食管胃底静脉曲张
概述
食管、胃底静脉血量增加或回流受阻引起静脉曲张改变
早期无明显症状,食管胃底静脉曲张破裂出血时可出现呕血、黑便等
主要病因是肝硬化
主要使用药物、内镜和手术治疗
定义
食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致门静脉高压,此时门静脉-体静脉间的交通支血管开放,使大量门静脉血液通过侧支循环直接进入体循环,造成食管、胃底静脉出现曲张。
曲张的静脉表现为变粗、迂曲、扩张,早期像蚯蚓状,随着疾病进展,逐渐变粗呈结节样、串珠样。
分类
日本、欧美和我国都相继建立了食管胃底静脉曲张的内镜下分级方法。
我国根据内镜下曲张静脉的形态、直径和出血的危险程度将食管胃底静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度:曲张静脉呈直线形或略有迂曲,无红色征。
中度:曲张静脉呈直线形或略有迂曲,有红色征或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度:曲张静脉呈蛇形迂曲隆起且有红色征,或呈串珠状、结节状、瘤状,无论有无红色征。
红色征是内镜下静脉曲张的血管显示出樱桃红斑、渗出性红斑、血色团块、血泡征等,提示有较高的出血风险。
发病情况
在诊断肝硬化时,大约有30%的患者有食管胃底静脉曲张,在诊断10年后,有90%的患者发生食管胃底静脉曲张。
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的严重并发症,死亡率高,占所有上消化道出血的10%~30%。
病因
致病原因
门静脉高压
主要包括有肝前性、肝细胞性、肝后性因素。
肝前性因素:常见于胰腺肿瘤、​​​血吸虫病​、先天性​​​肝纤维化​、特发性门静脉高压等。
肝细胞性因素:​​​常见于毒性肝炎​后肝硬化、​​​酒精性肝硬化​、自身免疫性肝硬化等。
肝后性因素:常见于​​​缩窄性心包炎​、慢性​​​右心衰竭​、三尖瓣功能不全等。
上腔静脉阻塞
颈部疾病纵隔肿瘤、上腔静脉血栓形成等均可引起食管胃底静脉曲张。
症状
主要症状
早期多无症状
早期可不出现症状,仅在钡餐和内镜检查时发现。
呕血
当静脉迂曲扩张、淤血明显时,容易被粗糙食物损伤或黏膜溃烂破裂引起呕血。
黑便
当出血量大时,可引起黑便。
其他症状
由门静脉高压引起可伴有脾大、脾功能亢进、腹水和非特异性全身症状,如疲乏、嗜睡、厌食。
食管胃底静脉曲张多有慢性肝病、肝硬化的临床表现,如黄疸肝病面容、进食后饱胀、肝掌蜘蛛痣(呈中央突起的红色点状丘疹,周围有红色小血管呈放射状分布,状如蜘蛛)等。
并发症
食管胃底静脉曲张破裂出血
食管胃底静脉曲张、淤血,黏膜糜烂、破溃可导致破裂出血。
主要表现为呕血、面色苍白、四肢厥冷等症状。
脾功能亢进
门静脉压力增高,导致门静脉系统血液淤滞,脾静脉血回流受阻,使脾脏淤血性肿大,并引起继发性脾功能亢进。
表现为血细胞破坏增加,外周血细胞减少,引起增生性贫血,易并发感染和出血。
腹腔积液
食管胃底静脉曲张、门静脉高压导致腹腔脏器的血管内压力增高,组织液回流减少,最终漏入腹腔,引起腹腔积液
自发性细菌性腹膜炎
由于患者抵抗力下降,患有门脉高压症出现侧支循环开放,增加了病原体的入侵繁殖机会,易并发腹腔细菌性感染。
出现发热、腹痛、腹胀等症状。
肝性脑病
大出血可引起肝组织严重缺氧,导致肝性脑病
出现焦虑、欣快、淡漠等精神异常,可有扑翼样震颤
就医
就医科室
消化内科
当出现肝功能异常、腹水、疲乏、嗜睡、厌食症状以及呕血、黑便时,建议及时就医。
肝胆外科
若患者出现呕血、门静脉高压表现时,可就诊于肝胆外科。
急诊科
若患者出现大量呕血、烦躁不安、皮肤苍白甚至昏迷等紧急情况,建议⽴即拨打120就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前肝脏疾病诊治的相关信息,以便给医生更多参考。
出现呕血时及时清理口腔,可记录呕血、黑便的量和性状等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现黑便?
出是否出现呕血?呕血的量有多少?
是否感觉乏力?
是否有恶心、呕吐、腹胀?
病史清单
是否有慢性肝炎、肝硬化等肝病史?
以前是否有呕血等上消化道出血史?
家族中有没有人患过肝硬化、肝癌等疾病?
是否长期酗酒?每天喝酒的量是多少?
检查清单
近1年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、血生化。
影像学检查:食管X线钡餐、CT、MRI。
诊断
诊断依据
病史
是否有慢性肝炎、肝硬化、胰腺肿瘤血吸虫病酒精性肝病等病史。
临床表现
症状
轻度食管胃底静脉曲张可不出现症状。
食管胃底静脉曲张严重者,易发生溃疡、破裂,而出现呕血、黑便。
体征
出现腹水、腹部膨隆。
腹壁静脉显露,呈海蛇头状或者水母头状。
实验室检查
血常规
了解血细胞(红细胞、白细胞、血小板)、血红蛋白等的变化情况。
食管胃底静脉曲张并发脾功能亢进时,血细胞成分会减少,尤其以白细胞、血小板数减少最多见。
血生化
可出现肝功能异常表现,如血浆白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置。
还会出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高及血清胆红素的升高等。
内镜检查
主要是胃镜检查
胃镜下可观察到静脉是否曲张,静脉曲张的程度、位置、范围,是否有活动性出血等,并可同时进行止血。
胃镜检查还可以判断静脉曲张的程度,做到提前预防大出血。
影像学检查
腹部彩超
可以了解有无​​​腹水​、观察门静脉扩张、门静脉系统有无血栓、血管开放等情况。
曲张的静脉主要表现为圆形、椭圆形的低回声区。食管胃底静脉曲张时可见门静脉内径≥1.3cm。
食管X线钡餐造影
可以比较直观观察食管形态等。
当食管充盈时,曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状的改变。
当食管排空时,曲张的静脉表现为蚯蚓状或串珠状负影。
CT检查
CT门静脉成像可以清晰显示门静脉。
可对静脉曲张的走向、引流特点、累及范围、程度、与周围脏器关系等进行准确评估。
主要表现为门静脉直径增粗,血流受阻,食管胃底静脉之间有吻合支血管。
MRI
可显示曲张的静脉、肝硬化及其相关疾病的表现。
食管胃底静脉曲张时迂曲扩张的静脉呈软组织信号,增强扫描可见条形蚯蚓状静脉曲张。
鉴别诊断
消化性溃疡
相似点:都可能有呕血、黑便、消化不良等临床表现。
不同点:与食管胃底静脉曲张相比,消化性溃疡一般无腹水等体征,在胃镜下一般无静脉曲张等征象,借助内镜等检查有助于鉴别。
胃癌
相似点:发病之前都可能会有上腹痛、恶心、消化不良等症状。
不同点:胃癌晚期多有厌食、消瘦等,早期不易发觉,胃镜检查可见胃部巨大肿块且表面凹凸不平,可伴有糜烂等。而门静脉高压胃镜检查可正常或可见食管胃底静脉曲张。
治疗
治疗目的:缓解症状,防止曲张静脉破裂,预防和减少并发症。
治疗原则:食管胃底静脉曲张的治疗主要为预防出血及出血后止血治疗。需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估,选择药物治疗、内镜治疗、手术治疗等。
药物治疗
请在医生指导下使用,切勿自行用药
主要是用于治疗出现食管胃底静脉曲张破裂出血的情况。
生长抑素及类似物
常见药物有生长抑素、奥曲肽等。
可以选择性地减少门静脉系统的血流量,从而降低门静脉压力,有效地控制食管胃底静脉曲张破裂大出血。
可能会引起恶心、呕吐、腹泻、面部潮红、心动过缓、低钠血症、低血糖等不良反应。
对该药过敏的患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用。
血管加压素
常见药物有特利加压素等。
可以促使内脏小动脉收缩、血流量减少,从而减少了门静脉血的回流血量,从而降低门静脉压力,达到止血的目的。
可能会引起恶心、呕吐、皮疹、血压升高、急性心梗、​​​心律失常​等不良反应。
孕妇、败血性休克、对该药过敏的患者禁用。
非选择性β受体阻滞剂
常见药物有普萘洛尔纳多洛尔等。
主要通过收缩血管,起到预防食管胃底静脉曲张破裂出血的作用。
可能会引起​​​恶心​、​​​呕吐​、​​​皮疹​、​​​房室传导阻滞​、心率过慢、神志模糊等不良反应。
支气管哮喘心源性休克、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、重度或急性心力衰竭窦性心动过缓等患者禁用该药。
质子泵抑制剂
常见药物有奥美拉唑泮托拉唑等。
可以有效减少胃酸分泌,有利于凝血块形成,达到止血的目的。
可能会引起​​​恶心​、​​​呕吐​、​​​皮疹​等不良反应。
对该药过敏、严重过肾功能不全患者禁用该药。
三腔二囊管
当发生急性出血时,若药物治疗效果不佳,且无法及时获得内镜下治疗时,可使用三腔二囊管对破裂的食管-胃底曲张静脉进行直接压迫止血。
内镜治疗
内镜下硬化治疗
经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔,使曲张静脉闭塞,使黏膜下组织硬化,以治疗食管胃底静脉曲张和预防再出血。
适用于食管胃底静脉曲张出血药物止血无效者。
主要并发症有食管溃疡、狭窄或穿孔。
内镜下硬化治疗需要反复多次进行。
内镜下食管胃底静脉曲张套扎术
经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中,用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
适用于中度和重度静脉曲张的患者。
内镜下食管胃底静脉曲张套扎术需要反复多次进行。
可能会出现发热、食管狭窄、套扎环提前脱落出血等并发症。
手术治疗
食管胃底静脉曲张破裂会反复出血,积极手术止血,不但可以防止再出血,而且可预防肝性脑病发生。主要是针对门脉高压的治疗方法。
适应症
药物及内镜治疗均不可缓解症状以及控制病情。
肝功能较好。
能耐受手术。
曾经或现在发生​​​消化道出血​。
静脉曲张明显,出血风险较大。
禁忌症
有严重的内科疾病,如心力衰竭、肾衰竭等。
患有严重凝血功能障碍及血液病等。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
手术方式
常见术式有断流或分流术、脾脏切除术、肝移植术等。
介入治疗
能迅速降低门静脉压力,有效止血。
适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者;外科手术后曲张静脉再度破裂出血者;肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血者。
手术方式有经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。
具有创伤小、并发症发生率低等特点。
针对原发病治疗
主要是针对肝硬化的原发病进行治疗。
保护或改善肝功能,如抗肝炎病毒治疗、慎用损伤肝脏的药物等。
预后
治愈情况
食管胃底静脉曲张患者通过正规治疗,如药物治疗、手术治疗等,定期复查,可以延缓静脉曲张进展,预防和有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血,达到长期存活。
食管胃底静脉曲张患者若不及时治疗,病情进展,容易导致食管胃底静脉曲张破裂出血,出现呕血、休克等症状,危及生命。
大约30%的食管胃底静脉曲张患者在诊断的第1年内发生出血。出血的死亡率取决于肝病的严重程度。
大约60%未治疗的患者在初次出血1~2年内发生“迟发型再出血” [3]
日常
日常管理
饮食管理
当有食管胃底静脉曲张、门静脉高压时,整个胃肠道的功能会受到影响,多摄入高蛋白质、低脂、维生素丰富的食物,如鸡蛋、鱼肉、番茄等。
注意禁食质硬、粗糙、刺激性强的食物,如锅巴、辣椒、花椒、油炸物等,同时不要饮用温度过高的开水,以免损伤胃及食管黏膜发生破裂而出血。
运动管理
休息以平卧为主,建议下肢抬高30度,避免身体过度弯曲,导致腹部压力升高,加重症状。
病情轻微者,可适当参加一般工作,但应适当减少劳动时间及强度,注意劳逸结合,以感觉不疲劳最为适宜。
病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症者,应停止工作,并卧床休息及充足睡眠,防止过度疲劳。
心理管理
接受健康教育,纠正对疾病的错误认知,以增强安全感及治愈的信心。
随诊复查
患者应定期随诊复查,以便医生评估患者病情变化,并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目:胃镜,必要时可能需复查CT或MRI。
预防
预防患病
肝病史、酗酒者等高危人群需要定期筛查。
选择营养丰富、易消化食物。
避免食用粗糙、坚硬、刺激性、过冷、过热、产气多的食物、饮料。
戒烟、戒酒。
生活起居有规律,保持乐观开朗,避免长期精神紧张,过度焦虑。
适当运动,控制体重。
注射乙肝疫苗,预防感染病毒性肝炎
不滥用保健品以及药物等。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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