肾性高血压
概述
定义
肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的高血压称为肾性高血压。
在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。
高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。
分类
肾实质性病变。
发生于肾脏实质组织上的病变导致的高血压，包括原发性和继发性。
原发性
继发性
肾血管性病变
多见于肾动脉和肾静脉病变，包括狭窄、阻塞、管壁硬化等。
常见原因有动脉粥样硬化、先天性畸形、血栓、炎症、肾蒂扭转等。
发病情况
病因
致病原因
高危因素
高龄
40岁后肾小球滤过率即开始下降，60岁以上人群肾功能下降、合并多种疾病，因此随年龄增长会增加肾性高血压发病几率。
高盐饮食
氯化钠摄入过多可使得血压升高。
肥胖
体重过高会增加肾性高血压发病率。
甲状旁腺功能亢进
由于甲状旁腺功能亢进，相关内分泌因子增多，可增加肾性高血压发病率。
睡眠障碍
失眠、不宁腿综合征、日间嗜睡、睡眠呼吸暂停等可影响中枢神经功能，增加肾性高血压发病率。
药物
糖皮质激素、重组人红细胞生成素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、口服避孕药等会增加肾脏负担，进而增加肾性高血压发病率。
肾移植
由于免疫排斥及手术等影响，可增加肾性高血压发病率。
症状
主要症状
肾性高血压临床症状不同，部分患者可无明显症状，仅在检查时发现肾功能及血压异常，部分患者可出现如下症状。
尿液异常
可有血尿、蛋白尿情况
腰背疼痛
部分患者可出现腰背或肋腹部疼痛。
贫血表现
由于肾功能异常，部分患者可出现肾性贫血面色苍白等贫血表现。
并发症
脑血管病
剧烈头痛。
剧烈呕吐。
言语不清。
偏瘫，可能会出现一侧肢体肌力下降。
面瘫，一侧或双侧面部肌肉力量下降，出现口角歪斜、鼓腮漏气等。
意识障碍，表现为反应迟钝、嗜睡（睡着后不易叫醒）、昏迷（意识丧失）。
冠心病和心力衰竭
长期慢性肾性高血压导致冠状动脉、心脏功能异常，引起冠心病、心力衰竭等，可出现以下症状：
胸痛，可表现为压榨性疼痛，即有重物压住胸口的感觉。可伴有背部、上腹部、左侧上臂、牙齿疼痛，以及左手臂麻木等症状。
胸闷。
水肿，多先出现在足部、小腿等下肢部位，按压后可出现凹陷。严重时可出现全身水肿。
呼吸困难，可表现为气短、平卧时呼吸困难，坐起时减轻。
高血压视网膜病变
长期肾性高血压引起视网膜发生病变，可出现视物模糊及眼底出血症状。
主动脉夹层
为严重血管病变，病情常紧急且危重，可出现以下症状：
剧烈胸痛，多突然出现，可出现在前胸和/或胸背部。疼痛为撕裂样、刀割样，难以忍受。
血压相差大，双侧上肢、上下肢血压存在明显差别，数值相差较大。
就医
就医科室
肾内科
当体检提示肾功能异常，生活中经常出现头面、眼睑水肿，出现泡沫尿、血尿等症状时，建议及时就医。
心血管内科
当体检提示血压异常，生活中有头晕、头痛、视物模糊、呕吐等症状，建议及时就医。
急诊科
出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等危重情况时，立即拨打120送往急诊就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前血压过高，例如收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，应尽量避免交通过于劳累加重症状，如伴随恶心、呕吐、剧烈头痛等症状，建议拨打120急救电话送往医院。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近14天每天晨起血压与睡前血压是多少？
近期血压与往期相比有无剧烈波动？
有无泡沫尿、血尿，持续多久了？
有无颜面水肿、下肢水肿，持续多久了？
有无眩晕、头痛、心慌、心悸等症状，如果有需要多久自行缓解？
病史清单
家族中是否有高血压病史或肾病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有其他疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血细胞分析、肾功能、尿液分析、24小时尿蛋白定量
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
高血压病史。
肾移植手术史。
临床表现
症状
可有头晕、头痛等表现。
可有泡沫尿、血尿等，或长期尿频、尿痛、尿急。
体征
胸部检查，可了解有无颈动脉杂音、心律失常、心尖搏动异常、肺部啰音等异常；阳性提示相应靶器官损害。
实验室检查
血常规，可了解有无贫血、炎症。
影像学检查
腹部超声
可了解肾脏形态、大小、狭窄、梗阻情况等。
静脉肾盂造影
较超声少用，可准确了解肾盂肾盏形态、血流情况。
肾动脉血管造影
有创检查，确诊肾动脉狭窄的金标准。
腹部CT
可较清晰了解肾脏形态及是否有肿物生长。
泌尿系统MRI
可了解肾脏形态、大小、狭窄、梗阻情况等。
PET-CT
可了解肾脏肿瘤及全身转移的情况。
肾脏组织活检
可明确肾脏组织病理类型，具有确诊的作用。
诊断标准
高血压的诊断标准
诊室血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
24小时动态血压的诊断标准为24小时内的平均收缩压／舒张压≥130／80mmHg，白天平均收缩压／舒张压≥135／85mmHg，夜间平均收缩压／舒张压 ≥120／70mmHg。
肾实质性高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外，多有蛋白尿、血尿、肾功能障碍、肾病病史等临床表现，可通过血清免疫学检查、肾超声检查或CT及肾活检等检查确诊。
肾血管性高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外，肾血管性高血压患者大多发病年龄比较小，血压升高较为迅速，有的甚至腹部血管性瘀伤、低钾血症等临床表现，可通过血浆肾素活性测定、血浆醛固酮浓度检查超声、血管造影等检查方法进一步确诊。
鉴别诊断
原发性高血压
相似点：血压升高，可无特殊症状。
不同点：原发性高血压先出现血压升高，一段时间后可累及肾脏再出现肾功能异常表现；肾性高血压先出现肾功能异常后出现血压升高或二者同时发现。详细询问病史及行泌尿系影像学检查可鉴别。
隐匿性高血压
相似点：血压升高，可无特殊症状。
不同点：就诊时血压小于140/90mmHg，但居家监测血压大于135/85mmHg。复测可鉴别。
原发性醛固酮增多症
相似点：血压升高。
不同点：可有肌无力、肢端麻木、周期性麻痹症状；血生化及影像学检查可鉴别。
嗜铬细胞瘤
相似点：血压升高。
不同点：可有剧烈头痛、心悸、多汗等表现；影像学检查或病理组织检查可鉴别。
皮质醇增多症（又称库欣综合征）
相似点：血压升高。
不同点：有典型的满月脸、皮肤紫纹、水牛背等表现；皮质醇节律测定、地塞米松抑制试验等可鉴别。
白大衣高血压
相似点：血压升高，多无特殊临床表现。
不同点：日常活动时血压正常，进入医疗机构或见到医务人员时血压升高。可不同日进行复测进行鉴别。
治疗
治疗原则：降低血压，积极治疗原发疾病。
治疗性生活方式干预
减少盐摄入：每人每日食盐量不超过5g为宜 。
减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。
保持良好的生活习惯：包括戒烟戒酒，避免熬夜，增加运动等。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
基本用药原则
从标准剂量起始据病情逐步更改用量。
根据血压分级、分层选择合适的治疗方案。
单药起始，适用于血压轻度升高、中低危者。
联合两种药物或换药治疗，适用于单药足量时仍血压不达标者。
两种药物起始，适用于血压显著升高、高危或很高危者。
联合三种药物治疗，适用于两种药物足量时仍血压不达标者。
优先选择长效制剂。
根据启动时机进行治疗：
慢性肾病患者继发高血压。
年龄60岁以上人群血压大于150/90mmHg。
血压控制目标
评估时间为2~4周，血压达标可维持治疗，血压不达标应调整方案；不同人群有不同的控制目标。
慢性肾病
无蛋白尿或蛋白尿排泄率小于30mg/24h，将血压控制在小于等于140/90mmHg。
蛋白尿排泄率大于等于30mg/24h，将血压控制在小于等于130/80mmHg。
血液透析者
目前尚无明确指南推荐准确血压控制目标值。我国推荐透析前收缩压小于160mmHg。
腹膜透析者
通常情况下血压应小于140/90mmHg。
年龄大于60岁血压可小于150/90mmHg。
肾移植者
目前尚无明确指南推荐准确血压控制目标值。我国推荐血压应小于等于130/80mmHg。
合并糖尿病
无蛋白尿或蛋白尿排泄率小于30mg/24h，将血压控制在小于等于140/90mmHg。
可耐受或蛋白尿排泄率大于等于30mg/24h，将血压控制在小于等于130/80mmHg。
老年人群
60~79岁，将血压控制在小于150/90mmHg；能耐受时可小于140/90mmHg。
大于等于80岁，将血压控制在小于150/90mmHg；能耐受时可更低，但应避免小于130/60mmHg。
常见药物
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），无论是否合并糖尿病、伴蛋白尿者，优先使用，单侧肾动脉狭窄者可用。
慢性肾病3~4期者应慎用，双侧肾动脉狭窄者禁用。
血钾过高者慎用。
不良反应有血钾升高、低血压、干咳等。
醛固酮拮抗剂（MRA）适应于难治性高血压。
使用期间需严密监测血钾、血肌酐、肾小球滤过率。
不良反应包括男性乳房发育等。
常见药物有螺内酯。
钙离子通道阻滞剂
二氢吡啶类适用于肾功能异常者、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化者、盐敏感者、双侧肾动脉狭窄者。
心功能衰竭、不稳定性心绞痛、心肌梗死等禁用。
不良反应包括下肢水肿等。
非二氢吡啶类更宜用于合并心律失常的轻度肾功能异常者（不宜用于严重肾功能不全者）。
不良反应包括心率减慢等。
常见药物有地尔硫卓、维拉帕米。
利尿剂
可用于轻度肾功能不全者。
不良反应包括电解质紊乱等。
β受体阻滞剂
可用于伴冠心病、快速性心律失常、心功能不全者。
心动过缓、哮喘等禁用。
透析治疗
适应证
急性肾衰竭，血肌酐＞442μmol/L；血尿素氮≥21.4mmol/L患者。
禁忌证
严重感染、凝血功能障碍等不能耐受手术者。
手术治疗
介入手术
经皮肾动脉成形术及支架植入术，创伤小，恢复快，对单侧非开口处局限性狭窄的肾血管性高血压效果较好。
传统手术治疗
预后
治愈情况
不同原因导致的肾性高血压对应的治愈情况不同，差异很大，不能一概而论。
病因可解除的情况一般预后较好，如结石、轻度血管狭窄导致的肾性高血压。
病因不可解除的情况中，早期发病并积极治疗者，预后良好，如慢性肾小球肾炎导致的2级高血压。
发病较晚或不规范治疗者，预后较差，如肾脏恶性肿瘤晚期、顽固性高血压。
危害性
因肾脏疾病与高血压互相影响，不易控制，常发展为慢性疾病，严重时可影响正常生活和工作。
治疗不及时者易进展为恶性高血压，严重危及生命健康。
严重者可突发心脑血管事件，甚至出现脑出血、心功能衰竭、主动脉夹层等事件。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃蔬菜、水果。
低盐饮食，每日食盐量小于5g，肾实质性高血压必须严格限制盐摄入，每天小于3g。
低脂饮食，减少动物脂肪（如猪肉）摄入，可适当选择植物油。
适量增加蛋白类食物，如鱼类。
适当增加含钾食物，如新鲜奶制品、豆制品、绿叶蔬菜等。
卫生管理
注意个人卫生，勤洗手；勤换内衣、勤洗澡，避免不洁性生活，避免泌尿系统逆行感染。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼，避免剧烈运动。
心理支持
接受健康教育，纠正对疾病的错误认知，以增强信心。
随诊复查
每3~6月复查，包括肾功能、血常规、泌尿系统影像学检查，以便准确、及时观察病情变化。
预防
肾性高血压病因繁杂，应根据实际个体情况，选择性预防。
定期体检
每年测1~2次血压，以便早期发现异常。
有原发疾病者应定期复查。
注意饮食结构
低盐低脂饮食。
高蛋白饮食，以优质蛋白为主，如鱼肉、牛奶、鸡蛋。
膳食丰富，多吃蔬菜、水果。
保证健康生活方式
避免熬夜、规律作息。
适度进行体育锻炼，避免剧烈运动或零运动。
戒烟戒酒。
控制体重
按照BMI进行控制，理想范围在18.5~23.9kg/m2。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
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诊断
治疗
预后
日常