透析中低血压
概述
透析中低血压（IDH）是指在血液透析中，收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，并伴有临床症状的并发症。患者可以出现头昏、眩晕、烦躁、焦虑、面色苍白、打哈欠、恶心、呕吐、胸闷、心率增快、腹部不适、冷汗，严重者可有呼吸困难、黑蒙、肌肉痉挛、甚至一过性意识丧失。低血压是血液透析中常见的急性并发症，发生率为20%～30%，尤其好发于老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。
病因
1.容量相关性因素
包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。此外，有研究表明，低血清清蛋白是发生透析中低血压的高危因素，与其影响透析中血浆的再充盈率有关。当患者透析前血尿素氮水平过高时，血液透析迅速、大量清除体内的尿素氮，亦会引起血浆晶体渗透压的显著下降，减少血管内的容量。
2.血管收缩功能障碍
老年人对外周血管阻力的改变较为敏感，易诱发低血压。特别是在低血容量的情况下。影响因素包括透析液温度较高、透析前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、低钙透析液、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。
3.心脏因素
如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。透析过程中血管活性物质如一氧化氮、精氨酸加压素及肾上腺髓质素的变化亦在低血压的发生中起到一定作用。
4.其他
症状
部分低血压是无症状的，有症状者表现为：
1.神经症状：一过性意识丧失，脑梗死。
2.心肌缺血：心绞痛、心肌梗死、心律失常。
3.发热型肺炎。
4.血管塌陷。
5.恶心、呕吐、胸闷、无力、冷感、面色苍白、出汗、头晕、腹痛、肌肉痉挛称为症状性低血压。这些症状与生命器官的供血不足有关。
检查
血压监测：在透析过程中，收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg。
诊断
1.在透析过程中发生低血压。老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者是高发人群。
2.无症状者仅表现为收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg。
3.有症状者除收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg外，还表现为恶心、呕吐、胸闷、无力、冷感、面色苍白、出汗、头晕、腹痛、肌肉痉挛等。
鉴别诊断
1.生理性低血压：除血压低之外，无任何不适，偶尔在久卧后突然坐起，或久蹲后突然站起出现黑蒙。
2.病理性低血压：低血压引起的症状明显，并有可能影响正常的生理功能。有明确病因，如大出血、急性心肌梗死、感染、过敏等。
治疗
有症状的透析中低血压应立即采取以下措施。
1.采取头低位。
2.停止超滤。
3.补充生理盐水100ml，或20%甘露醇，或白蛋白溶液等。
4.上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次给予补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
预防
1.建议应用带超滤控制系统的血透机。
2.对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。
3.与血管功能障碍有关的低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
4.心脏因素导致的低血压应积极治疗原发病及可能的诱因。
5.有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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