肾移植
概述
治疗终末期肾脏功能衰竭的常用手术
技术相对成熟，但手术难度大、过程复杂、风险大
3个月后可从事轻体力劳动，6个月后可恢复正常生活
可能发生排斥反应，须终身服用免疫抑制药物
定义
肾移植也就是俗称的"换肾"，当慢性肾功能不全发展至终末期，肾脏功能丧失，肾移植是最理想的替代治疗方式。
将来自供者功能良好的肾脏，通过外科手术的方式移植到接受者体内，从而满足人体代谢产物正常排泄的需求。
肾移植因其供肾来源的不同，分为自体肾移植、同种异体肾移植和异种肾移植。习惯把同种异体肾移植简称为肾移植，其他两种肾移植则冠以“自体”或“异种”肾移植来区别。
疗效和安全性
治疗疾病
治疗效果
通过手术可以显著改善尿毒症患者生活质量，使慢性肾功能衰竭晚期尿毒症患者恢复健康。
术后身体恢复良好，多次复查肾功正常，手术后3个月通常可以从事轻体力劳动，已婚男性可适度同房进行性生活，适龄女性可恢复生育能力。
但怀孕和生育会加重肾脏的负担，有可能导致肾功能不全，因此不提倡女性肾移植受者生育。
安全性
肾移植术历经半个多世纪的发展目前已相当成熟，手术成功率已经达到99%以上，风险相对较低。
主要风险是术后长期服用免疫抑制剂会升高感染和肿瘤风险，但总体上来说风险不高。
治疗难度和费用
治疗难度
这项手术在我国被列为四级手术。
这项手术已在我国长期开展，技术已经非常成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
根据受者本身的情况特别是有无预致敏背景，以及供肾来源和方式的不同，围手术期治疗费用通常在15万～40万左右，包括供肾相关费用、配型及其它术前评估、预致敏患者术前处理费用、手术费、麻醉费、材料费、药物治疗费等。
各地医保报销政策不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下需具备器官移植资质的三级甲等医院可以做这项手术。
应用范围
适宜情况
各种原因导致的终末期肾脏病
患者年龄要求
5～70岁之间均可，近年来随着技术不断成熟年龄范围有所扩大，因此没有绝对明确的年龄界限。
但高龄患者要慎重考虑其心血管情况及预期寿命。儿童做肾移植效果较维持性透析为佳，精神负担较小，但儿童对长期用药的依从性较差，且术后用药对儿童生长发育有一定影响。
不宜情况
存在尚未控制的感染性或传染性疾病，如结核、肝炎、艾滋病等：术后免疫抑制可能使感染症状加重或病毒复制爆发。
已发生转移或发病两年以内尚未治愈的恶性肿瘤：术后免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。
其他重要脏器终末期疾病，如严重的心、肺、肝衰竭，严重的血管病变等。
患有精神性疾病、依从性差，不能耐受肾移植手术者。
治疗前
大部分供肾留给患者肾移植术前准备的时间都比较短，长者1～2天，短则数小时，因此一旦有合适的供体进行肾移植时，就应在最短的时间内进行各项术前准备，即供肾的冷热缺血时间越短，患者术后恢复得越好。住院时间一般为2～4周。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、大便常规，并抽血查生化指标，如肝肾功能、电解质、凝血指标、心衰指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能性，取得肾移植的成功和使移植肾的长期存活，还会进行供体受体的组织相容性匹配检查，包括血型（ABO）、人类白细胞抗原（HLA）、淋巴细胞毒交叉配合试验、群体反应性抗体（PRA）等。
影像学检查
通常要进行肺部CT、心脏超声、腹部超声或CT，髂血管超声等检查，情况复杂时还可能需要做磁共振成像（MRI）等，目的是充分了解患者基础情况，有助于评估患者手术风险。
其他检查
治疗前准备
充分透析
由于每个人慢性肾功能衰竭的程度不同，因此透析的时间也不一样，但需要注意的是常规透析的患者一定要坚持规律透析，特别是要在术前进行一次充分的透析，来纠正体内电解质紊乱，维持内环境稳定，以达到提高患者术中耐受性的目的。
调整药物种类和用法剂量
患者需要先将自己平时吃的所有药物告知医生，由医生来决定该吃哪种药，怎样调整用法剂量，千万不可自行停药或擅自改变用法剂量。尤其是正在使用的药物，如果影响到凝血功能，往往需要调整或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
肾功能衰竭的患者常常合并伴有高血压、心功能异常、继发性甲状旁腺功能亢进等，术前要积极控制血压，如果血压过高，很容易导致术后出血，过低则会引发心、肾等器官血液灌注不足。
对于冠状动脉狭窄的患者，手术应在肾移植术前3个月完成。
患有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病时，务必要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加术中和术后的并发症风险。
纠正贫血
肾性贫血是终末期肾病患者的常见并发症，建议在术前应用重组人促红细胞生成素（EPO）治疗并补充铁剂，可有效避免因多次输血而导致潜在病毒感染的风险。
术前肠道准备
手术是在全身麻醉（简称全麻）下进行，所以通常在术前8~12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。手术前建议戒烟、禁酒。
安排生活工作
手术住院大约需要2~4周，一般手术后3个月可从事轻体力劳动，手术后6个月时可根据自身情况安排中等强度的体力劳动或锻炼。请据此安排好时间，并向医生了解各时间节点需要哪种强度的锻炼，以便于术后尽早康复和工作生活。
术前锻炼
一般来说手术24小时后可以翻身，3天后可以半卧，6～7天后可以下床活动，10天后可进行室外活动。因此，为了适应手术后的变化可以进行床上大小便等训练，并向医护人员了解术后正确的咳嗽排痰方法。个体特殊情况一定听从医护人员的指导。
清洁备皮
一般是由患者自行清洗手术部位，然后由护士术前备皮，也就是剔除手术区域周围的毛发，目的是清洁手术区域。
留置导管
目的是方便观察记录患者术中、术后的尿量，掌握患者身体液体的出入量情况。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适感。一般来说，术后7～10天左右就可拔除导尿管。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服，注意提前取下配饰、假牙等物品，尤其是假牙。因为全麻时需要从口腔插入一根气管导管，需要用喉镜把声门挑起来，操作时很可能会碰到假牙，当假牙松动后可能会掉到食管或气管里，引起严重的并发症。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
该治疗通常需要气管插管全身麻醉（简称全麻）。
治疗部位和切口位置
手术部位通常是在右侧下腹部切一个直切口或弧形切口，将供肾安置在右髂窝（右侧腹股沟上方对应部位），但如果右髂窝或右下肢有特殊情况，如长期留置深静脉置管、右下肢静脉炎时，医生会将供肾放在左髂窝（左侧腹股沟上方对应部位）。
术后可能会留有瘢痕，有美容需要的可以向医生要求使用美容缝合或生物胶水。
治疗过程
手术中，患者通常只要安静平躺即可，尤其是全麻患者。
肾移植术大致可分成三个步骤，即肾窝和受体血管的准备，动静脉重建，以及恢复尿路的连续性。
清理供肾多余的脂肪组织，然后修剪血管和输尿管，留有一定的长度和口径以利于吻合。如遇供肾有多支血管，则进行多支血管融合，以方便手术吻合。
麻醉后打开切口，显露髂外静脉和髂内动脉/髂外动脉以供吻合用。在将供肾的静脉和动脉分别吻合到受者的血管之后，开放血管恢复肾脏血流并观察有无渗血。当恢复血运以后，可见供肾充血红润，并开始产生尿液。
若供肾的血运良好，则将供肾的输尿管再植于受者的膀胱顶部， 并在其内留置输尿管支架管，若吻合后不存在漏尿等情况，术后1个月内择期拔除。在移植肾周间隙及膀胱输尿管吻合处还需放置1～2根引流管以便渗血、渗液等能顺利流出。
治疗感受
如果是全麻，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。当麻醉苏醒后，会慢慢感受到疼痛，有可能还会越来越痛。如果患者无法耐受这个痛感，请告知医生处理。
治疗时间
手术大约需要4小时左右，手术时间可能会受到麻醉效果，供受双方血管解剖特点、手术方式等因素影响。
治疗后
护理
护理注意事项
由于肾移植手术创伤及术后会应用大剂量免疫抑制药，此时患者抵抗力将严重下降，易导致感染等并发症，因此医生会根据患者情况在肾移植术后进入ICU监护，待病情平稳后再转入特护病房，但仍会严格执行消毒、隔离制度，限制家属探视等规定。
拆线前注意保持手术部位清洁，避免伤口沾水。
患者卧床期间，有时在床上大小便时需要辅助，注意每小时拍背、翻身。
可以采用雾化吸入方法使痰液稀释帮助排痰。为了防止痰液在肺底积聚，也可以参考以下方法咳痰、排痰。
采取坐位或者站立位，双手重叠放在上腹部。
缓慢深吸气，在吸气末屏气。
用力咳嗽的同时身体前倾。
咳嗽的同时腹肌用力收缩使腹部内陷，双手适当地按压上腹部。
稍作休息重复上述动作。
家属辅助从下至上叩背，注意，叩击背部时手掌处要保持空心。
监测与检查
术后前几天通常会监测生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等，并抽血检查生化指标如电解质、心肝肾功能、血糖等，以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。
尤为重要的是，还需要记录每日的液体入量和尿量，医生可以根据此项情况来判断肾功能恢复状况，从而调整临床用药。
饮食营养
术后麻醉苏醒后，若无腹痛腹胀等症状，可尝试少量饮水，如果饮水后仍无不适，即可恢复饮食。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒，以利于伤口和移植肾的康复。
注意补充优质蛋白质，如鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等食物，这样有助于伤口康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果以促进肠胃蠕动，防止因活动量下降导致便秘。
术后大剂量激素的应用可使骨质丢失约10%，因此需特别注意补钙，此外还需多食用富含微量元素如铁、硒、锌、硅等食物。
慎食豆类和面制品，以控制非必需氨基酸的摄入，以免加重肾脏负担。
并发症及应对
排斥反应
新移植的肾脏对于我们人体来说是个“异物”，当它进入人体后会受到淋巴细胞为主的免疫细胞 “攻击”，这就是医学上常讲的排斥反应，也是导致移植肾失去功能的最主要原因。
在手术后的前六周很容易发生排斥反应，通过免疫抑制药物可以有效地治疗排斥反应的发生。六周后排斥反应的发生率会有所降低，但仍需要终身服药，避免排斥反应的发生。
慢性排斥反应比较隐匿，通常发生于移植后数月或数年，表现为移植肾的功能进行性减退，是影响移植器官长期存活和慢性失去功能的首要原因。
需要定期复查各项指标，及时向医生汇报自身状况，并按照医生建议及时调整用药。
感染
为了预防排斥反应的发生，需要服用免疫抑制药物，但这些药物的使用可显著降低抵抗力，增加感染的风险。
肾移植病人最常见的并发症就是感染，且以肺部感染最为多见，其次是尿路感染和切口感染。
患者和家属应当注意勤叩背、促排痰，保持呼吸道通畅和伤口干燥清洁，避免肺部感染和伤口纱布脱落，配合医生定期换药。
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
腹泻
患者术后需要长期服用免疫抑制剂，例如吗替麦考酚酯胶囊，其最常见的副作用就是腹泻。腹泻可以导致药物浓度变化，继发药物毒性作用及肾功能损害等风险，需引起重视。
出现腹泻时，可以服用黄连素和益生菌等；若腹泻仍不缓解时，应及时就医。
出血及吻合口尿漏
术后24～48小时是出血易发生的时间段，一旦确诊有急性大量出血应立即手术，清理血块、控制出血，并给予抗感染治疗。
吻合口尿漏一般通过放导尿管使膀胱内保持低压，然后用药物控制膀胱痉挛，对移植肾周进行充分引流，应用抗生素预防感染，同时给患者加强营养，大部分通过保守治疗可以恢复。
下肢静脉血栓形成
由长期卧床和血液高凝状态引起，应鼓励患者早期在病床上活动，家属可以帮助患者按摩腿部肌肉，防止血栓形成。一旦诊断有血栓形成，则需要进行抗凝治疗。
其他
体重增加、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、口腔溃疡等。一旦出现并发症，一定立即就医，听从医生的专业建议，切不可自行调整药物剂量或停药。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况
术后数天常会感觉到疼痛，随着时间而减轻。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
拆线或拔除导管
手术后一般会定期伤口换药，可以每2~3天一次。7天后通常可以依次拔除尿管和引流管，拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。手术切口一般在10~12天愈合，此时可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后通常会长期使用免疫抑制药物、糖皮质激素等，目的是预防移植肾脏被受者自身免疫系统排斥，保证其健康正常地工作。务必严格按照医嘱规律服药，严密定期随访和自我观察。
不要同时服用布洛芬、萘普生或其它任何的NSAID (非甾体类抗炎药)，因为它们和环孢素A或他克莫司合用会损伤移植的肾脏。其它可影响免疫抑制效果的药物还包括但不仅限于：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、伏立康唑、氟康唑、苯妥英钠、镇静剂等。
康复训练
术后患者卧床时可以在医生指导下进行肌肉“收缩-舒张”运动，也就是腿部肌肉交替做绷紧、放松的动作，家属可以协助进行下肢肌肉按摩。
术后2~3月就可以开始规律的温和锻炼，如快走、骑车、瑜伽、太极拳等。
术后1年可考虑参加踢足球、拳击、游泳、滑冰、滑雪等比较激烈的运动。
注意，以上只是通常的恢复过程，具体恢复情况由医生根据复查结果确定。
复查
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应立即就医。如果出现发热、尿量减少、移植肾压痛、肿胀等症状则要立即就医。
术后复查规律通常是出院3个月以内，每周1次；3~6个月，每半月1次；6个月~1年，每月1次；1~2年，每2~3个月1次，但如果出现进行性移植肾功能减退，并伴有蛋白尿、高血压、贫血等症状，则应及时就医，不必刻板遵照复查时间表。
日常生活
肾移植手术后，患者在日常生活中需要加强自我管理，保护肾脏，需要做到以下几点：
每日记录体重、体温，每天早上和傍晚测量并记录血压（不要用曾经透析的那条胳膊测量）。
当出现发热、咳嗽等肺部感染常见症状后，尽快在就近医院做肺部CT平扫，并与主管医生取得联系，及时汇报病情，必要时来医院检查治疗，切不可盲目自行服药。
定时定点规律服药，定期检测血药浓度，严密的定期随访和自我观察。
尽量避免在公共场所过多停留、出门戴口罩、减少不必要的聚餐等活动。
适量的体育锻炼，有利于增强体质。术后3个月后可从事轻体力劳动并避免过度劳累，在6个月后可参加比较激烈的体育活动。不建议进行对抗性强，可能发生肢体接触的运动。
不饲养或接触鸽子及其它小动物，会导致感染风险概率增加。
避免食用葡萄柚、西柚汁、橘子、橙子、石榴等水果，因为这些水果可显著提高体内免疫抑制剂的水平。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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