肾结核
概述
结核分枝杆菌感染肾脏引起的慢性破坏性疾病
表现为逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，以及血尿、脓尿、腰痛
多由于肺部感染的结核杆菌经血液循环播散到肾脏所致
抗结核药物治疗为主，部分严重患者需要手术治疗
定义
肾结核多由肺结核分枝杆菌（简称“结核杆菌”）经血液循环到达肾脏，并繁殖生长，引起肾脏慢性破坏性病变。
大多表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛等症状。
发病情况
肾结核约占肺外结核的15%。
我国高发年龄段在40〜60岁。
男性略多于女性。
老年及儿童发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴儿罕见。
大部分患者有肺结核感染病史，患者发生肺部结核菌感染与出现泌尿生殖系结核临床表现的平均间隔时间为22年。
病因
致病原因
肾结核多为其他脏器感染结核杆菌后经血行播散至肾脏造成感染。
最常见的原发感染灶是肺结核。
也可来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶，较少见。
高危因素
全体人群对结核杆菌易感。
肺结核患者为肾结核高发人群。
以下人群感染结核病的风险较高，进而发生肾结核的概率也较高。
居住环境中结核病高发、卫生条件较差。
长期营养不良者或慢性消耗性疾病，如糖尿病。
长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等。
症状
肾结核病程较长，早期往往无任何表现，在健康查体时出现尿化验检查异常（白细胞异常升高、红细胞升高等），因而被发现。
近年来不典型肾结核病例数显著增多，患者没有典型的重度尿频、尿急症状，仅表现为轻微的尿频，或以血尿、腰痛为主要表现，甚至无任何临床症状。
主要症状
尿频、尿急、尿痛
最常见和最早出现的症状，80%的患者有此症状。
无痛性尿频、尿急，逐渐加重。开始为夜尿多，后来无论白天和入睡后均尿频，次数多，每次尿量少。
后期出现尿痛。
血尿
血尿多发生在出现尿频之后，少数人首发症状就是血尿。
多数人在排尿末期见血尿，少数人为全程血尿。
部分患者在化验检查时才发现血尿（又称为“镜下血尿”）。
脓尿
20%的患者可出现米汤样脓尿。
还可出现脓血尿或脓尿中混有血丝。
腰痛和腰部肿块
少数人有腰部（肾区）疼痛。
10%的患者腰部可摸到肿块，或有压痛。
全身症状
少数人可出现全身性结核中毒症状。
包括低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血、食欲不振等。偶可发生严重高热。
并发症
肾结核常常是泌尿系结核的首发部位，若长期不能治愈，则可能诱发其他泌尿系器官结核，或累及生殖系统，并引发其他并发症。
输尿管结核
结核病灶播散到输尿管下段及输尿管膀胱连接处。
病变由黏膜层内形成结核结节开始，逐渐相互融合形成溃疡，最终可导致输尿管壁增厚并造成输尿管的狭窄或梗阻。
膀胱结核
是肾结核最严重的并发症之一。
结核杆菌可随尿液进入膀胱并引起炎症，造成黏膜充血、水肿。
病灶深达肌层使肌肉纤维化，影响到整个膀胱，并引起膀胱挛缩，影响膀胱储尿功能，引发对侧肾积水并损害肾功能。
少数女性患者还可出现膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。
尿道结核
非常罕见。
主要表现为黏膜溃疡，以及结核后期纤维化而导致的尿道狭窄。
生殖系结核
男性泌尿、生殖道共用管道，肾的结核杆菌还可能进入生殖道造成生殖系结核。
包括前列腺、附睾及精囊结核，常同时存在。
表现为血精、会阴不适及附睾结节。
慢性肾功能不全
严重双侧肾结核，或单侧肾结核合并对侧肾积水时，可表现为终末期肾功能不全症状。
表现为消瘦、浮肿、贫血、恶心、呕吐等。
高血压
部分患者可出现高血压。
可能与肾小动脉狭窄、肾素分泌增多有关。
就医
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肾结核风险自测
就医科室
感染科
肾结核传染性不强，如并发肺结核并处于开放期，则具有传染性，需要到感染科就医。
泌尿外科
如出现尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等症状，或者肾结核及其并发症需要手术治疗，可到泌尿外科就诊。
肾内科
肾结核引发肾功能不全或肾性高血压等内科并发症，需要肾内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前可监测并记录一天中体温的变化。
当天可能需要检测尿，保持外阴清洁。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否存在尿频、尿急、尿痛的情况？
是否发生过血尿？
是否有过脓尿？
是否有发热、乏力、腰部肿物或不适？
病史清单
是否得过肺结核或其他结核病？具体治疗情况及结局如何？是否达到治愈？
是否接触过结核患者？
是否有慢性疾病，如糖尿病或肿瘤？
是否需要长期服用激素或免疫抑制药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
尿液分析
病原学化验
如尿抗酸染色涂片、尿结核菌培养等针对结核菌的化验结果。
影像学检查
如泌尿系统B超、上腹部CT、尿路平片等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
若有长时间使用免疫抑制剂或糖皮质激素的情况请告知医生。
诊断
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肾结核风险自测
诊断依据
病史
曾经患有结核病、身边有活动性结核病患者或处于结核病高发区、合并免疫系统疾病。
临床表现
长期、久治不愈的尿频、尿急症状。
有血尿及脓尿症状。
后期患者还可有尿痛、会阴部不适。
部分患者可有肾区肿块及叩击痛。
实验室检查
尿液分析
如尿中红细胞、白细胞上升，提示尿路感染。
尿常规pH呈酸性。
尿液结核杆菌试验
尿沉渣抗酸杆菌涂片
取患者24小时尿液浓缩后直接涂片行抗酸染色，阳性率可达70％。
是发现和诊断泌尿系统结核最方便可靠的手段。
结核杆菌培养
培养结果阳性可明确诊断肾结核。
但需要等待，有一定的培养时间。
结核菌素试验
将结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）在前臂做皮下注射。
结核菌素试验可评估个体是否曾患结核病，还能反映出目前是否为活动性结核病。
以下情况可能造成假阴性
应用糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗；
肿瘤、艾滋病；
严重营养不良等。
注意：PPD试验阳性支持结核杆菌感染的诊断，但PPD试验阴性不能完全排除结核杆菌感染。
血液肾功能检查
包括血液中尿素氮、肌酐、尿酸水平的测定。
严重肾结核可出现肾功能异常。
影像学检查
超声检查
可以发现中晚期肾结核的具体病变部位。
操作简便、快速，可作为初选检查手段。
X线检查
尿路平片
当肾脏内多发钙化灶时可观察到片状、块状或云絮状影像。
静脉尿路造影（IVU）
检查方法：通过静脉注射造影剂，由肾脏分泌到泌尿系统进行显影。
检查目的：对肾盂结构进行评估，同时了解输尿管及膀胱是否也有病灶。
早期肾结核最敏感的检查方法。
可显示空洞形成和尿路狭窄，为诊断的有力依据。
逆行肾盂造影（RU）
静脉肾盂造影不显影或显影效果不佳时可选用这种方式。
由膀胱镜插入输尿管导管达到肾盂后直接进行造影剂的注射，可显示输尿管通畅度及狭窄情况。
为创伤性检查，且不能显示非临床型肾结核及肾周、肾旁情况。目前很少使用。
肾盂穿刺顺行造影
很少使用该方法，仅难以明确病变及性质时才会使用。
电子计算机断层扫描（CT）
CT在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和IVU。
可以准确判断肾脏、输尿管、膀胱及周围组织结构的变化。
还可以鉴别其他泌尿男生殖系统改变。
肾图
多用于肾结核导致对侧肾积水时分肾功能的判定。
通过注射放射性核素检查双侧肾脏的肾小球滤过功能。
还可以评估对侧肾的梗阻情况。
磁共振成像（MRI）和磁共振尿路成像（MRU）
MRI检查具有无创、无辐射的优点，特别适合于孕妇等特殊人群。
MRU为无创性检查，主要显示尿路梗阻情况，适合严重肾功能不全、碘过敏、IVU显影不良、孕妇等特殊人群。
膀胱镜检查
可在膀胱镜下直接观察膀胱内壁情况，并观察输尿管开口是否呈特征性“高尔夫球洞”样改变，是否有喷血、喷脓的情况。
可直接抓取膀胱黏膜组织进行活检。
鉴别诊断
肾盂肾炎
相似点：都有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症，急性肾盂肾炎还会有发热、腰痛症状。
急性膀胱炎
相似点：都有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症。
不同点：膀胱炎经过常规抗菌素治疗后，短期内症状即可缓解，肾结核的尿路刺激症状往往经久不愈，常规抗菌素反复治疗无效，或有结核菌感染证据。
肾肿瘤
相似点：腰痛、血尿、腰部包块。
不同点：肾肿瘤没有明显的膀胱刺激症，且尿中通常没有白细胞，影像检查中则可见肾脏占位性病灶。
肾积脓
相似点：反复发作腰痛及脓尿，并伴有盗汗、消瘦等慢性消耗症状。
不同点：肾积脓结核杆菌培养为阴性，CT影像检查中表现为边界模糊的混合密度病灶。肾结核有结核菌感染证据，CT检查可发现肾盏肾盂结构改变、空洞或者钙化。
治疗
治疗目的：清除体内结核杆菌，防止病情进展，避免严重并发症。
治疗原则：进行规范的抗结核治疗；肾功能已不可逆损伤或泌尿道畸形患者则需要在抗痨治疗的同时，手术切除病变部位。
一般治疗
充分的休息、适当的运动、加强营养。
如果肾结核处于急性期，应尽量休息，减少不必要的体力劳动。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
原则
推荐联合用药，用药过程应遵循早期、联用、适量、全程的原则。
适应证
临床前期肾结核。
局限在肾盏内的肾结核，单侧或双侧均可。
肾结核手术前及手术后的辅助用药。
以下情况不适宜手术者，可进行药物治疗：
孤立肾肾结核。
存在其他系统的活动性结核杆菌感染。
双侧重度肾结核。
合并严重基础疾病。
常用药物
异烟肼（INH）
对结核杆菌有抑制和杀灭作用。
对纤维化及干酪化病灶治疗也有效。
主要不良反应为肝损伤、精神兴奋和末梢神经炎。
可同时补充维生素B6防止发生不良反应。
利福平（RFP）
对结核杆菌有强力的杀灭作用。
常见不良反应有消化道症状、肝功能损害及皮疹。
链霉素
对结核杆菌有杀灭作用。
同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强杀菌效果。
治疗后可使结核病灶纤维化。
不良反应包括口周麻木、眩晕及耳鸣等。
肾功能不全者谨慎使用。
吡嗪酰胺（PZA）
对结核杆菌有杀菌作用，但易产生耐药性。
不良反应为肝毒性，严重时可引起黄色肝萎缩。
对氨基水杨酸（PAS）
对结核杆菌有抑菌作用。
与链霉素及异烟肼联用可增强两者杀菌作用。
不良反应有恶心、呕吐、腹泻等。
不宜与利福平联用。
乙胺丁醇（EMB）
对结核杆菌有抑菌作用。
可深入纤维化及干酪化病灶。
有球后视神经炎的毒副作用，但停药后多能恢复。
卡那霉素
对结核杆菌主要是抑菌作用，单独使用易出现耐药性。
需要肌内注射给药。
对听神经、肾脏有毒副作用。
注意事项
不管用什么药进行治疗，都需要足量、足疗程并定期进行复查，达到停药标准后才能完全治愈结核杆菌感染，否则极有可能复发。
标准用药方案是联合用药至少6个月。
停药标准
全身情况明显改善，且体温正常。
尿路症状完全消失。
多次尿液结核杆菌培养阴性。
影像检查显示病灶稳定或已愈合。
全身评估无其他结核病灶。
手术治疗
手术治疗与药物治疗互为补充，手术治疗前需要进行药物治疗至少2〜4周，血沉及病情稳定。术后还需继续抗结核药物治疗6〜9个月。
全肾切除术
适应证
无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；
肾实质广泛破坏；
结核性脓肾或反复继发感染；
合并难以控制的高血压；
肾结核合并肾细胞癌者。
手术原则
一侧患肾破坏严重，对侧正常，在抗结核药物至少2周后切除患侧；
双侧肾脏功能破坏，对侧病变较轻时切除病变严重侧；
一侧肾结核伴对侧肾积水，先引流肾积水，待肾功能好转后切除无功能患肾。
部分肾切除术
适应证
局限性钙化病灶，经4〜6周药物治疗无明显改善；
钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险者。
B超或CT引导下穿刺引流术
适应证
结核性肾脓肿或肾积水合并感染，抗结核药物不能控制。
方法
经B超或CT引导下行经皮肾脓肿穿刺或肾穿刺造瘘术。
吸出脓液并置管引流，有利于感染的控制以及肾功能的恢复。
可向脓腔内注入抗结核药物，治疗全身用药不易达到的病灶。
预后
治愈情况
单纯肾结核经过积极治疗大多可治愈。
肾结核进展后期需手术切除患肾者可能影响肾功能。
若全身结核症状严重或合并多个其他脏器结核者，可能难以痊愈，预后不佳。
影响预后的因素
以下因素可直接影响患者预后：
全身一般情况，以及是否存在肾外结核。
结核性膀胱炎严重程度，尤其是否有膀胱挛缩的情况。
对侧肾是否受结核感染影响以及肾功能情况。
抗结核药物治疗的时机及疗效。
危害性
肾结核未能及时治疗，进展到后期，如影响双肾功能，部分患者需要终身规律透析。
日常
日常管理
饮食管理
在抗结核治疗期间需要进行相应的饮食结构调整，以辅助达到药物治疗的最好疗效。
应尽量清淡饮食，避免摄入高脂肪食物，少食辛辣生冷的食物。
以高蛋白质、高维生素的食物为主。
生活管理
肾结核急性发作期，应卧床休息，避免重体力活动。
慢性期间避免操劳，可适当活动增强体质。
戒烟戒酒，保证充足的睡眠和休息。
病情监测
抗结核治疗过程中应规律复诊，不可私自断药，严格执行医嘱，足量足疗程进行至少6个月的药物治疗。
若发现尿液改变（如出现脓尿或脓尿加重），或者尿频、尿急、腰痛等症状以及全身症状加重，应及时就医。
随诊复查
定期复查尿常规、血生化指标、红细胞沉降率、尿沉渣抗酸染色，影像学检査。
治疗结束后3～5年间，每年复查肾脏功能，避免发生慢性并发症。
预防
主要在于预防结核杆菌的感染和传播。
对于新生儿严格普及卡介苗的接种。
在接触活动性结核病患者时做好防护，身处结核病高发区时也应采取戴口罩等措施避免飞沫传播。
积极治疗肺结核，免疫系统功能低下或缺陷相关疾病。
均衡营养，规律运动，增强身体免疫力。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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预后
日常