糖尿病性心肌病
概述
糖尿病性心肌病是指发生在糖尿病中,不能用高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏瓣膜病及其他心脏病来解释的心肌疾病,是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死,出现亚临床的心功能异常,最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克,重症患者甚至猝死。
病因
糖尿病心肌病发病原因可能为:
1.心肌细胞代谢紊乱
由于胰岛素在心肌代谢调节中十分重要,慢性胰岛素缺乏和/或抵抗引起心脏葡萄糖利用显著降低,以致心脏主要依靠脂肪酸代谢提供能量。在糖尿病的心脏中脂质积累,脂肪酸氧化过多耗氧,发生慢性的心肌细胞代谢紊乱。
2.心肌细胞钙转运缺陷
心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制,而肌浆网Ca泵正常,逐渐使Ca浓聚于肌浆网。Ca超负荷的心肌肌浆网可增加自发性Ca的释放,心肌舒张时张力增高,心脏的顺应性下降。
3.冠状动脉的微血管病变
糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。
4.心肌间质纤维化
是由于糖尿病病程较久,由糖基化的胶原沉积所致心肌间质的纤维化。
5.心脏自主神经病变
约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。
症状
1.心力衰竭
糖尿病心肌病的主要临床表现.在糖尿病患者中,女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。患者如有心梗病史,则很难与心梗后心衰鉴别,需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。
2.心绞痛
糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外,也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。
3.心律失常
可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成,引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞室性期前收缩室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常
检查
1.实验室检查
(1)血糖和糖化血红蛋白明显增高。
(2)血浆渗透压增高,明显超过正常范围。
(3)血液黏度增大,全血黏度(低切)≥10.00,血浆比黏度≥1.70(此项检查随实验室条件和仪器方法不同可能有差异)。
2.超声心动图
超声心动图是评价心肌病形态结构和心室收缩功能、舒张功能的重要手段。在无临床心衰表现的糖尿病患者,以左室舒张功能的异常为特征,较收缩功能异常出现早且明显。当糖尿病患者并发充血性心衰时,有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。
3.心电图
心电图可正常, 也可呈多种心律失常, 心房肥大, T 波低平或双向改变。
4.X线胸片
多数糖尿病性心肌病患者心脏大小是正常的,伴心力衰竭或高血压的患者可见左心室增大。
5.心肌活检
可发现特征性微血管病变、间质病变。对疑诊患者可进行心内膜心肌活检,除外其他原因造成的心肌病变。
6.其他辅助检查
包括多普勒组织成像技术、心肌背向散射积分、磁共振成像等也可用于糖尿病心肌病的诊断。
诊断
根据糖尿病史和心脏表现可以诊断。
诊断尚无统一标准,以下几点可供参考:①有心力衰竭的临床表现;②排除高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰;③心脏扩大伴心脏收缩功能受损;④心脏无扩大但有舒张功能障碍;⑤确诊糖尿病(尤其是1型糖尿病);⑥必要时行心肌活检;⑦有其他微血管病变,如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。
治疗
治疗包括及时治疗糖尿病、改善微血管病变等对症治疗。
1.积极控制血糖、血压、血脂。
2.抗心衰治疗
(1)以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。
(2)以舒张功能障碍为主者,应以钙离子拮抗药为主,加以其他抗心衰治疗药物,如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。
(3)由于糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损,应用影响心脏前、后负荷的药物时应慎重。
3.可以应用曲美他嗪通过优化缺血心肌能量代谢,可能有助于心肌功能的改善,用阿司匹林、氯吡格雷等改善血液凝固性异常。
4.其他:戒烟,合并酸碱失衡及水电解质紊乱者应注意纠正。
预防
1.糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防,防止各种并发症的发生,因此,必须积极控制血糖、血压、血脂等。
2.适量的体育运动可以增强血液循环,改善微循环功能,有利于维持血糖的稳定。
3.定期检查心肌抗核抗体,以排除自身免疫反应,倘若发现自身免疫心肌病应早期采取措施,防止对心肌的继续损害。
4.防止感染,避免罹患感染性心肌病,如果有感染迹象,应及时行抗感染治疗。
预后
糖尿病心肌病预后随个体的病情差异而不同,有些随糖尿病病情的好转而缓解,有些随其病情而加重,发生心力衰竭或心脏性猝死。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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病因
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治疗
预防
预后