，服用的所有药物均需如实告知医生。
其他药物：若有其他药物，请一并携带用药清单。
诊断
诊断依据
脑梗死急性期的诊断主要依据临床表现、查体及影像学检查。
病史
通常急性起病，出现神经系统缺损症状，且持续不缓解。
症状
突然出现神经系统缺损性症状，例如偏侧肢体麻木无力、行走偏斜、口角歪斜、语言障碍、视物重影、眩晕呕吐、意识障碍等。
查体
神经系统查体的目的是评估患者神经功能受损的程度。
例如患者出现肢体无力时可以通过查体给肢体无力程度进行分级。
通过检查患者的腱反射、病理征等评估锥体束损害情况，发现一些客观存在、但临床上没有表现出来的损伤。
检查检验
指尖血糖
检查目的：了解患者即刻血糖水平，鉴别低血糖症引起的“卒中模拟”症状。
检查结果：患者来诊时立即进行指尖血糖监测，无糖尿病病史者指尖血糖＜2.8mmol/L或糖尿病者指尖血糖＜3.9mmol/L即考虑出现低血糖发作，应立即给予糖块或者高糖溶液对症。
注意事项：诊断为低血糖发作时应密切关注患者的神志和生命体征及用药效果。
血化验
了解患者的一般情况、是否存在用药禁忌。例如若患者出现严重贫血、血小板减低时，可能存在抗栓禁忌，应积极纠正贫血或血小板减低后再给予抗栓治疗；又如合并严重肝肾功能不全者应谨慎选择降脂药物。
头颅CT
检查目的：区分脑梗死和脑出血，是脑卒中急性期首选的影像学检查。
检查结果：在脑梗死发病的超早期，头颅CT上可以没有病灶显影。而脑出血患者头颅CT上可见高密度病灶。因此通过头颅CT检查可以快速区分二者。
注意事项：脑梗死急性期可能出现病情的突然恶化，进行头颅CT的过程中应密切监测和关注患者的病情和生命体征。
多模态CT
检查目的：明确脑缺血区域是否尚能挽救，为临床决策提供依据。
检查结果：该项检查可以提供脑血流参数信息，从而判断缺血灶是否已经发生坏死、是否有挽救的可能性，给后续血管内治疗提供依据。
注意事项：该项检查需要注射造影剂，造影剂经肾排泄，可能会出现造影剂肾病。尤其是对于肾功能不全者，检查后可能出现肾功能进一步恶化，临床医生应在检查前向患者及家属充分告知，权衡利弊。
头颅磁共振检查
检查目的：明确脑梗死部位、梗死面积。
检查结果：在脑梗死发病2小时后可在头颅磁共振平扫的DWI序列上看到高信号病灶，即为新发梗死灶。
注意事项：头颅磁共振在脑卒中发病的超早期灵敏度及检查速度均不及头颅CT，因此不作为检查的首选。
头颅血管检查
检查目的：明确头颅血管病变情况。
检查内容：头颅血管检查包括头颅MRA、头颈CTA、颈部血管超声、经颅多普勒超声、全脑血管造影等。
检查结果：不同的检查项目侧重点不同，例如头颅MRA、头颈CTA、全脑血管造影等主要反映管腔狭窄程度及侧支循环代偿能力，颈部血管超声及经颅多普勒超声可反映脑血流情况。
注意事项：头颅血管检查项目较多，不必全做，一般临床医生会根据梗死部位及大小相应选择必要的血管检查。
心脏检查
检查目的：了解心脏结构功能及有无心律失常事件。
检查结果：心电图及动态心电图检查用以评估患者有无心律失常情况，超声心动图检查可反映心脏结构及功能情况，对临床治疗有重要帮助。
注意事项：对于既往有房颤等心脏基础病的患者或临床高度怀疑心源性栓塞的患者应尤其注意完善心脏检查。
诊断标准
中老年患者，具备动脉粥样硬化、高血压等脑血管病危险因素。
安静状态下或活动中起病，通常起病较急。
突然出现神经系统缺损性症状，症状持续不缓解。
头颅CT在早期多正常，发病24小时后可见低密度梗死灶，头颅磁共振DWI序列上可见高信号梗死病灶。
鉴别诊断
脑出血
相同点：均为急性起病，可以表现为类似的局灶性神经系统缺损症状，例如偏瘫、偏侧肢体麻木、言语不清、甚至意识障碍。
不同点：脑出血患者通常在活动中或情绪激动时起病，而很少发生于安静状态下。头颅CT可明确区分二者。
蛛网膜下腔出血
相同点：均起病急骤。
不同点：蛛网膜下腔出血患者以剧烈头痛、喷射性呕吐为主要表现，而较少有局灶性的神经系统缺损症状。头颅CT可明确区分二者。
颅内占位性病变
相同点：可以表现为类似的局灶性神经系统缺损症状。
不同点：颅内占位性病变通常为慢性进展性病程，病灶不按血管供血区分布，可通过头颅CT或MRI加以区分。
硬膜下或硬膜外血肿
相同点：起病急骤，可以表现为类似的局灶性神经系统缺损症状。
不同点：通常有头部外伤史，且病情进行性加重。头颅CT可区分二者。
治疗
治疗目的：尽可能地挽救即将坏死的缺血性脑组织以减轻脑功能损害，改善神经系统缺损症状。
治疗原则：应根据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗原则。
一般治疗
生活饮食
以静养为主，保证睡眠，保持心情舒畅。
低盐低脂饮食，保证营养摄入。
生命体征维持
持续心电监护监测体温、血压、心率、呼吸、氧合等生命体征。
保持呼吸道通畅：合并低氧血症者应给予吸氧，维持氧饱和度≥95%。必要时给予气管插管等气道支持及辅助通气。
体温管理：出现发热时应给予物理降温，同时积极寻找发热病因。
控制血压、心率：当血压及心率波动时，根据病情给予对症处理。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
静脉溶栓药物
常用药物：阿替普酶。
用药目的：是目前国内外公认的急性脑梗死发病4.5小时内最有效的治疗手段。
抗血小板聚集药物
常用药物：阿司匹林、氯吡格雷。
用药目的：防止血小板聚集引起病情加重或新的血栓形成。
不良反应：
抗血小板药物均有一定出血风险，因此在用药后需要关注有无便血、大便颜色变黑、皮下出血点等情况。
阿司匹林的胃肠道反应较大，有些患者不能耐受，可用氯吡格雷替代。
抗凝药物
不良反应：抗凝药物均有一定出血风险，用药后需要关注有无便血、大便颜色变黑、皮下出血点等情况，同时监测凝血指标评估用药效果。
降脂及稳定斑块药物
常用药物：他汀类药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀等。
用药目的：将低密度脂蛋白降至目标范围（＜1.8mmol/L）
不良反应：可能引起肌痛、肝肾功能损伤，不能耐受者应在医生的指导下换药。
神经保护治疗
用药目的：保护脑细胞，提高缺血缺氧耐受性。
不良反应：严重肾功能不全者应慎用或禁用。
脱水治疗
常用药物：甘露醇、甘油果糖。
不良反应：可能造成电解质紊乱、肾功能不全。
危险因素控制
注意事项：应定期监测血压及血糖水平，同时关注药物不良反应，若有换药需求应在医生建议下进行。
其他药物
改善脑微循环药物：如丁基苯酞、人尿激肽原酶，是近些年国内研发的新药。
手术治疗
急性期血管内治疗
对于合并急性大动脉闭塞的脑梗死患者，急性期血管内治疗可以带来显著临床获益。
血管内治疗的术式主要包括机械取栓、动脉溶栓、支架植入术等。
脑水肿的外科治疗
对于大面积脑梗死合并脑水肿者出现脑疝时，应立即请神经外科评估去骨瓣减压手术治疗指征。
并发症管理
脑水肿
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，也是造成死亡的主要原因之一。
通常给予甘露醇、甘油果糖等脱水药物以降低颅内压。
癫痫
出现癫痫发作时应给予抗癫痫治疗，长期用药方案应在临床医生的指导下进行。
一般不给予预防性用药。
肺部感染
应定时给患者改变体位，翻身、拍背，促进痰液排出，可以给予雾化化痰治疗，必要时尽早给予抗生素治疗。
上消化道出血
在脑梗死事件的打击下，尤其是老年患者可能会出现应激性消化道溃疡出血。
在疾病的早期应及早给予胃黏膜保护剂。出血量较大时应酌情减量抗栓药物，必要时需在消化科治疗下给予止血治疗，必要时需内镜下止血。
脱水及营养不良
急性脑梗死患者可能进食不足，当出现脱水或营养不良时应积极予以纠正。
对于饮水呛咳影响进食者，应尽早留置胃管给予肠内营养支持。
深静脉血栓形成
脑梗死急性期卧床患者，尤其是瘫痪较重的或是高龄患者，易出现深静脉血栓形成，进而引起肺栓塞。
对于肢体活动未受影响的脑卒中患者，应尽早下地活动。对于肢体瘫痪者，应抬高患肢，家属可帮助患者活动肢体以防止静脉血栓形成。
康复治疗
脑梗死急性期患者在发病早期以药物治疗稳定病情为主。在病情稳定前提下，应尽早启动康复治疗，康复治疗师会根据患者神经功能损伤程度制定适合的康复治疗方案。
摆放和改变体位：疾病早期应尽快学习各种卧床体位的摆放和改变体位的方式。每60-120分钟变化一次体位，以防止患侧肢体肌肉萎缩、痉挛。
关节被动活动：依次进行双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节和足踝关节的被动活动，目的是预防关节活动受限或挛缩，同时可促进四肢血液循环。
上肢辅助训练：双手手指交叉紧握，患手拇指在上，由健侧手带动患侧手伸展。
瘫痪程度相对较轻的患者，可在床上训练翻身、洗漱、进餐、使用坐便器等动作，或进一步进行坐位平衡训练、站起训练、站立平衡训练及步行训练。
预后
治愈情况
脑梗死无法自愈。治愈情况依据患者一般情况、临床症状及并发症情况，轻者可完全恢复，严重者可能危及生命。
脑梗死具有高复发率的特点，年复发率约为9.6%-17.7%。
危害性
脑梗死具有高致残率和高死亡率，可以引起肢体瘫痪、失语、吞咽障碍等永久性残疾，严重时可导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
低盐低脂饮食，均衡膳食，合并糖尿病者应遵循糖尿病饮食。
留置胃管的患者，护理人员可将日常饮食制成糊状喂养。
生活习惯管理
适当锻炼，控制体重。
保持心情舒畅，避免情绪激动。
戒烟戒酒。
定期监测血压、血糖。
用药管理
脑梗死患者应终生遵嘱服药。
若出现药物不良反应时，应咨询专业医生，并在医生的建议下调整用药，切莫自行停药。
病情监测
脑梗死患者应长期规律于神经内科门诊随诊，评估二级预防治疗的有效性。
若再次出现突发的神经系统缺损症状，应立即拨打120，就近到具有卒中救治能力的医院就诊。
预防
一级预防
应适当运动、戒烟戒酒，积极治疗高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等疾病，以控制脑血管病危险因素。
二级预防
主要针对已经出现脑卒中事件的患者，防止脑卒中复发。
应适当运动、戒烟戒酒，严格遵从医生指导使用二级预防药物，包括阿司匹林
、阿托伐他汀、华法林等，积极控制脑血管病危险因素。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常