伤寒与副伤寒
概述
伤寒是由肠沙门菌肠亚种伤寒血清型引起的肠道传染病。副伤寒是由肠沙门菌肠亚种副伤寒甲或乙或丙血清型引起的一种和伤寒相似的疾病。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。伤寒和副伤寒可因水源和食物污染发生爆发流行。本病分布我国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童、青壮年较多。
病因
伤寒杆菌和副伤寒杆菌均属于沙门菌属，呈短杆状，不形成芽孢，有鞭毛，胆汁培养易生长。菌体裂解产生内毒素致病。
症状
典型的伤寒自然病程为时约4周可分为4期：
1.1期
相当于病程第1周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、乏力、食欲减退、咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重体温呈阶梯形上升于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。
2.2期
相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现有助于诊断。
（2）消化系统症状，食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红苔厚腻（即所谓伤寒舌），腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。
（3）神经系统症状，与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚、表情淡漠呆滞、反应迟钝、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎），此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。
（4）循环系统症状，常有相对缓脉或有时出现重脉是本病的临床特征之一。但并发中毒性心肌炎时相对缓脉不明显。
（5）病程第6天开始，在左季肋下常可触及脾肿大，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大，质软或伴压痛重者出现黄疸。肝功能有明显异常者提示中毒性肝炎存在。
（6）病程7～13天部分，部分患者的皮肤出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径约2～4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现。主要分布于胸腹，也可见于背部及四肢，在2～4天内消失水晶形汗疹（或称白痱），也不少见，多发生于出汗较多者。
3.3期
相当于病程第3～4周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿大开始回缩，但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。
4.4期
相当于病程第4周末，开始体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。
检查
(一)常规检查
血白细胞计数大多为(3～4)×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升，极期嗜酸粒细胞计数＞2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒，高热时可有轻度蛋白尿，粪便隐血试验阳性。
(二)细菌学检查
1.血培养是确诊的依据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性；
2.骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗生素药物治疗，血培养阴性者；
3.粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；
4.尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；
5.玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。
(三)免疫学检查
1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验
肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值，检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价，有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。
2.其他免疫学检查
(1)被动血凝试验(PHA)：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。
(2)对流免疫电泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。
(3)协同凝集试验(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。
(4)免疫荧光试验(IFT)：目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其他沙门菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。
(5)酶联免疫吸附试验(ELISA)：在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。
诊断
根据当地伤寒流行情况，本人既往病史、有无伤寒菌苗接触史、有无与伤寒患者接触史、以及稽留高热、特殊中毒症状、以及实验室检查病程中白细胞计数减少，分类中性粒细胞相对增加，而嗜酸性粒细胞减少或消失肥达氏反应（+）呈4倍以上增长，抗“O”＞1：80，抗“H”＞1：160有意义。副伤寒甲、乙的凝集效价较高，但副伤寒乙易受回忆反应干扰；副伤寒丙效价较低。少数患者始终阴性。细菌培养：以血、骨髓、粪便及局部化脓病灶脓液培养阳性确诊。
治疗
1.应用抗生素
（2）对耐药菌株感染血象肝肾功能正常者 可选用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸和其他辅助药物。
（3）对妊娠合并伤寒，小儿伤寒，血象低肝肾功能不良者 可选用氨苄青霉素、头孢三秦、头孢他定和其他辅助药物。
（4）对伤寒并发肠出血或肠穿孔者 应联用抗生素加强对症支援等综合治疗。
（5）对慢性带菌者 应选用有效抗菌药联用，药量足、疗程长有并发症者，应用特需药物进行治疗。
2.并发症治疗
3.中医中药治疗
4.对症支持治疗
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