酮症酸中毒
概述
酮症酸中毒是体内酮体蓄积过多的一种代谢性酸中毒
患者可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状
主要由酗酒、过度节食、胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多等所致
主要需要包括补液、胰岛素治疗、补钾、补碱等治疗
定义
酮症酸中毒是一种代谢性酸中毒，与体内酮体蓄积过多有关。
当酮体大量生成时，超过肺、肾对酸碱平衡的代偿能力时，可导致代谢性酸中毒。
分型
根据病因可分为糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症酸中毒、饥饿性酮症酸中毒。
发病情况
糖尿病酮症酸中毒
目前我国缺乏全国性糖尿病酮症酸中毒的流行病学数据。
国外报道，英国和瑞典1型糖尿病患者的糖尿病酮症酸中毒年发生率为13.6/1000和14.9/1000，在老年和严重疾病病人死亡率可高达5%。
酒精性酮症酸中毒
酒精中毒患者中大约有10%表现为酒精性酮症酸中毒 ，为慢性酒精中毒死亡的主要原因之一。
饥饿性酮症酸中毒
目前我国缺乏全国性糖尿病酮症酸中毒的流行病学数据。
病因
致病原因
糖尿病酮症酸中毒
为胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用，导致严重代谢紊乱。
酒精性酮症酸中毒
常见病因是乙醇过量、反复呕吐等。
饥饿性酮症酸中毒
常见病因是过度节食等。
诱发因素
急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
发病机制
糖尿病酮症酸中毒
胰岛素缺乏和/或胰岛素抵抗
胰岛素（降糖激素）和胰高血糖素（升糖激素）可以调节人体的血糖，使其保持在正常范围。
葡萄糖是人体能量的来源，其代谢需要胰岛素参与，胰岛素缺乏和/或严重抵抗时，细胞无法获取能量；此时身体会认为血内葡萄糖不足，进而分泌胰高血糖素，导致肝、肾葡萄糖生成增多和外周组织利用葡萄糖障碍。
胰高血糖素升高也可使脂肪分解增强，使得血中的脂肪酸增多，脂肪酸在肝脏的氧化分解增加，生成大量酮体，出现酮症或酮症酸中毒。
血中胰岛素有效作用减弱
胰岛素有效作用减弱，同时多种升糖激素水平升高，如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等。这些激素水平的变化导致肝和肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，导致高血糖。
胰岛素作用明显减弱，以及升糖激素作用增强共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体。
酒精性酮症酸中毒
乙醇抑制糖异生，使肝糖原耗竭，导致低血糖，推动脂肪分解，形成酮症。
乙醇在肝脏内可直接转化成酮体，导致酸中毒 。
饥饿性酮症酸中毒
饥饿可使肝糖原减少，造成脂肪分解增加，胰岛素／胰高糖素之比降低，酮体生成增 多。
症状
主要症状
糖尿病酮症酸中毒
早期原有糖尿病症状加重，出现多饮、多尿、多食、体重减轻、疲倦、乏力等。
随后可出现严重失水现象，表现为尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快、四肢湿冷等。
晚期发生各种反射迟钝、意识障碍，甚至昏迷。
少数患者可出现明显腹痛，合并心脏病者可有胸痛等症状。
酒精性酮症酸中毒
恶心、呕吐、腹痛为最常见症状。
可出现头晕、气促、发热、呕吐咖啡样物、黑便等。
个别患者可出现乙醇戒断症状，焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉。
后期可出现尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快、四肢湿冷、意识障碍，甚至昏迷。
饥饿性酮症酸中毒
早期可有疲乏、恶心、呕吐等，后期可出现尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快、四肢湿冷、意识障碍，甚至昏迷。
并发症
吸入性肺炎
昏迷病人因胃内容物误吸所致。
在意识不清的情况下，吸入时通常无明显症状，1～2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现发绀（指甲、唇青紫）和低血压。
低血容量性休克
血容量减少和酸中毒导致周围循环衰竭而出现休克。
轻度休克：病人意识清楚，有口渴，皮肤苍白，出现直立性低血压，测收缩压可正常或稍高，但脉压（收缩压和舒张压的差值）变小，心率快（<100次/分钟）而有力。
中度休克：病人意识淡漠或烦躁不安，口渴明显，皮肤苍白，皮温降低，体表静脉萎陷，脉细数，大于120次/分钟，血压下降，脉压<20毫米汞柱，尿量减少。
重度休克：病人精神萎靡不振，反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现淤血，皮肤冰冷，呼吸急促，脉细数或摸不清，血压可测不到，少尿或无尿，后期可并发多脏器功能衰竭。
血栓形成
因脱水致血液浓缩，凝血倾向增高，血栓多见于下肢静脉，颅内动脉也可发生血栓形成。临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，如肢体静脉血栓形成可导致局部水肿。
急性肾损伤
长时间肾脏供血不足，出现少尿或无尿，甚至会引起肾衰竭。
脑水肿
严重失水，脑细胞长期缺氧可有意识模糊或昏迷，未及时治疗可危及生命。
就医
就医科室
内分泌科
糖尿病患者如出现血糖控制不佳，多饮、多尿、多食、体重减轻症状加重，建议及时就诊。
急诊科
糖尿病患者如出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味、反应迟钝、嗜睡、昏迷等，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
提供平时血糖监测的时间及血糖数值，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
第一次发现血糖异常是在什么时间？血糖值是多少？
平时血糖控制情况如何?
是否有多饮、多食、多尿、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味，持续多久了？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有糖尿病患者？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否有大量饮酒、过度节食情况？
是否有糖尿病、高血压、冠心病等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：双下肢动静脉超声、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT、腹部磁共振检查
其他检查：心电图、眼底检查、肌电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
双胍类：二甲双胍、苯乙双胍
噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净
胰高糖素样肽‐1受体激动剂：利拉鲁肽
诊断
诊断依据
病史
1型和2型糖尿病病史。
酗酒、过度节食病史。
急性感染病史。
临床表现
可有恶心、呕吐、呼气有烂苹果味、皮肤干燥、眼球下陷、脉搏加快、心率加快、四肢湿冷、血压下降、意识障碍，甚至昏迷。部分病人有全腹剧烈疼痛。
实验室检查
血液检查
血糖：糖尿病酮症酸中毒时血糖明显升高，可以达到16.7～33.3mmol/L，甚至更高。
酮体：升高，若血酮＞3.0mmol/L提示有酸中毒。
β-羟丁酸：可见升高。
其他检查：包括血常规、血渗透压、淀粉酶、乳酸、肾功能等检查，可了解有无其他器官系统损害。
尿液检查
心电图检查
可了解有无心功能异常，除外心肌梗死。
影像学检查
X线、CT等检查有助于了解是否存在其他并发症和伴发病。
诊断标准
糖尿病酮症酸中毒
临床上，如患者血糖＞11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/L，即可做出诊断。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中糖尿病酮症酸中毒的诊断标准见下表。
| DKA | 轻度 | 中度 | 重度 |
|---|---|---|---|
| 血糖（mmol/L） | ＞13.9 | ＞13.9 | ＞13.9 |
| 动脉血pH值 | 7.25～7.30 | ≥7.00，＜7.25 | ＜7.00 |
| 血清HCO3-（mmol/L） | 15～18 | ≥10，＜15 | ＜10 |
| 尿酮体 | 阳性 | 阳性 | 阳性 |
| 血清酮体 | 升高 | 升高 | 升高 |
| 血浆有效渗透压 | 可变 | 可变 | 可变 |
| 阴离子间隙（mmol/L） | ＞10 | ＞12 | ＞12 |
| 意识状态 | 清醒 | 清醒或嗜睡 | 木僵或昏迷 |
酒精性酮症酸中毒、饥饿性酮症酸中毒
患者发病与饮酒、过度节食有明确的因果关系，大部分患者没有糖尿病史，尿酮体、血 酮体阳性，少数患者呈阴性，血pH值多降低，恢复后大多糖耐量正常，没有糖尿病的证据。
鉴别诊断
低血糖昏迷
相似点：均有昏迷。
不同点：多有糖尿病史，进餐少、活动过度、注射胰岛素或服用降糖药后未进食所致。尿酮体阴性有助于鉴别。
脑血管意外
相似点：均有昏迷。
不同点：脑血管意外，如脑出血、脑梗死等，除昏迷外，还会有感觉或肢体运动障碍等。做颅脑CT有助于鉴别。
中毒
相似点：均有昏迷。
不同点：中毒有毒物接触史者，获取血、尿、胃液和剩余毒物标本做毒理学检查可确诊。
肝性脑病
相似点：均有昏迷。
尿毒症
相似点：均有昏迷。
治疗
糖尿病酮症酸中毒
治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调。同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
补液
补液治疗是糖尿病酮症酸中毒的首要治疗措施，能纠正水、电解质平衡，有助于降低血糖和清除酮体。
轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液。
中度以上的糖尿病酮症酸中毒病人须进行静脉补液。
胰岛素治疗
一般采用小剂量胰岛素治疗。
通常将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。
1～2小时复查血糖，据血糖下降速度适当调整胰岛素用量。
补碱
发生严重酸中毒，会影响心血管、呼吸和神经系统功能。若血pH值＜7.1，血碳酸氢根（HCO3-）＜5mmol/L，应补充等渗碳酸氢钠。
补钾
补钾的目的是防治低钾血症。
补钾一般在开始胰岛素及补液治疗后，根据患者的血钾水平和尿量评估是否补钾。
磷酸盐治疗
当血磷浓度＜0.3mmol/L，且血钙正常时才考虑补磷。
补磷时必须监测血钙，以免发生低钙血症。
其他治疗
积极治疗诱发病和并发症，特别是脑水肿和肾衰竭。
酒精性酮症酸中毒
治疗目的主要是纠正脱水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，治疗合并症。
补液扩容
应尽快输入葡萄糖和盐，防止低血糖，改善肾功能。
补钾
肾功能正常的患者应补充氯化钾。
补充维生素B1
推荐静脉给予维生素B1，以预防Wernicke脑病的发生。
补碱
若血pH值＜7.1，血碳酸氢根（HCO3-）＜5mmol/L，应补充等渗碳酸氢钠。
应用胰岛素
单纯酒精性酮症酸中毒不需要使用胰岛素治疗。对原有糖尿病或酒精性酮症酸中毒治疗期间出现严重高血糖的患者，可使用胰岛素。
磷酸盐治疗
当血磷浓度＜0.3mmol/L，且血钙正常时才考虑补磷。
补磷时必须监测血钙，以免发生低钙血症。
其他治疗
可行血液透析治疗，能迅速清除毒物及代谢产物。
预后
治愈情况
早期及时诊断治疗、无并发症者，预后较好。
早期和积极抢救可使糖尿病酮症酸中毒死亡率降至5％以下。
伴有其他严重并发症如感染、心肌梗死、脑血管病等，预后不良。
危害性
随病情进展，可能会出现尿量减少、血压下降、四肢湿冷，甚至昏迷，危害性极大，可导致多种并发症，严重威胁病人的生命。
未经处理的酒精性酮症酸中毒可猝死。
部分老年人和已有严重慢性并发症者较难治愈，可致死。
有严重低血压者，死亡率较高。
日常
日常管理
饮食管理
规律饮食，避免暴饮暴食，并控制总热量的摄入。
多吃富含纤维素的食物，如芹菜、小白菜、燕麦等，避免食用稀饭、粥等流质或半流质高碳水化合物食品。
糖尿病病人每日的食盐摄入量不应超过6克，有高血压者应少于3克。
生活管理
应戒烟、忌酒。
休息：患病期间应卧床休息，定期翻身，预防压疮。
监测血糖：定期监测血糖，应激状况时每天监测。
合理用药：不要随意减量或停用药物。
充分饮水：保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。
预防上呼吸道感染：注意保暖，避免与肺炎、上呼吸道感染、肺结核等呼吸道感染者接触。
预防泌尿系感染：勤用温水清洗外阴并擦干，防止和减少瘙痒和湿疹的发生。
皮肤护理：保持皮肤的清洁，勤洗澡、勤换衣。皮肤瘙痒的病人不要搔抓皮肤。
病情监测
糖尿病患者进行血糖监测，避免自行中断降糖药物及胰岛素治疗。
预防
避免自行中断降糖药物及胰岛素治疗，一定要和医务人员沟通。
糖尿病病情加重，血糖控制不佳，要及时去看医生，不要延误。
糖尿病患者如出现早期感染征象，如咳嗽、发热、恶心或外伤，应加强血糖监测。按医嘱用药，控制发热和感染。
注意饮食卫生，避免急性胃肠炎发生。
避免熬夜和劳累，保证充足的睡眠。
戒烟、戒酒。
避免过度节食。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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