糖尿病性视网膜病变
概述
糖尿病损害视网膜微血管引起的病变
早期无明显症状，中晚期可引起视物模糊甚至失明
与糖尿病病程、是否合并高血压、血糖控制水平有关
以预防为主，有症状者可采取激光、药物等治疗
定义
糖尿病性视网膜病变是糖尿病患者机体代谢失调损害视网膜微小血管，导致视网膜透光性受损而引起的病变。
糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，也是最常见的视网膜血管病。
病变早期患者无明显不适，发展到黄斑后有不同程度的视力减退。
分型
按病变发展阶段和严重程度，分为非增殖型和增殖型。
非增生型视网膜病变
Ⅰ期（轻度非增生期）
仅有毛细血管瘤样膨出改变。
Ⅱ期（中度非增生期）
Ⅲ期（重度非增生期）
出现下列任一改变，但无增生型表现。每一象限中有超过20个出血点；静脉串珠样改变累及2个及以上象限；至少1个象限有明显的视网膜内微小血管异常。
增生型视网膜病变
Ⅳ期（增生早期）
出现视网膜新生血管或视乳头新生血管。
当视乳头新生血管＞1/4～1/3视乳头直径或视网膜新生血管＞1/2视乳头直径，或伴视网膜前出血或玻璃体积血时称为“高危增殖型”。
Ⅴ期（纤维增生期）
出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血。
Ⅵ期（增生晚期）
牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。
发病情况
我国20岁以上的成年人中，糖尿病的患病率约为9.7%。
在我国，视网膜病变在糖尿病人群中的患病率为24.7%～37.5%。糖尿病性视网膜病变是40岁以上人群主要致盲眼病之一。
随着生活水平的改善、生活方式的转变以及人口老龄化的来临，糖尿病性视网膜病变的患病率将会进一步增加。
病因
致病原因
糖尿病病程、类型、血糖水平、高血压、眼部手术、遗传因素等与糖尿病性视网膜病变的发生与发展密切相关。
病程
病程是糖尿病性视网膜病变的独立危险因素。糖尿病病程越长，发生视网膜病变的风险越高。
糖尿病类型
1型糖尿病较2型糖尿病患者发生视网膜病变更早、病情更重。
其原因尚不清楚，可能与1型糖尿病多发生于青少年，其血浆中类胰岛素生长因子1（IGF-1）高有关。
血糖水平
糖尿病性视网膜病变的出现和严重程度与血糖控制不佳有关。
血糖波动越大，可以促进血管内皮细胞的凋亡，加速糖尿病性视网膜病变的发生。
高血压
糖尿病患者血压增高可影响视网膜血流，导致视网膜血管的高灌注，损伤视网膜毛细血管内皮细胞，加重糖尿病性视网膜病变。
眼部手术
糖尿病患者进行白内障手术可促进视网膜病变的发生，并加快其进展。特别是术中发生后囊膜破裂者。
进行玻璃体视网膜手术，也可能造成视网膜屏障功能的损害，从而加重黄斑水肿。
遗传因素
有学者发现，HLA抗原和糖尿病性视网膜病变的发生、发展关系密切。
家族性糖尿病成员中严重视网膜病变（包括黄斑水肿）也呈家族性群集发生。
其他因素
症状
患者早期无明显症状，病变累及黄斑后逐渐出现不同程度的视力减退。
主要症状
早期
患者多无自觉症状，视力正常或仅有轻度减退。部分患者有眼睛干涩。
中期
累及黄斑时有不同程度的视物模糊、视物变形。
眼前有黑影飞动（飞蚊症），眼前闪光感（感觉眼前有白色的亮条或光线，如闪电通过）。
晚期
患者常有眼球胀痛、视力下降严重、甚至失明。
就医
就医科室
眼科
糖尿病患者出现视力减退、视物模糊，或感觉眼球有黑影飘动等眼部不适时，建议及时到眼科就医。
内分泌科
糖尿病患者应遵医嘱，定期到内分泌科复查。当出现心慌、肢体麻木、下肢浮肿等不适，及时到内分泌科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前做好血糖、血压的监测。
遵医嘱使用降糖药物。
就医前避免长时间看手机、电脑，充分休息 。
就医时不戴隐形眼镜、美瞳。
避免自行应用眼药水。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有眼睛干涩？
是否有视力下降或看东西模糊不清？持续多久了？
是否感觉眼前有黑影在飘动？
是否感觉眼前有白色的亮条或光线通过？经常出现吗？
病史清单
是否患有糖尿病？如有，持续多少年了？
平时血糖控制得怎么样？
最近一次的空腹血糖是多少？什么时候测的？
是否患有高血压、高血脂？
既往视力如何？
是否做过眼部手术？
父母或兄弟姐妹中是否有人患有糖尿病眼病？
是否有药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖，血压，血脂
眼底检查：眼底镜检查，眼底彩色照相检查，眼底荧光血管造影检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
患有糖尿病。
有高血压、高脂血症等病史。
父母或兄弟姐妹中有糖尿病眼病患者。
临床表现
早期无明显症状，随病情进展，可引起不同程度的视力减退、视物变形，或眼前有黑影飞动，眼前闪光感。
病情严重者视力严重丧失甚至失明。
实验室检查
血糖
包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等。
可以帮助判断糖尿病病情和了解血糖的控制情况。
检测空腹血糖前需要禁食8～10小时。
其他实验室检查
包括血脂、肝功能、肾功能等。
血脂检查帮助判断是否存在高脂血症。
肝功能、肾功能等检查可初步评估患者的肝、肾功能，帮助判断有无糖尿病其他并发症的可能。
眼部检查
视力、眼压、眼前节及房角镜检查
视力检查可检测眼睛聚焦以及观察近处和远处细节的能力。
散瞳后眼底照相
诊断眼底相关疾病的重要方法，可用于糖尿病性视网膜病变筛查、诊断与分级评估。
可以观察眼底血管是否异常、黄斑区是否发生变性或出血、视网膜有无变性等。
免散瞳眼底照相
检查时间短，具有较好的灵敏度和特异度，能够观察并记录眼底情况。
可用于糖尿病性视网膜病变的筛查和随访。
裂隙灯显微镜检查
可以观察到深部眼组织病变及其前后位置。
荧光素眼底血管造影
有创性检查，用于糖尿病性视网膜病变的诊断、分级与评估，并且可以指导治疗。
光学相干断层扫描（OCT）
可了解黄斑区是否有出血，用于黄斑水肿的诊断与评估
光学相干断层扫描血管成像术（OCTA）
视网膜浅层深层和黄斑区域的血管三维成像，用于诊断与分级评估。
眼部超声检查
因白内障或玻璃体积血等难以检查眼底情况时，可用眼部超声评估玻璃体及视网膜状态。
鉴别诊断
糖尿病性白内障
相似点：患者均有糖尿病病史，都可能出现视物模糊、视力减退。
不同点：糖尿病性白内障多为双眼发病，病情进展迅速，于数天、数周或数月内发展为完全性白内障。通过裂隙灯检查、眼底照相等可进行鉴别。
治疗
治疗目的：发病早期积极治疗能延缓病变进展，降低致盲机率，改善患者生活质量。
治疗原则：针对病因治疗，主要包括控制代谢指标，以延缓视网膜神经血管损伤。
一般治疗
定期进行视力和眼底检查
糖尿病患者要尽早、规律地进行视力和眼底的筛查。
青春期前或青春期确诊的1型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始检查眼底，青春期后确诊的1型糖尿病的患者在病程5年内，须进行第一次筛查。
2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查。
已确诊糖尿病的患者，妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早期进行全面眼科检查。
无明显视网膜病变的患者至少一年随诊1次，矫正视力≤0.63或视力突然下降，要立即到眼科就诊。
基础疾病的治疗
糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。空腹血糖应控制在7mmol/L以下，糖化血红蛋白应在6.5%以下。
严格控制血脂、血压，可以延缓糖尿病性视网膜病变的发生、发展。血压应控制在140/80mmHg以下。
与医生密切配合，进行合理的药物治疗、适量的运动并严格限制饮食。
具体治疗方法可参考糖尿病、高脂血症、高血压的相关内容。
激光治疗
治疗原理
激光治疗是治疗糖尿病性视网膜病变的重要手段之一。
通过光凝破坏视网膜，减少需氧量，减少视网膜渗出、缺血缺氧及新生血管生成因子的产生，防止新生血管生成，并使已经出现的新生血管消退。
类型
主要包括局限性光凝、格栅样光凝、全视网膜光凝、次全视网膜光凝等。
局限性光凝：用于视网膜微血管瘤及合并其他渗漏点。
格栅样光凝：主要用于距离中心小凹0.5～3.0mm范围内的黄斑水肿区域内的无灌注区及其周围弥漫渗漏。
全视网膜光凝：全视网膜光凝是治疗早期高危增殖型及部分重度非增殖型糖尿病视网膜病变最常用的方法。
并发症
玻璃体腔内注射药物
注射抗VEGF药物
适用于出现视网膜新生血管或黄斑水肿的糖尿病性视网膜病变。
可能会引起眼压升高或眼内炎。
注射糖皮质激素
适用于糖尿病性视网膜病变严重影响视力及黄斑水肿患者。
可能会导致眼压升高和白内障。
玻璃体切割术
目前是增殖型糖尿病性视网膜病变合并玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等并发症的主要治疗方法。
切除混浊或血性玻璃体，解除纤维增殖膜对视网膜牵拉，剥除引起玻璃体积血的视网膜前膜，可以使视网膜恢复解剖复位，同时抑制玻璃体视网膜增殖的发生和发展。
预后
治愈情况
本病不能治愈，早期治疗可延缓疾病进展；如治疗不及时，可能出现不可逆的致盲风险。
危害性
糖尿病性视网膜病变严重影响视力甚至导致失明，给患者心理带来影响，导致患者抑郁症患病率上升。
除眼部病变外，还可累及循环系统。
日常
日常管理
饮食管理
建议遵循医生的建议，采取以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐、低糖、低脂摄入的膳食方案。
可进食升糖指数低的食物，如豆类、全麦面包等。
避免饮酒，少吃油炸、腌制的食物。
运动管理
合理的运动可提高胰岛素敏感性，有利于血糖控制，减少心血管危险因素，降低体重。
可进行适度的有氧运动。年龄较大者可选择太极拳、五禽戏等柔和运动。
情绪管理
糖尿病性视网膜病可对患者心理带来负面影响，患者可出现暴躁易怒、犹豫不决，常伴发孤独感、愧疚感等。
疾病确诊后不要慌张，应及时与家人及医生沟通，积极配合治疗，避免发生其他并发症。
病情监测
自我监测
监测内容：血糖、血压、视力变化。
病情筛查
眼部检查项目主要包括基础检查，如视力、眼压、眼底等。
随诊复查
随诊的重要性
随诊复查有利于观察病情进展、监督治疗效果。
随诊时间
通常复查时间为1～3个月一次，病情严重者应缩短复诊时间。
复查时需要做的检查项目
常规检查包括血糖、血压、血脂、视力等。眼部专科检查随病情进展而定。
预防
糖尿病性视网膜病变是可以预防、控制、避免失明的常见眼病中的首位疾病，早期诊断、针对性治疗对延缓病变进展、减少视力损害至关重要。
健康教育
糖尿病患者应及早进行眼底检查，并在日常生活中接受健康宣教。
家族中有糖尿病患者的群体应格外注意，已患有糖尿病的患者应警惕并发症的发生。
早期筛查
青春期前确诊为1型糖尿病的患者应在青春期后开始筛查眼底；在青春期后确诊的糖尿病患者，建议在病程5年内开始筛查眼底。
2型糖尿病患者在确诊后应立即进行全面眼科检查。
已明确诊断为糖尿病的患者，妊娠期间存在视网膜病变风险，应在计划妊娠时和妊娠早期进行眼科检查。
风险因素的预防
良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变的发生，减缓增生期病变的进展。
在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于糖尿病视网膜病变的长久预后非常重要。这一点特别重要。
在控制血糖时应密切观察血糖情况，以预防低血糖以及心血管事件风险。
控制血压可以减缓视网膜病变的进展。建议患者在家自行监测血压水平，同时降低血脂水平。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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