大量咯血
概述
最常见于空洞性肺结核、支气管扩张、呼吸系统肿瘤、慢性肺脓肿、肺真菌病等
大量咯血需要及时就诊或呼叫120
需要禁食、调整姿势、保持镇静、适当咳嗽
以通气、止血等对症治疗保命，积极明确病因进行对因治疗
定义
医学上对咯血量的估计并不完全统一，目前多认为24h内咯血累计大于500ml或1次咯血量100ml以上为大量咯血，100～500ml为中等量咯血，小于100ml为小量咯血。
也有观点认为，一次咯血量超过200ml为大量咯血。
考虑到大量咯血的危害性，并参考多数数据，本文将按照24h内咯血大于500ml或1次咯血量在100ml以上的标准判断为大量咯血。
日常说的大量咯血，更多的是一种主观判断，而不会实际测量咯血量，如果观察者觉得咯血量多，就可能会描述为大量咯血。因此，本文以医学上的大量咯血为描述对象。
咯血是指喉、气管、支气管及肺组织的出血从口腔咳出的过程，而上消化道的血液从口腔流出，症状与咯血很像，但被称为呕血，有时也称为假咯血。
发生机制
不同原因的咯血，其发生机制各异。
大量咯血多由炎症、肿瘤、免疫病理性造成，也可以见于机械性损害气道和肺脏血管。绝大多数是体循环的支气管动脉出血，因其血流灌注压明显高于肺循环压力，所以容易出现大量出血。
支气管动脉循环是一种来自体循环的相对高压系统，主要供应支气管，也对肺部进行少量供血。支气管树内出血，或肺实质内出血进入到支气管后，会刺激支气管的感受器，引起被动咳嗽，血液经喉被咳出，形成咯血。
心血管疾病引起血流动力学异常，血液病引起凝血机制障碍，理论上也能引起咯血，但现实中非常少见大量咯血。
表现
应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外，还应当考虑单次咯血量、病程长短、发病人群等情况，综合考虑咯血的病因、预后和危险性。
症状特征
单次咯血量
有时单次咯血量大于100ml提示可能源于支气管动脉较大血管破裂或动脉瘤破裂。
病程长短
起病急，病程短，多见于外伤或者医疗操作引起大血管破裂，也可见于动脉瘤破裂。
慢性起病、病程长、多次咯血，多见于空洞性肺结核、支气管扩张、肿瘤、慢性肺脓肿等。
发病人群
青少年大量咯血多见于肺结核。
中老年人大量咯血多见于支气管扩张和肺癌。
伴随症状
发热
多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等。
反复咳嗽、咳脓痰
可见于支气管扩张、空洞性肺结核并发感染、肺脓肿等。
呛咳
多见于气道肿瘤、支气管肺癌等，也可见于气道异物。
胸痛
多见于肺结核、支气管肺癌等，也可见于肺栓塞。
杵状指（趾）
多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
皮肤淤斑、牙龈等部位出血
原因
疾病因素
常见病因
支气管扩张
支气管扩张在慢性期痰液中常见少量血丝，和慢性气道炎症有关。
偶尔急性发作期可见更大量出血，表现为鲜红色血液和血凝块，可能是由于迂曲的支气管动脉破裂或黏膜下血管破裂引起的快速出血。
肺结核
一般的肺结核并不常引起大量咯血，空洞型肺结核侵蚀血管可引起大量咯血。
气道肿瘤
恶性肿瘤，如原发性支气管肺癌、支气管内转移癌(主要来自黑素瘤或乳腺癌、结肠癌或肾细胞癌)和支气管类癌均可引起咯血。
肺癌引起的咯血最常见的临床表现是持续2周以上的间歇性少量咯血。
支气管类癌是一种与吸烟无关的血供丰富肿瘤，反复咯血的年轻或中年非吸烟者应警惕该病。
慢性肺脓肿
致病菌繁殖引起小血管炎性栓塞，严重时可引起大量咯血。
真菌感染
以肺曲霉病引起大量咯血常见。
侵袭性肺曲霉病伴坏死性血管炎、血栓及霉栓，侵袭性气管支气管曲霉病可侵袭气道壁，引起溃疡和出血，都可以导致咯血。
其他病因
以下因素都能引起咯血，但是实际引起大量咯血的情况非常少见，因此不作详细介绍。
支气管异物。
肺炎：尤其是坏死性肺炎。
自身免疫性疾病相关肺受累：如肾小球基底膜病、狼疮性肺炎/血管炎、ANCA相关血管炎等。
子宫内膜异位。
非疾病因素
创伤
胸部穿入伤和钝挫伤均可以引起咯血，多损伤大血管，或者损伤多根血管引起。
医源性咯血
多种医学操作可引起咯血，尤其是涉及肺实质或者支气管的活检、消融、扩张等操作，但引起大量咯血的情况比较少见。患有出血性疾病的患者相对更容易出血。
就医
就医指征
急诊就诊
大量咯血应该紧急就医，或者联系120急救车转运，有条件情况下就地紧急处理，等待120急救车前来。
咯血突然增多，咳出大口鲜血。
连续咳嗽，频繁咳出血液。
伴有明显的呼吸困难、口唇青紫、面色苍白，甚至呼吸停止。
伴有剧烈胸痛、大汗淋漓或者端坐呼吸。
意识丧失，昏迷。
脉搏微弱，紧急测血压显著降低，甚至无法测量。
门诊就诊
原则上大量咯血应该急诊就医，下列情况可考虑到相应科室门诊就医，但是有一定风险。
单次咯血量不多，目前生命体征稳定、神志清楚者。
既往有明确的病史，如肺结核、支气管扩张、肺癌等，可到相应的门诊就医。
存在长期吸烟史或肿瘤家族史，出现少量多次的咯血。
就诊科室
如果出现大量咯血，请立即到急诊科就诊，或者拨打120获取紧急援助。
若一般情况尚好，首诊可至呼吸内科、全科医学科就诊。根据首诊科室或者急诊评估后，可能需要到其他科室诊疗。
例如，有明确胸部创伤因素的患者，急诊科紧急处理后，可能需要到胸外科进一步治疗。
患者准备
若长期咯血，应该记录咯血频率、咯血量以及血液颜色。
大量咯血多需住院治疗，应该有家属陪伴。
症状清单
什么时候开始出血咯血的？是第一次出现，还是反复咯血好几次了？
血是跟随着咳嗽咳出来的？还是感觉恶心后呕吐出来的？
咯血前有没有什么征兆，比如有没有喉咙瘙痒？
能否描述一下咯出来的血或痰的颜色？
大概咯出了多少口血？
有没有其他不舒服，比如呼吸困难、发热、胸痛等？
平常有没有反复咳嗽咳痰，或者其他异常？
病史清单
是否吸烟？平均每天吸几支/包？总共吸了多少年？
有没有接触过肺结核等传染性疾病患者？
儿童有没有患过麻疹或者百日咳？
您从事什么工作？是否容易接触粉尘？
有没有肺结核、支气管扩张、肺癌、高血压、心衰等慢性心肺疾病？
有没有做什么检查？近期有没有接受什么药物治疗？
家里人有没有类似咯血或者出血情况？
相关检查
体格检查
医生首先会测量生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
视诊：检查皮肤是否有瘀斑或者出血点，观察口唇是否青紫、查看口腔鼻腔是否存在活动性出血等。
常规检查
实验室检查
凝血功能：有助于提示凝血功能障碍，并评估患者的凝血能力。
肿瘤标志物：血中的肺部肿瘤标志物的检测有助于肺癌的排查。
T-SPOT：有助于辅助诊断结核感染。
胸部X线
可以发现部分肺内病灶，帮助定位与推断咯血病因。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病变多考虑肺部肿瘤。
CT检查
胸部CT：由于CT检查的分辨力更高，临床中医生在怀疑肺部存在问题的时候，可能会更优先开具胸部CT检查。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。
胸部高分辨CT：诊断支气管扩张具有很高的准确性。
超声心动图
可发现某些心脏疾病并评价心功能，以除外先天性心脏病、其他心脏病和肺动脉高压引起的咯血。
支气管镜检查
可以快速准确诊断出血的原因和部位。
镜下观察还可发现气管和支气管黏膜的黏膜下层静脉曲张、肺结核病灶、肿瘤等多种病变，并可进一步取样进行病原体和病理组织学检查，有利于明确病因。
经内科保守治疗止血效果不佳者，可进行支气管镜下治疗。
支气管动脉造影
当出现危及生命大咯血，或者保守治疗未能控制咯血的情况下，应该高度怀疑支气管动脉（肺的高压供血系统）出血所致。
这种情况下支气管动脉造影能够明确出血血管，同时也可以进行出血血管的封堵治疗，属于大咯血治疗的强力后手。
缓解与治疗
出现大量咯血建议及时就诊，紧急情况下及时呼叫120急救。采用一些缓解措施，能够为治疗争取时间。
大量呕血的需要进行综合治疗，既需要进行保证通气与争取止血，还需要尽快查明病因，并针对病因治疗，可能涉及多种治疗手段。
缓解措施
护理
避免过度搬动患者，保持空气流通。
饮食调整
大量咯血时建议暂时停止进食。
大咯血的紧急缓解
适当咳嗽
若患者意识清楚，大咯血时不要害怕咳嗽，把气道中的血咳出来，有助于避免窒息，能为自己争取抢救和治疗时间。
紧急呼救
家属或旁边可及人员拨打120，主动且简明的描述具体地点和患者目前情况（例如XX区X号楼X层X室，X分钟前开始咯血，咯血很多）。
同时向120工作人员寻求紧急援助指导，按照指示做一些能力范围之内的措施。
调整体位
如果怀疑某一侧肺部病变出血，应采取侧卧位，将病变一侧肺在下，让健康一侧肺在上。
如果不清楚患病位置，可选择俯卧位（面部朝下，背朝上），大约45°头低脚高，有利于肺内血液咳出；但如果无法忍受这种姿势，可选择相对舒适的体位卧床咳嗽，以便排出积血，等待救治。
除非怀疑出现窒息（如咯血突然不畅、随即张口瞪目或两眼凝视），否则不建议拍背，以免加重出血。
专业治疗
在给予对症治疗的同时，尽快查找病因，针对病因进行准确治疗。
对症治疗
气管插管与通气
气管插管：大多数患者宜采用大口径气管内导管进行插管，便于抽吸血液、进行治疗、诊断性支气管镜操作。
通气：此类患者通常不适合佩戴面罩进行无创通气，具有较高的引起误吸的风险。需要吸氧或者进行无创通气时，可选择使用鼻罩或鼻管。
止血
对于单次咯血量不是特别多的患者，可以尝试使用垂体后叶素、酚妥拉明等药物止血。
若药物治疗无法控制大量咯血，可进行支气管动脉造影，进一步考虑采取支气管动脉栓塞治疗。
支气管镜下治疗或者手术治疗一般需要在大咯血得到初步控制的情况下进行。
支气管镜控制肺部出血的方式有多种，包括冰盐水灌洗、局部药物治疗(如肾上腺素)、球囊填塞或支气管封堵，以及局部热消融治疗。
镇静
如患者精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮。
输血
如果血红蛋白低于60g/L，需要输血治疗。
病因治疗
明确病因后，针对病因进行治疗，才能尽可能降低再次咯血的风险，具体治疗措施可查看相关词条内容。
肺结核应该坚持规范的抗结核治疗。
肺癌应接受因人而异的个性化综合治疗措施。
肺部感染者应该接受合理的抗感染治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
表现
原因
就医
缓解与治疗