妊娠期肝内胆汁淤积症
概述
妊娠中晚期特发性疾病，以瘙痒为主要症状，手掌和足底常见
可导致胎死宫内、羊水粪染、早产以及新生儿呼吸窘迫综合征
熊去氧胆酸为其一线药物治疗
通常分娩后症状迅速消退
定义
妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征。
发病情况
发病率0.8%～12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。
病因
致病原因
尚未阐明，可能是激素、遗传和环境共同作用的结果。
妊娠雌孕激素影响
雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
孕期生成大量孕激素硫化代谢产物导致胆汁排泄的肝转运系统出现饱和，也可降低磺基转移酶活性。
遗传因素
家族聚集、一级亲属发病风险增加、某些族群发病风险增加以及高复发率（60%~70%）等。
有报道称ABCB4基因主要参与进行性家族性肝内胆汁淤积症亚型-3的发病。
环境因素
发病存在季节差异和地域差异：冬季发生率高于夏季，国内上海和四川省发病率较高。
其他
药物：影响胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起胆汁淤积。
高危因素
肝内胆汁淤积既往史和家族史；
前次妊娠期肝内胆汁淤积既往史和家族史，再次妊娠复发率为在40%～70%；
多胎妊娠；
人工授精；
高龄。
症状
主要症状
瘙痒
主要首发症状，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；
瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者影响睡眠。
70%以上发生在孕晚期，平均发病孕周为30周，少数发生在孕中期。
黄疸
少数患者瘙痒后2～4周内可出现黄疸，但症状轻。
其他症状
少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。
体征
就医
就医科室
孕期出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，建议及时产科就诊。
有慢性肝胆疾病者需同时肝胆外科或传染病科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医后，医生会进行结构化的病史询问和检查，以排除其他原因引起的瘙痒和肝功能不全。
症状描述
(尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等)
瘙痒出现时间？部位？严重程度？
有无明显诱因？
有无皮疹、发热？
有无上腹痛、恶心呕吐等消化道症状。
病史
是否有肝脏基础疾病、相关家族史、既往妊娠史？
近期是否特殊用药史？
此次妊娠产检情况，有无其他异常？
是否就诊，相关检查与治疗情况？
诊断
诊断依据
临床表现
出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒。
体格检查
皮肤可见红色搔抓痕迹；少数伴有轻度黄疸。
实验室检查
肝功能测定（肝酶、胆红素）。
影像学检查
腹部超声检查，通常肝脏无异常：胆管未扩张、肝实质正常。
病理检查
肝组织活检为不伴炎症的胆汁淤积，汇管区不受累；但由于肝活检并非诊断必需，极少进行组织病理学检查。
产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿、间隙狭窄。
诊断标准
根据血清总胆汁酸水平，将妊娠期肝内胆汁淤积症分为轻度和重度。
轻度
血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；
临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。
重度
血清总胆汁酸≥40μmol/L；
临床症状：瘙痒严重；
早发型妊娠期肝内胆汁淤积症：国际上尚无基于发病时间的妊娠期肝内胆汁淤积症分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也归入重度。
鉴别诊断
需要与其他能引起瘙痒、肝功能异常的疾病进行鉴别。
其他妊娠期皮肤疾病
包括妊娠湿疹、妊娠痒疹、妊娠多形疹（PEP）等，具有瘙痒、继发皮肤抓痕等表现。
主要结合皮疹的形态、发生部位及对称性、是否伴瘙痒及渗出、病程及迁延性等相鉴别。
妊娠期急性脂肪肝
该病病因不明，起病急骤，病情变化迅速，母婴儿死亡率高。易发生于妊娠晚期，初产妇、妊娠高血压疾病、多胎是其高危因素。
肝外胆汁淤积症
妊娠期胆汁淤积症可出现不同程度腹痛，伴瘙痒或黄疸。除依靠病史和症状外，肝胆系统B超有助于提高诊断正确率。
妊娠期肝内胆汁淤积症判断标准
妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断标准包括典型的临床表现，血清胆汁酸、肝功能等辅助检查异常等。
1.临床表现：患者常于妊娠晚期出现皮肤的瘙痒不适，部分患者可伴有黄疸等，待分娩后其瘙痒症状迅速消失。
2.辅助检查：包括血清胆汁酸测定、肝功能测定、病毒学检查、肝脏超声等。
（1）血清胆汁酸测定：为诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的主要实验证据。一般空腹血清总胆汁酸≥10μmol/L伴有皮肤瘙痒可进行确诊。
（2）肝功能测定：大多数患者门冬氨酰转移酶、丙氨酸转移酶可升高，常为正常水平的2~10倍。
（3）病毒学检查：诊断肝内胆汁淤积症需排除病毒性肝炎等病毒感染性疾病。
（4）肝脏超声：可帮助了解肝脏情况，排除肝脏和胆囊的基础病变等。
如有不适，建议及时就医，进行诊治。
治疗
治疗目的：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。
治疗原则：根据患者孕周、病情严重程度及治疗效果等综合判断，个体化评估和选择相应治疗方式。
一般处理
适当休息，以左侧卧位为主，间断吸氧。
重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。
加强胎儿宫内监测
鉴于妊娠期肝内胆汁淤积症主要危及胎儿，病情评估主要目的在于预测胎儿风险。
计数胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。
胎心监护：推荐自孕32周起，每周1次（重度者每周2次）。
产科超声监测：胎儿脐血流、大脑中动脉血流、生物物理评分、胎儿大小等。
肝功能和胆汁酸监测
定期复检肝功能（包括总胆汁酸、胆红素）。
不论病情程度，每1-2周复查1次直至分娩。严重者可适度缩短检测间隔。
门诊/住院治疗
门诊治疗
适用对象
妊娠<39周、轻度患者，且无规律宫缩、无胎心异常。
方法
口服降胆酸药物，7~10天为1个疗程。
动态评估
根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估。
如治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。
随访
根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔；
重点监测血总胆汁酸水平和肝功能；
加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。
住院治疗标准
妊娠≥39周的轻度患者；
妊娠>36周的重度患者；
伴有先兆早产者；
伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
基本原则
遵循安全、有效、经济和简便原则。
无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指标系列、治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。
降胆酸的基本药物
熊去氧胆酸作为治疗一线药物。
S-腺苷蛋氨酸为二线用药或联合治疗用药。
建议对于重度、进展性、难治性患者可考虑两者联合治疗。
其他辅助药物治疗
促胎肺成熟：地塞米松可用于有早产风险的患者。
产科处理
妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇会发生突发的不可预测的胎死宫内，因此选择最佳的分娩方式和时机，获得良好的围产结局是孕期管理的最终目的。
产前监护
加强产检，加强产前母胎监测。
终止妊娠时机
关于终止妊娠的时机需考虑孕周、病情严重程度及治疗效果等综合判断，遵循个体化评估的原则。
轻度：孕38~39周左右；
重度：孕34~37周，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。
终止妊娠方式
阴道分娩
对于轻症妊娠期肝内胆汁淤积症；无其他产科剖宫产指征者；孕周＜40周孕妇可行阴道试产。
剖宫产
指征：重度妊娠期肝内胆汁淤积症；既往有妊娠期肝内胆汁淤积症病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；存在其他阴道分娩禁忌者。
预后
治愈情况
瘙痒通常在分娩后几日消失，同时伴有血清胆汁酸浓度和其他肝功能指标恢复正常。
若分娩后仍有症状，应复查肝功能和胆汁酸水平。如未恢复正常，肝胆专科就诊。
危害性
整体而言，对母亲的风险较小，但对胎儿有显著风险。
胎儿危害
胎死宫内、羊水粪染、早产、新生儿呼吸窘迫综合征。
母体危害
尽管瘙痒令人困扰，但妊娠期肝内胆汁淤积症不会导致其他严重的母体后遗症。
少数可出现凝血功能异常、糖脂代谢异常。
发生先兆子痫或妊娠期糖尿病的几率可能更高。
日常
日常管理
饮食管理
低脂、易于消化饮食；
均衡饮食。
自测胎动
孕妇居家自测胎动，定期产检。
病情监测及随诊复查
加强胎儿宫内监测，并定期（每1~2周）复查肝功能、胆汁酸等相关指标。
预防
尚无有效的方式可预防妊娠期肝内胆汁淤积症的发生。
但根据已知病因及高危因素可指导生活管理，如肝炎的管控、胆管疾病的孕前治疗等，降低发病风险。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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