体外冲击波碎石
概述
利用体外产生的冲击波聚焦于体内结石使之粉碎
治疗肾与输尿管结石的微创非手术方法
若未能排出结石，后续需要微创手术治疗
技术成熟，较为安全，但术后可能出现短期血尿、腰痛等症状加重
定义
体外冲击波碎石是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎，继而将结石排出体外达到治疗目的的治疗方法。
效果和安全性
治疗疾病
肾、输尿管结石均可进行体外冲击波碎石，尿道结石和膀胱结石不适合行体外冲击波碎石。
治疗效果
体外冲击波碎石治疗结石的成功率与治疗医师的操作经验、碎石机的类型、结石的大小、成分、被组织包裹的程度等多种因素有关，不同部位结石处理的难易程度不同，排石率也有很大差异。
有资料报道输尿管上段、中段和远段结石行体外冲击波碎石治疗的结石清除率分别为82%、73%和74%。
安全性
体外冲击波碎石开展至今已有40余年，安全性得到有广泛认可，一般不会出现危及生命的情况。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，体外冲击波碎石为二级手术。根据我国《医疗机构手术分级管理办法（试行）》二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，二级以上医院均可开展体外冲击波碎石，部分一级医院也可申请开展。
体外冲击波碎石发展至今已经积累了非常丰富的经验，技术相对成熟。但对患者适应证选择和技术操作有准入要求，一般高年资住院医师，主治医师经过碎石技术培训后才可实施体外冲击波碎石。
碎石效果与操作医生的经验有一定关系，治疗期间患者体位会发生变化，操作者需要经常校正碎石机焦点，以对准结石起到更好的碎石效果，并且还要根据监测的碎石情况，调整碎石机的能量输出和打击次数。所以，体外冲击波碎石是一项非常专业的技术，需要经过培训的泌尿外科医师进行操作。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行这项操作的费用与碎石的次数有关，单次碎石的费用一般在1000元左右，如果加上碎石前的检查费（如血常规、尿常规、泌尿系彩超或CT）、药费（抗生素、止痛药）等，费用会有所增加，大约在3000元左右。
根据医院等级、碎石的次数不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
目前该手术在二、三级医院广泛开展，一般是在泌尿外科完成。
应用范围
适宜情况
肾结石、输尿管结石均可进行体外冲击波碎石。
肾结石
直径＜20mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石。
肾下盏结石小于10mm可以选择体外冲击波碎石；10～20mm，排除体外冲击波碎石的不利因素（如小角度的漏斗型肾盂角、狭长的低位肾盏颈、狭小的漏斗型肾盂、皮肤-结石距离过长等）后，也可选择体外冲击波碎石。
对于其他的复杂性鹿角形肾结石（鹿角形肾结石，是指结石的外观像鹿角一样，一般会占据肾盂、多个小盏，呈鹿角样分叉状，治疗难道大）或者结石体积偏大，不推荐单用体外冲击波碎石。
体外冲击波碎石处理鹿角形结石，应严格遵照上述适应证。治疗直径＞2cm的肾脏结石时，推荐治疗前常规放置双J管。
儿童肾结石：体外冲击波碎石是儿童绝大多数肾和输尿管结石结石的首选治疗方法，结石清除率为79%～98%。10岁以内的儿童大多需要全身麻醉或静脉麻醉下进行体外冲击波碎石。
输尿管结石
在排除禁忌证的情况下，全段输尿管结石均可行体外冲击波碎石。
对于直径＜10mm上段输尿管结石首选体外冲击波碎石，＞10mm的结石可选择体外冲击波碎石，也可选择输尿管镜下手术。
对直径＜10mm下段输尿管结石首选体外冲击波碎石或输尿管镜下手术，＞10mm的结石可首选输尿管镜下手术。
对中段输尿管结石可选择体外冲击波碎石或输尿管镜下手术。
不宜情况
尿道结石：一般不适合行体外冲击波碎石。
膀胱结石：一般不推荐行体外冲击波碎石。
妊娠：这是体外冲击波碎石的绝对禁忌证，无论妊娠早期或是晚期。
未控制的泌尿系感染：体外冲击波碎石可能会加重感染，在积极抗感染治疗后，在感染充分控制的情况下，可以考虑行体外冲击波碎石。
结石以下有梗阻：因为碎石后结石无法排出，而且由于结石碎石后容易堆积还会加重梗阻。所以，在解除梗阻前不能行体外冲击波碎石治疗。
结石附近有动脉瘤：有可能导致动脉瘤破裂出血。
严重心肺疾病或糖尿病：冠心病患者特别是心绞痛频发、心肌梗死恢复期，脑血管疾病及严重糖尿病患者等。
严重骨骼畸形或重度肥胖等影响结石定位，无法行体外冲击波碎石。
治疗前
可选择住院治疗，也可选择门诊治疗。住院时间与碎石次数有关，两次碎石之间间隔1～2周左右，住院时间一般在1～4周不等。
如果体内有植入物（例如心脏起搏器）要提前告知医生，以便了解是否会影响检查和操作。
如果处于孕期请务必告诉医生。
告知医生既往过敏情况，是否有过敏、曾对哪些药物及食物过敏。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、尿细菌培养、C反应蛋白、凝血功能、血糖等，必要时增加肝肾功能、血电解质等检查，目的是排除手术禁忌证，如果发现异常要予以纠正。
此外还有可能要进行甲状旁腺功能测定等检查，注意血尿酸的指标，以除外甲状旁腺功能亢进、痛风等疾病。
影像学检查
腹部平片（KUB）
优点是经济、方便，可以初步了解结石的部位、大小、数目和密度，了解脊柱与骨盆有无畸形，有助于治疗时的定位，但部分阴性结石及较小的结石显影不清。
肾盂静脉造影
肾盂静脉造影有助于确定泌尿系结石的准确部位，也可了解肾脏功能、结石以下部位有无梗阻。
B超
优点是方便、及时、无创，可以了解结石部位，帮助判断肾脏积水程度，但对于输尿管中、下段小结石检出率较低，会受到肠气干扰，显像不清，且检查结果会受检查医师水平影响，可能存在一定的主观性。
CT扫描
对结石有很高的诊出率，无论何种成分的结石均可显像，对于可透过X光的阴性结石有重要诊断价值，缺点是有放射线保留和费用偏高。
肾图检查
不是常规的检查项目，主要是为了了解肾功能，对于双侧泌尿系结石以及肾功能明显异常时一般需做该检查。
磁共振水成像
主要用于在静脉肾盂造影不显影情况下了解肾脏病变，优点在于无放射线暴露，适合于孕妇检查。缺点是费用高，不适于常规检查。
其他检查
在手术前还会做心电图、胸部X线等，判断患者的心肺功能可否耐受体外冲击波碎石。
治疗前准备
调整正在使用的药物
如果正在使用抗凝药物(如阿司匹林、华法林)，应请专科医生会诊，采取适当的治疗措施，如临时停药或桥接抗血栓治疗，纠正凝血功能障碍后，才能进行体外冲击波碎石。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病等疾病时，要先控制好血压、血糖，否则会增加风险。
安排生活工作
体外冲击波碎石的次数不同，治疗周期大约为1～4周不等，请提前安排好时间。
患者可选择住院治疗也可选择门诊治疗，碎石后可能会出现腰痛、血尿、发热等症状，如在门诊治疗有可能需要随时返院处理。
用药准备
术前不推荐常规使用抗生素。
如果患者已经留置双J管、导尿管或肾造瘘管，则需预防性使用抗生素。
近期有尿路感染或感染性结石病史，需要在碎石前给予抗生素治疗。
痛觉敏感或精神紧张者，可在碎石前给予镇痛药物（如哌替啶等）。
饮食准备
术前需做好肠道准备，推荐碎石前3天进少渣饮食（如粥、面包、面条、乳类、蛋类、动物内脏、鱼肉等），前一日可服用缓泻药（如番泻叶）。
术晨禁食，以减少肠道的积气及粪便影响结石定位，以及影响冲击波的传导。
碎石前1 小时可饮水500毫升以增加尿液，有利于结石颗粒的排出；输尿管下段结石，术前需要适度充盈膀胱。
衣着配饰要求
穿着病号服或宽松衣服，方便穿脱，碎石过程中要完全暴露腰腹部。
术前清洁局部皮肤，减少表现油脂以利于冲击波传入。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明体外冲击波碎石的情况、其他替代治疗方案，以及相关风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。需注意体外冲击波碎石后部分患者结石仍无法排出，甚至没有任何变化，需明确原因后再行碎石。也有患者在多次碎石后，仍然没有效果，此时不宜再行体外冲击波碎石，建议行微创手术治疗。
体外冲击波碎石通常无需麻醉，部分儿童无法配合需在全麻下操作。麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
消除紧张心理
体外冲击波碎石对人体的创伤很小，在操作过程中，患者基本没有明显疼痛的感觉，但是在碎石过程中，碎石机会发出规律的声音，不必过度紧张，绝大多数患者很快就能适应。
术前锻炼
碎石过程中患者一般保持仰卧位、俯卧位或侧卧位，单次碎石时间大约为30分钟到1个小时，这个过程中要配合保持适当姿势，尽量不要随意变换体位，以确保碎石定位的准确性。同时保持呼吸平稳，以避免结石随呼吸移动。可以在碎石前适当练习，调整呼吸均匀。
输尿管支架管的放置
通常无需常规留置输尿管支架管。
对于阴性结石，可考虑留置输尿管支架，有利于X线定位。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
成人无需麻醉。
10岁以下儿童无法配合者，需要全身麻醉（简称全麻）。
全身麻醉：简称全麻，医生会先让患者吸入或者静脉输注药物昏睡，通过口腔或者鼻腔插入气管插管或喉罩，帮助患者在术中呼吸、保持呼吸道通畅。
全麻状态下患者是没有意识的，感觉像“睡了一觉”。
全麻通常比较安全，不会影响患者的智力。
治疗部位
根据结石位置的不同，冲击波发生器会置于患者的腰部或腹部。
治疗过程
体位。患者会取仰卧位、俯卧位或侧卧位，躺在碎石机上，配合医生保持自己比较舒服的姿势，因为碎石的时间会长达30分钟以上，如果姿势不舒服一定及时告知医院，适当调整。
结石定位。医生会调整碎石机的位置，利用X线或B超探查结石。找到结石后，医生会将冲击波源（即“水囊”）移动调整，将冲击波的焦点聚集于结石上。
涂抹耦合剂。结石定位后，医生会在皮肤上涂抹耦合剂，这样可以让皮肤与水囊充分接触面，以减少冲击波能量的消耗，提升碎石效果。
进行碎石。医生会选择合适的工作电压和冲击次数，具体的震波次数视结石大小、成分、硬度及位置而定。在碎石的过程中，医生还要利用B超或X线反复确定、调整位置。碎石过程中，也可能会暂时停止2～3分钟，然后再继续碎石。
实施冲击波治疗后，按停止键钮，将冲击波源降至最低点，并复查碎石效果。
治疗感受
碎石开始前，冲击波发生器会紧紧贴合腰部或腹部，这是一个水囊结构，表面会涂有耦合剂，在刚刚接触皮肤时，可能会觉得有冰凉的感觉。
碎石过程中，患者会听到碎石机发出规律的“咔咔”声，频率一般为60次/分，随着冲击波能量的提升，声音也会逐渐增大。
单次碎石冲击的次数为肾结石不超过2500次，输尿管结石不超过3000次，碎石的时间一般在30分钟至1小时，多数患者不会感觉明显疼痛，即使有轻微的疼痛也都可忍受。
治疗时间
治疗时间：每次碎石时间大约30分钟到1个小时，具体时间会受到结石定位等影响。
治疗间隔：两次碎石的间隔以1～2周为宜。如果是肾脏区域结石，间隔至少2周。如果是平第3、4腰椎及以下输尿管结石，在综合评估结石粉碎、梗阻、感染以及损伤情况后，复震间隔可以适当缩短。
治疗次数：同一部位的体外冲击波碎石治疗次数一般不超过3次，但通常在临床上经过2～3次的体外冲击波碎石治疗无效时，即考虑采用其它微创手术的方式处理结石。
治疗后
护理
护理注意事项
卧床休息：术后卧床休息6小时，若患者无全身反应及明显疼痛，可适当活动、变换体位，以增加输尿管蠕动、促进碎石排出。
体位：肾结石碎石后一般取健侧卧位（患有结石一侧在上方，健侧在下方）；结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段，碎石后取头高脚低位，上半身抬高；结石位于肾下盏，碎石后取头低位。
运动：肾结石患者体外冲击波碎石不宜立即剧烈运动，在休息2～3天后，适当活动。输尿管结石术后，宜多做垂直活动，比如跳绳、跑步等活动。
饮水：术后多饮水可以增加尿量，促进排石，每日饮水2500～3000ml，可根据出汗量适当增减饮水量，使24小时尿量维持在2000ml以上。在运动前20～30分钟也可多饮水。
监测与检查
观察排尿情况，注意有无结石随尿液排出，可收集尿液进行沉淀，也可用纱布过滤尿液。
如果收集到排出的结石，可告知医生，进行结石成分分析以指导后续的治疗方案，调整饮食习惯。
如果出现剧烈的腰部胀痛、明显血尿，怀疑肾被膜下血肿、肾破裂时，需行CT检查明确原因。
如果出现严重的肾绞痛且非手术治疗无效，或梗阻合并感染较重者，应及时通过外科手术解决梗阻。
对于孤立肾肾结石患者，体外冲击波碎石要严格观察排尿情况，如果出现尿量减少、腰部胀痛不适要考虑“石街”（即大量碎石屑在输尿管内堆积而无法顺利排出的现象）的形成，注意保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。
饮食营养
体外冲击波碎石后，保证营养均衡，控制高草酸、高尿酸饮食，如肉类、鱼类、干果、菠菜等。
如果收集到排出的结石，进行结石成分分析后，可以根据结果指导饮食。
对于准备再次碎石的患者，建议少渣饮食，以免影响再次碎石时结石的定位。
并发症及处理
血尿
肉眼血尿是体外冲击波碎石后较常见的现象，可能是冲击波对肾脏损伤的结果，也可能是结石活动刺激到黏膜造成的，轻微的血尿一般无需特殊处理。
如果血尿症状特别明显，尿色深红甚至是伴有血块、血条，则需要行CT等相关检查，明确出血原因，给予止血治疗，出血严重需要介入或手术治疗。
泌尿系感染
治疗上给予敏感抗生素，高热者采用降温措施。
合并输尿管梗阻时应积极引流，如留置输尿管支架管、行肾盂穿刺造瘘引流术。
当感染性休克发生时，应立即按照感染性休克原则来处理。
疼痛
结石颗粒在排出的过程中可导致输尿管平滑肌痉挛，引起肾绞痛。
结石在肾盂出口及输尿管任何部位停留都可引起肾盂引流尿液不畅，导致肾盂压力升高，引起疼痛。
如果疼痛不剧烈，一般无需特殊处理。
疼痛严重者可给予解痉、止痛处理，如哌替啶或山莨菪碱等，必要时放置输尿管支架，解除梗阻。
冲击波损伤
冲击波所造成的损伤通常包括：肾损伤、心血管不良事件、消化系统损伤等。
大多数的肾包膜下、肾周血肿患者都可以采取非手术的治疗方式，卧床休息1〜2周，严密监测腰部症状、体征、血红蛋白和影像学，通常对症治疗后可好转。
严重肾裂伤伴肾包膜下血肿，或对于非手术不能控制的出血，可考虑行选择性动脉栓塞或外科手术治疗。
尿外渗患者，应积极解除梗阻、充分引流尿液。
对存在明显心律失常的患者行体外冲击波碎石治疗时应慎重，在治疗期间及治疗后进行心电监护。
消化系统损伤比较少见，如肝脾包膜下血肿、肠穿孔，一旦发生，以非手术治疗为主，必要时需行手术探查。
局部皮肤瘀斑可以自愈，一般不需处理。
“石街”形成
定义：“石街”即大量碎石屑在输尿管内堆积而无法顺利排出的现象，是比较常见且较严重的并发症之一。
原因：体外冲击波碎石后，碎石过多地积聚于输尿管内，无法下移排出，进而阻碍尿液排出，可引起肾积水加重，甚至影响肾功能。
表现：患者有腰痛、腰胀、发热，如果“石街”形成后没有及时处理，肾功能将会受到影响。
处理：一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损，必须立即解除梗阻，可放置输尿管支架或患侧肾造瘘等。
残石
由于结石的大小、位置、性质不同，碎石效果也不同。部分患者多次碎石后仍无法排出结石，或有部分结石残留。
残石≤4mm为临床无意义残石，如无梗阻及感染等相关症状，可严密随访观察。
对于＞4mm的残余结石，则需酌情积极处理，包括自然排石、药物排石、溶石治疗、手术治疗等。
通常同一部位结石体外冲击波碎石治疗期数不超过3次，不宜反复多次碎石。若该方式无法排出结石，建议行微创手术取出结石。
恢复过程
疼痛。术后数天内通常会间断感觉到腰腹部疼痛，结石完全排出后，疼痛会消失。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
血尿。术后数天内可能会出现肉眼血尿，一般无需特殊处理，可多喝水、多排尿，尿液颜色可逐渐恢复正常。
后续治疗
治疗后用药
促排石药物：α受体阻滞剂（坦索罗辛）、枸椽酸氢钾钠可促进输尿管结石排出，缓解排石时疼痛的症状。
解痉、止痛药物：对于出现肾绞痛的患者，可选用解痉、止痛药物，包括非甾体类、阿片类药物等，如布洛芬、哌替啶、山莨菪碱等对症治疗。
抗生素：术后不必常规使用抗生素。对原有感染的患者和有潜在感染因素（如糖尿病、放置输尿管支架）的患者，应抗感染治疗，可结合药敏试验给予敏感抗生素，如左氧氟沙星等。
日常监测
注意观察排尿量、尿色、尿中结石颗粒，注意观察有无结石排出，如有结石排出可告知医生，并进行结石成分分析，指导后续治疗。
复查
体外冲击波碎石术后，分别于1、2周以及 3个月进行复查。
可选择X线、超声进行复查，对于较小结石建议选用敏感度较高的CT平扫进行复查，以评估排石效果。
如果出现腰痛、血尿、发热等不适症状，或看到结石排出，及时就诊，告知医生。不必刻板遵照复查时间表。
日常生活
饮食指导
多饮水，增加水果和蔬菜的摄入，可以稀释尿液中的成石危险因子。
减肥：研究表明，超重是尿路结石形成的重要因素之一。
草酸钙结石者应合理摄入钙。推荐多食用乳制品（牛奶、干酷等）、豆腐和小鱼等食品。
草酸盐结石患者避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。
尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物。
对于胱氨酸结石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。
药物预防
草酸盐结石患者可口服维生素B6以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸盐的溶解度。
尿酸结石患者可口服别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。
治疗基础病
伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。
鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。
防治高血压、高血糖及高血脂能有效预防尿酸结石的复发。
双J管的自我观察与护理
部分患者行碎石术后带双J管出院，期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双J膀胱端刺激所致，一般经多饮水、减少活动和对症处理后均能缓解。
避免体力活动强度过大，一般的日常生活活动不需受限。
术后4周回院复查并拔除双J管。
如果出现无法缓解的膀胱刺激征、尿中有血块、发热等症状，应及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后