胰十二指肠切除术
概述
治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准手术
术后应严格控制饮食，清淡饮食，少食多餐
手术难度极高、风险极大，死亡率在3%以下
术后每3～6个月应常规复查
定义
胰十二指肠切除术是肝胆外科常见手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。
1898年，意大利外科医师Codivilla施行了世界首例胰十二指肠切除术。经过Whipple医生对该术式的改良，使得该手术成为治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准手术，因此，该手术也被成为Whipple's 手术。
效果和安全性
治疗疾病
可治疗胆道下端恶性肿瘤、胆道下端良性肿瘤、十二指肠肿瘤及慢性胰腺炎等疾病。
治疗效果
良性肿瘤通过该手术可获得根治。
而部分患者（如胰头癌）治疗效果目前并不理想。
安全性
该手术切除范围极大、涉及脏器非常多、手术难度极高、风险极大，被公认为是难度最高的腹部外科手术。
近十年来随着外科技术、外科器械及围手术期处理的进步，在大的医疗中心，Whipple手术的死亡率已降至3%以下。
治疗难度和费用
治疗难度
胰十二指肠切除术已被列为四级手术。
所谓的四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
该手术已在我国各大医学中心广泛开展，技术已经比较成熟。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行胰十二指肠切除术的费用通常在10万以内，包括手术费、麻醉费、材料费等。
开腹手术为6万左右，腹腔镜手术为8万左右，机器人手术则为10万左右。
根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。
各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下三级医院可以做这项手术。
这项手术一般是在胆道外科、肝胆外科、胃肠外科或普外科完成。
应用范围
适宜情况
胆道下端良性肿瘤：胆管腺瘤、胰头假性囊肿、胰头实性假乳头状瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤。
十二指肠肿瘤：如十二指肠癌。
慢性胰腺炎：慢性胰腺炎若反复疼痛无法缓解，可行胰十二指肠切除术。
不宜情况
癌细胞已明确远处转移者（如肝转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移）。
肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
严重营养不良，身体条件差者。
严重梗阻性黄疸，凝血功能较差者。
患有一些其他疾病、器官功能差者，不能耐受麻醉。
治疗前
由于需要完善术前检查、术前准备，进行影像学检查等，患者需要住院治疗。
住院时间一般为10～30天。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等。
目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。
一般还会检查血型，是备血所需，以防手术时出血较多，需要输血。
影像学检查
腹部CT：通常要拍摄上腹部或全腹部增强CT，有助于明确病变性质，病变与周围组织及血管的关系，及早发现转移病灶。
肺CT：观察肺部是否有炎症或其他占位情况，排除呼吸系统手术禁忌证。
核磁胆道水成像（MRCP）：了解胆道梗阻部分及梗阻程度，为制定手术方案提供帮助。
PET-CT：疾病性质暂未明确，或怀疑已经出现远处转移患者，可行该检查以帮助明确。
其他检查
对心肺功能较差者在术前、术中等可能需要使用药物调整心肺功能，也可能暂停手术。
治疗前准备
梗阻性黄疸的暂时缓解治疗
有严重梗阻性黄疸患者（血清总胆红素≥ 250 μmol/L或15 mg/dL）可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。
二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。
二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
还应使用维生素K1，以帮助凝血功能恢复。
调整正在使用的药物
如果正在使用的药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）影响到凝血功能，往往需要调整或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
因该手术创伤较大，心肺功能较差者可能无法接受该手术。
安排生活工作
手术住院大约需要10～30天，术后根据恢复情况，在身体条件允许的情况下可以在室内进行日常活动，并逐渐恢复饮食.
由于多数接受手术患者的体质较差、并且手术进行了消化道重建，胃肠道的消化和吸收能力较差，所以短时间内一般难以恢复正常工作和正常饮食，也难以耐受强度较大的体力活动。
一般建议术后休息3个月，患者可视自身恢复情况适当调整。
术前锻炼
为了适应手术后的变化,可以在术前进行适当的训练，包括练习在床上大小便，也可以向医护人员了解术后正确的咳嗽和咳痰方法。
用药准备
对于无明显感染指征患者术前不常规预防性使用抗生素。
肠道准备
因涉及肠道手术，需术前行清洁灌肠。
一般在术前或术中，留置鼻空肠营养管。
饮食准备
手术在全麻下进行，所以通常在术前8～12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。
手术前建议戒烟、限酒。
清洁备皮
腹部有毛发的患者，手术前应洗澡，尤其要保证手术部位的清洁。
然后由护士备皮，也就是剔除手术区域周围的毛发，目的是清洁手术区域。
留置导管
手术前会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。待术后患者排尿功能恢复后拔除。
常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。
全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在全身麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
治疗过程
麻醉情况
该治疗需要术前麻醉，一般应用全身麻醉（简称全麻）。
治疗部位和切口位置
手术部位在腹部，手术切口分为开腹手术切口、腹腔镜手术切口及机器人手术切口三种。
开腹手术切口：一般为沿右侧肋缘下弧形切口、右侧腹直肌切口或正中切口，长度约20～30cm。
腹腔镜手术切口：一般为5个0.5～1.0cm的切口，五个切口一般分别位于：脐上或脐下、右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点、右侧锁骨中线下方5cm处、左侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点、左侧锁骨中线下方5cm处。
机器人手术切口：基本同腹腔镜手术切口。
治疗过程
手术中，全麻患者只要安静平躺即可。
开腹手术切口采用沿右侧肋缘下弧形切口、右侧经腹直肌切口或正中切口，腹腔镜或机器人手术者取5个5～10mm切口后进入腹腔。
腹腔探查，观察腹腔粘连情况、肿瘤是否出现远处转移等，而后观察肿物大小、质地、活动度及与周围组织、血管间的关系，初步判断能否行胰十二指肠切除术。
术中切除胃远端（近十二指肠的胃部分）的1/3～1/2、胆囊、胆总管、胰腺头部、十二指肠，以及距十二指肠悬韧带10～15cm处的近端空肠（近十二指肠的空肠部分）。并且清扫这些部位的淋巴结。
切除后进行消化道重建：将远端空肠与胆管、胰腺断端、胃进行分别缝合。
缝合结肠、小肠系膜，冲洗、彻底止血，于胆肠吻合口、胰肠吻合口各放置腹腔引流管一根，缝合关闭腹腔。
治疗感受
手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
术后因手术创伤较大，因个人耐受能力不同，存在不同程度疼痛。
治疗时间
该手术大约需要4～6小时，手术时间可能会受到麻醉效果，腹腔的组织脏器的粘连程度，病变与周围组织、血管、器官的解剖关系等因素影响。
治疗后
护理
护理注意事项
拆线前注意保持手术部位清洁，避免伤口沾水。
患者卧床期间，有时在床上大小便时需要辅助，注意每小时拍背、翻身。
为了防止痰液在肺底积聚，可以参考以下方法咳痰、咳痰。
采取坐位或者站立位，双手重叠放在上腹部。
缓慢深吸气，在吸气末屏气。
用力咳嗽的同时身体前倾。
咳嗽的同时注意按压腹带，防止腹压增大时对于切口不利。
家属辅助从下至上叩背，注意，叩击背部时手掌处要保持空心。
监测与检查
术后前几天通常会监测生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等。
并抽血检查电解质，以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。
饮食营养
在胃肠道恢复排气后，饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆类等食物，这样有助于伤口愈合。
并发症及应对
胰瘘
术后≥3 天任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上，同时必须有相应临床表现(腹痛、腹部触痛、脱水、烦躁不安等)，可临床诊断为胰瘘。
病情较重者进行手术探查，清除坏死组织并置双套管充分引流。
胆瘘
若24小时内发现腹腔引流管引流出大量黄色胆汁样液体，且血胆红素含量明显升高可判断为胆瘘。
胆瘘发生后，在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上，通过有效的腹腔引流，部分胆瘘可自愈。当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时，再次开腹手术是唯一的选择，手术主要是清洗腹腔胆汁，建立充分的外引流，确定漏口并适当修补漏口。
胃排空功能障碍
表现为术后胃肠减压量大，不能拨除胃管，或停止胃肠减压、进流质或由流质改为半流质饮食后，患者出现上腹饱胀不适、恶心呕吐。
一般采用非手术治疗，给予持续胃肠减压，保持水、电解质及酸碱平衡，全肠外营养（TPN），控制感染，应用促进胃动力药物（如多潘立酮等）。
必要时通过胃镜检查向输入袢内注入少量气体，以刺激胃肠蠕动和动力恢复。
也可采用高渗盐水洗胃，有利于减轻吻合口水肿，促进胃张力恢复。
出血
表现为胃管或腹腔引流管引流出鲜红血液，有可能出现血压下降。
多数为小出血，若血压、脉搏无变化的可以经非手术治疗止血。
但对非手术治疗24小时内无效或短期内出现血压下降或休克的大出血，则需要在积极抗休克的同时，抓紧时间争取再次手术止血。
切口感染
表现为伤口红、肿、热、痛，严重时有脓液形成。
患者和家属应当保持伤口干燥清洁，避免伤口纱布脱落，配合医生输注抗生素、定期换药。
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
坠积性肺炎
主要发生于因手术长期卧床不起的患者，特别是老年、体弱和患有慢性病者。
表现为发热、咳嗽、咳黏稠痰。
家属应当每1～2小时为患者翻身、拍背一次。
压疮
主要发生于长期卧床不起的患者，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，形成压疮。
可出现受压部位的皮肤颜色改变（发红、发黑等），可有水泡、破溃、溃疡、坏死等症状。
家属要每1～2小时为患者翻身，在足跟、腰部骨突起的部位垫软毛巾。
下肢静脉血栓形成
由长期卧床和血液高凝状态引起。
可有下肢肿胀、疼痛等症状。
家属可以帮助患者按摩腿部肌肉，防止血栓形成。
一旦诊断有血栓形成，则禁止再进行按摩。
恢复过程
疼痛、手术部位恢复情况
术后数天常会感觉到疼痛，随着时间而减轻。
如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
拆线或拔除导管
换药、拆线
手术后一般会定期伤口换药，可以每2天一次。
手术切口一般在7～9天愈合，此时可拆除缝线，高龄患者、合并一些基础疾病（例如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
尿管
手术当天或1天后通常可以拔除尿管，拔除尿管前护理人员会指导定期夹闭尿管训练膀胱功能。
鼻肠营养管
一般在患者恢复进食且预估摄入能量能满足每日所需时，可选择拔除。
胰肠引流管
一般在患者进食后，若引流量仍旧较少，且腹部彩超检查发现引流区域无积液时可选择拔除。
胆肠引流管
若术后引流液量持续较少时，且腹部彩超检查发现引流区域无积液时可选择拔除。
瘢痕情况
手术后切口瘢痕会有短期内发红、隆起等表现，一般在半年后瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、质地柔软、没有痛痒感觉。
后续治疗
治疗后用药
术后通常会使用抗凝药物、抗生素等，目的是预防静脉血栓形成、预防感染，此外还可能根据需要使用止痛药。
术后需根据患者耐受情况使用不同的肠外、肠内营养液。
需使用抑酸药防止溃疡出现，使用抑酶药抑制胰液分泌，肝功能异常的患者还需使用保肝药物。
需根据术后病理情况，制定如化疗等进一步治疗方案。
饮食注意
应遵循绝对的少食多餐原则。
清淡饮食，尽量以流质食物为主，不吃或少吃油腻食物。
避免食用不易消化的粘性食物如粘豆包等。
戒烟、戒酒。
复查
出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
术后 2 年内，建议每 3个月复查血清肿瘤标记物，每 6个月行 CT或 磁共振成像（MRI）等影像学检查；术后 2 年后延长至每 6 个月复查血清肿瘤标记物，每12个月行影像学复查。
日常生活
由于胃肠道解剖关系改变，必须严格遵循医生的饮食建议。
可长期口服胰酶制剂以帮助消化，若合并有糖尿病还应当积极控制血糖。
适当活动，量力而行，以帮助消化及增强体质。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
应用范围
治疗前
治疗过程
治疗后