心脏移植
概述
心脏移植是治疗终末期心脏病患者的手术方案
用于改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命
手术费用相对较高，大约在25~50万左右
术后需终身服用抗排异药物
定义
通过植入供者健康心脏改善心脏泵功能，治疗终末期心脏病患者的手术方式。
依据是否保留自体心脏分为原位心脏移植和异位心脏移植。
疗效和安全性
治疗疾病
内外科其他治疗方式均无法治愈的终末期心脏病。
治疗效果
心脏移植的治疗效果需根据患者自身身体素质以及术后护理情况来判定，一般术后3天引流管拔除后即可下床活动。
成年患者心脏移植术后围术期的生存率在90％左右，1年生存率在80％以上，3年生存率75％以上，中位存活时间为9.9年。
安全性
心脏移植属于高风险手术，手术难度大，对手术团队技术水平要求较高。
治疗难度和费用
治疗难度
这项手术被列为四级手术。
我国于1978年在上海进行了首例心脏移植，至今已有数十家医院开展了近800例心脏移植，最长已存活15年，而国外已有存活30余年的报道。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行这项手术的费用总体在25~50万元左右，主要包括手术费、麻醉费、材料费、术后抗排异药物费以及各项生命支持治疗费等。
心脏移植治疗费用尚无统一的标准，它的多少与患者术前的身体状况，如心功能状况、肝肾功能状况、凝血功能状况以及一般营养状况等有很大的关系。
除此以外，与患者术后是否合并有感染，以及出现心功能恶化、肝肾功能不全，以及免疫排斥反应等也有很大的关系。
一般来说，如果患者术前身体状况较好，术后没有什么严重并发症的，花费相对来说少一些。
医院科室选择
这项手术通常于心胸外科完成。
应用范围
适宜情况
内科或其他外科治疗无效的终末期心脏病。
预计生存时间超过1年的可能性＜75％。
年龄≤55岁。
肺动脉平均压≤60mmHg，或肺血管阻力≤6WU。
其他脏器无严重器质性病变。
不宜情况
不可逆的肝、肾功能不全。
严重肺动脉高压，肺血管阻力＞6WU。
活动性感染。
其他器官状态未定的肿瘤。
治疗配合差。
高龄（70岁以上）。
治疗前
由于需要完善术前检查、术前准备，术后需要监护、换药、拆线等，患者需住院治疗。
治疗前检查
实验室检查
常规术前检查包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、B型钠尿肽等指标。
影像学检查
术前需行X线胸片、超声心动图和冠状动脉造影检查。
其他检查
术前需行心电图检查。
高龄、长期吸烟和有慢性阻塞性肺病患者，需做肺功能检查。
治疗前准备
供体心脏的选择标准
年龄，男性≤40岁，女性≤45岁(由于供者紧缺，只要无冠状动脉病变，供者年龄可放宽至45～50岁)。
超声心动图显示无心脏运动异常。
左心室射血分数＞50％。
瓣膜结构、功能良好。
供者取心前静脉注射正性肌力药物，如多巴胺。
供者体重与受者相差≤30％。
冷缺血时间＜6小时。
无感染。
无恶性肿瘤。
心电图正常或轻微的ST-T改变，无心脏传导异常。
ABO血型相同或相配。
受者血清做淋巴毒试小于10％或群体反应性抗体阴性。
控制基础疾病
为预防发生心脏性猝死，可给予积极抗恶性心律失常治疗如应用胺碘酮、经导管射频消融甚至进行植入型心律转复除颤器植入等。
用药准备
饮食准备
术前一晚20点禁食，24点禁水。
清洁备皮
由患者自行清洗手术部位，由护士剔除手术区域周围的毛发，目的是清洁手术区域。
衣着配饰要求
手术前应穿着病号服或宽松开衫，避免穿着多层或套头衣物，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属讲解手术过程，手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
心脏移植手术采用的全身麻醉，该手术时间较长，麻醉风险较高。
治疗部位和切口位置
手术部位在胸部，取前胸正中做切口，刀口长大约厘米左右。
治疗过程
心脏移植可分为原位心脏移植和异位心脏移植。前者是把患心先切除，在原位心脏移植；后者是患心不切除，直接再移植一颗心脏。后者已很少应用，此处只介绍原位心脏移植。
受体心脏的切除
常规作术前准备，消毒铺巾，取前胸正中切口，锯开胸骨，在建立体外循环前，先充分游离上腔静脉和主、肺动脉。
体外循环建立后阻断上、下腔静脉和主动脉，按主动脉、肺动脉、右房、左房顺序切除患心，注意止血，同时于右上肺静脉根部置入左房引流管，于吻合时灌注冰盐水。
供体心脏的修整
供心到达后，要仔细检查瓣膜和心脏表面情况，特别是房间隔，不少供心有卵圆孔未闭，应予修补，全过程需在冰盐水中进行。
按左上肺静脉标志处先修整左房吻合口，将四个肺静脉入口处相互贯通，边缘剪平以利吻合。
对于选择标准法者，右房吻合口是沿下腔静脉开口，平行于房间隔剪开，使吻合口径和受体的右房口径相等。
如选用双腔静脉吻合法，则右房不用处理，主动脉和肺动脉吻合口修整可待吻合好心房后再修整。
供体心脏的植入
心包腔内先放置冰屑，供心放入后，按左房、右房、肺动脉和主动脉之顺序，连续一次吻合完成。
完成左房吻合后，右房吻合口是从房间隔上方开始，连续缝合，至近下腔静脉插管处时要注意减少张力。吻合肺动脉，只需完成后壁即可，待开放主动脉钳，右心排气后再完成全部吻合。
主动脉吻合一定要严密，更关键的是不能使血管扭曲，当缝最后1针时即可排气开放主动脉阻断钳。
由麻醉师静脉注射甲泼尼龙。待心搏有力后，即可停止体外循环，拆除插管。止血后逐层关胸，常规安置心外膜起搏导线。
如选用双腔静脉吻合法，则在左房吻合完成后，行下腔静脉吻合，再行肺动脉、主动脉吻合，主动脉钳开放后，再吻合上腔静脉。
治疗感受
此手术是全麻，手术中患者一般没有意识，因此也不会感到疼痛。
治疗时间
该手术大约需要6~10个小时，手术难度较大，主要包括供体的取出、受体心脏的切割手术以及供体心脏的植入。
治疗后
护理
护理注意事项
拆线前注意保持手术部位清洁，避免伤口沾水。
病房定期通风、消毒，避免接触宠物、灰尘等。
术后患者需隔离2周。
患者术后免疫功能降低，应特别注意个人卫生，定期洗浴，餐后刷牙。
移植术后早期易并发肺炎，应加强拍背，使痰液顺利咳出，如出现干咳、呼吸困难等症状及时告知医生。
注意观察有无心脏排斥反应的特异症状，如踝部水肿、低血压、发热及全身不适、食欲缺乏、心悸等。
严格卧床休息，避免劳累加重缺氧，保证充足的睡眠，避免情绪激动。
饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质、营养丰富，以促进食欲、增加摄入。
监测与检查
心脏移植术后需密切监测血压、心率、心律、体温、体重、血氧饱和度、24小时出入量等。
术后需定期监测血气、肝肾功能、电解质、血常规、心肌损伤标记物、B型钠尿肽等化验指标，观察有无骨髓抑制及脏器的损害。
术后需复查X线胸片、心脏彩超、心电图。
大量使用免疫抑制剂时，每周检测药物浓度。
饮食营养
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括果汁、肉汤、粥等，如无胃肠道不适，可逐渐恢复正常饮食。
术后应增加蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质等营养的摄入，如适量食用禽类、鸡蛋清、蚕蛹、海参等。
应低脂低胆固醇饮食，避免食用肥肉、奶油、动物内脏、蛋黄、软体类（鱿鱼、墨鱼）等食物，每日烹调用油不应超过20克（约2个白瓷勺的量）。
避免辛辣刺激以及刺激神经兴奋的食物，如辣椒、芥末、咖啡、酒精等。
适当提高全谷物、新鲜蔬菜、水果的摄入，保证足够的膳食纤维摄入，保持排便通畅。
并发症及应对
感染
心脏移植受体因免疫抑制治疗而易发各种病原体感染，感染好发部位为肺、血液、泌尿系统、胃肠道和手术切口。
移植心脏血管病
此并发症是影响受体中长期生存的重要因素，主要病理改变为血管内皮损伤、内膜平滑肌增生，以致冠状动脉阻塞，最终发生移植心脏衰竭。患者可有胸痛、心悸、呼吸困难等症状。
目前对移植心脏血管病尚无有效的预防方法，确诊为移植心脏血管病的患者需进行血运重建或再次心脏移植。
恶性肿瘤
心脏移植术后由于长期免疫抑制治疗，患者发生恶性肿瘤的风险和概率逐年成倍增加。患者需遵医嘱定期复查，做到早发现，早诊断，早治疗。
排斥反应
心脏移植手术后急性和慢性排斥反应均较常见，如患者出现乏力、焦虑、嗜睡、食欲减退、低热、活动耐力下降或劳力性呼吸困难，需警惕排斥反应的发生，应及时就医。
高血压
心脏移植受体几乎普遍发生高血压，主要与继发于心脏去神经化的心肾反射异常、长期应用糖皮质激素等有关。患者需密切监测血压变化，如发现血压升高及时就医，遵医嘱降压治疗。
高脂血症
肾功能不全
环孢素、他克莫司等免疫抑制剂均有不同程度的肾毒性，长期应用可造成肾功能不全。目前尚无预防或逆转肾毒性的有效方法，密切监测他克莫司或环孢素血药水平对阻止肾功能进行性下降至关重要。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况
术后数天常会感觉到疼痛，随着时间而减轻。如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
何时拆线或拔除导管
手术后一般会定期伤口换药，可以每隔一天更换一次。
1天后通常可以拔除尿管，拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。
根据患者病情恢复程度以及肺复张的程度拔出胸腔引流管，大约3~5天。
手术切口一般7~9天可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
抗生素
术后预防性应用抗生素预防感染，常用药物如复方磺胺甲噁唑。
抗排异药物
通常采用三联用药方案（环孢素+吗替麦考酚酯+皮质醇），这些药物均有副作用，故需应用最小有效剂量。
环孢素的个体差异大，早期要每天查血浓度，1个月内控制血环孢素谷浓度为200～300ng/ml，以后可逐渐减量。
吗替麦考酚酯是近年来广泛应用的药物，替代硫唑嘌呤的作用。其不良反应较轻，但价格较贵。
其他药物
对于术前肺动脉压高的患者可静脉应用前列腺素E1或吸入一氧化氮。
复查
出院后1、3、6、12个月需前往医院定期复查。
复查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、B型钠尿肽、凝血功能、胸部X线、心电图以及心脏超声等检查。
如果出现病情变化，如出现呼吸困难、胸闷、胸痛甚至晕厥等症状再发或加重，应立即就医诊治。
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
日常生活
心脏移植后有可能产生排斥反应，故必须终身应用免疫抑制剂，通常采用三联用药方案（环孢素+吗替麦考酚酯+皮质醇），具体药物需根据患者病情在医师指导下使用。
伤口护理，伤口可能有轻微的肿胀、疼痛，有时甚至会持续数月，这是正常现象。若有感染迹象，应及时去医院检查。
保持低盐低脂饮食，少食多餐，适当提高全谷物、新鲜蔬菜、水果的摄入，保证足够的膳食纤维摄入，保持排便通畅。
保持良好的生活习惯，适量运动，避免熬夜，戒烟戒酒。
适量饮水，有心力衰竭、肾衰竭等情况须按照医生要求适量饮水。
避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，保持良好的心态。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后