顽固性高血压
概述
包含利尿剂在内3种以上降压药联合治疗血压仍不能达标的高血压称为顽固性高血压
可能出现头痛、头胀、头晕等症状
病因包括降压方案不合理、药物作用、基础疾病影响以及遗传因素等
预后欠佳，经积极正规的治疗有助于改善预后
定义
顽固性高血压是指使用包含利尿剂在内3种以上降压药联合治疗，仍不能使血压降至140/90mmHg。
顽固性高血压又称难治性高血压或抵抗性高血压。
分型
原发性
患者的顽固性高血压并非其他疾病导致，其发病与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。
继发性
发病情况
由于缺乏相关研究，我国尚无顽固性高血压的确切患病率。
参考国外数据，在接受抗高血压治疗的患者中，顽固性高血压患病率约9%～18%。
病因
致病原因
基础疾病
心脏容量负荷过重
容量负荷过重导致血管壁增厚、血管阻力及对升压物质的敏感性增加，使血压上升，导致顽固性高血压。
内分泌相关激素分泌失调引起的血压难以控制，多见于继发性高血压
胰岛素抵抗
肥胖者和（或）糖尿病病人常有胰岛素抵抗，诱导血管平滑肌细胞增殖和胶原合成增加，导致平滑肌肥厚，增加外周阻力，使血压难以控制。
其他
长期焦虑紧张、睡眠不足、不健康饮食、吸烟、过量饮酒等都可能造成血压难以控制。
药物作用
降压方案不合理
患者对正在使用的降压药不良反应明显，无法增加药物剂量提高疗效。
在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）。
遗传因素
部分顽固性高血压患者有家族史。
发病机制
神经机制
各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强而导致血压增高。
肾脏机制
肾交感活性增高是高血压的重要原因，对于顽固性高血压患者，肾脏通过传入神经系统活性增加，而增加肾脏传出交感神经系统活性，进而导致高血压恶化并难以治疗。
激素机制
肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统是调节血压的重要系统，过度激活的RAAS系统，经肾素释放，促进血管紧张素Ⅱ的生成，醛固酮分泌增加。
同时通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，上述物质均参与高血压的发病及维持，肾交感神经可激活RAAS系统，从而进一步升高血压，进而形成恶性循环。
血管机制
高血压初期，血压升高多与血管张力增高有关，随着血压升高，血管发生重构，管腔明显缩小、管壁增厚或硬化，血管阻力进一步增大，使血压进一步升高，引起器官缺血与功能障碍等并发症。
症状
主要症状
高血压耐受患者可无明显症状。
主要出现头痛、头胀、头晕、烦躁、耳鸣、心悸等不适。
当顽固性高血压累及脑部、眼底、心脏、肾脏等脏器，导致器官损害，会出现手足麻木、短暂的失语、偏瘫、昏睡、昏迷、抽搐、咳喘、不能平卧以及水肿等。
并发症
脑血管意外
心力衰竭
长期血压控制不佳累及心脏，出现心力衰竭，可表现为呼吸困难、活动耐力下降、水肿等症状。
肾功能衰竭
长期血压控制不佳累及肾脏，诱发肾功能衰竭，出现蛋白尿，血尿，尿量减少或无尿、眼睑水肿等。
眼底血管病
就医
就医科室
心血管内科
若服药后血压仍然控制不佳，或高血压患者出现头晕、头痛、心慌、心悸、胸闷、胸痛或发现血压短时间内明显升高等情况，建议到心血管内科及时就诊。
神经内科
急诊科
突发严重头晕、头痛、胸痛、心悸或发现血压≥180/120mmHg，意识障碍等情况，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
携带好平时口服的降压药及其他病历资料，并告知医生详细病史。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头晕、头痛、心悸等不适？
这些症状什么时候出现？出现症状时是否测量血压？血压具体多少？
病史清单
有高血压病史多久了？
平时口服了哪些降压药，既往血压控制情况及血压最高水平？
有无到其他医院或诊所就诊，做过哪些检查，服用了什么药物，病情有无好转？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
24小时动态血压报告
化验检查（血常规、肝肾功能、血脂、凝血、心肌损伤标志物、脑钠肽等）
心电图
超声心动图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
钙离子拮抗剂：如硝苯地平、非洛地平等
诊断
诊断依据
一般根据患者的病史，血压监测结果，平时的降压方案即可做出诊断。
病史
高血压病史。
心脏瓣膜病变（如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全）病史。
甲状腺功能亢进病史。
胰岛素抵抗病史。
焦虑症病史。
临床表现
症状
轻者可无明显症状。
有症状者主要出现头痛、头胀、头晕、失眠、健忘、烦躁、耳鸣、心悸等不适。
当顽固性高血压累及脑部、眼底、心脏、肾脏等脏器，导致器官损害，出现并发症时，会出现手足麻木、短暂的失语、偏瘫、昏睡、昏迷、抽搐、咳喘、不能平卧以及水肿等。
体征
应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上。或至少需要4种降压药物才能使血压达标。
望诊，可发现呼吸急促、皮肤潮红、汗出等。
触诊，可发现心尖搏动异常、抬举性的心尖搏动、脉搏增快等。
叩诊，心浊音界可有增大。
辅助检查
实验室检查
生化全套，作用是判断电解质是否正常，肾功能是否损伤。
心肌损伤标志物，作用是明确有无心脏并发症、心脏损伤。
B型脑钠肽，作用是判断有没有出现心功能降低，或者心力衰竭。
其他检查
24小时动态血压监测，可连续监测患者24小时的血压水平，评估血压升高程度、波动大小和昼夜规律。
心电图，判断有无心律失常、心室改变等，本检查作用是协助诊断、评估病情。
胸部X线、心脏彩超、腹部CT，可协助诊断，判断有无相应靶器官损害。
眼底检查，作用是判断有无眼底血管病变。
鉴别诊断
高血压急症
在某些诱因作用下血压突然和显著升高并伴心、肾、脑等靶器官进行性严重损害，以致严重危及生命的临床综合征。血压大多超过180/120mmHg。
脑肿瘤
治疗
治疗原则：进行有效生活方式干预，制定个体化降压方案，继发性高血压患者还应积极治疗原发疾病。
治疗目的：控制血压，缓解症状，减少并发症发生。
一般治疗
改变生活方式，包括减轻体重，限制食盐的摄入，控制饮酒，增加体力活动等。
停用干扰药物，即避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。
注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
尽量提高患者治疗的依从性。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
对因治疗
治疗先采用3种药物联合首先应通过相关化验检查明确血压顽固难以控制的原因，评估继发性高血压，若为继发性高血压首选针对病因治疗，若排除上述情况再行强化降压药物。
三联降压方案
顽固性高血压患者的药物治疗先采用3种药物联合的治疗方案，如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）+CCB（钙通道阻滞剂）+噻嗪类利尿剂。
血管紧张素转化酶抑制药
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
通过阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥降压作用。降压起效缓慢，但持久而平稳，在6～8周时达最大作用。低盐饮食或与利尿药联合使用能明显增强疗效。
钙通道阻滞药
主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用。对老年高血压病人有较好的降压疗效。
噻嗪类及类噻嗪类利尿剂
主要通过排钠，降低细胞外容量，减轻外周血管阻力发挥降压作用。适用于轻、中度高血压病人。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。
主要药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺等。
四联降压方案
当治疗效果不理想时，可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。
醛固酮受体拮抗剂
主要药物有螺内酯等。
β受体阻滞剂
主要药物有拉贝洛尔、比索洛尔等。
交感神经抑制剂
α受体阻断剂
主要药物有哌唑嗪等。
手术治疗
如顽固性高血压患者存在器质性病变，则应采取手术治疗。如通过射频导管消融或超声导管消融去除肾交感神经支配（也称去肾神经术）可降低无顽固性高血压患者的血压。但尚未确定该手术用于顽固性高血压患者的效果。
年轻人顽固性高血压怎么办
年轻人顽固性高血压应针对具体原因进行治疗。如改善生活方式、调整降压方案、对继发性高血压的对症治疗等。
顽固性高血压也称难治性高血压，指尽管使用了三种以上的降压药，血压仍未达到目标水平。它的治疗应针对具体原因进行治疗。
1.假性难治性高血压：由于血压测量方式错误、情绪紧张或治疗依从性差导致，此类患者保持轻松情绪、按医嘱服药、准确测量血压即可。
2.生活方式未改善：患者饮食、体重未控制，或过量饮酒、抽烟所导致。此类患者保持健康的生活习惯和作息即可。
3.降压方案不合理或其它药物干扰：此类情况应在医生的指导下调整药物。
4.继发性高血压：此类患者应按医生的指导明确病因，及时治疗。
年轻人顽固性高血压原因众多，应在医生的指导下明确病因后进行治疗。
当归芍药散治疗顽固性高血压吗
中医治病以辨证论治为原则，当归芍药散主治肝血不足、脾虚湿停证，顽固性高血压辨证符合上述证型时，可服本药。
当归芍药散是临床上常见的一种中药方剂，是由当归、芍药、川芎、泽泻、白术、茯苓组成。具有养血调肝、健脾祛湿（通过补脾来使湿气排出）、缓急止痛（缓解比较紧急的疼痛症状）等功效。
高血压反复不愈，辨证属于肝血不足、脾虚湿停证时，出现头目眩晕、头痛、饮食减少、神疲乏力（精神疲惫，身体乏力）、下肢浮肿等症状时，可服用当归芍药散进行治疗。其不良反应及禁忌证不明确。
当归芍药散需在专业中医医师的辨证指导下正确用药。
预后
治愈情况
早诊断早干预，患者正视心态，积极正规的治疗，有助于改善预后。
本病通过改善生活方式联合药物治疗，可以控制病情，减少并发症的发生。
未经控制的顽固性高血压的预后欠佳，心血管疾病发生风险较高，可导致脑、心脏、肾脏等器官损害，严重影响患者的生活质量，甚至可导致死亡。
随着对顽固性高血压原因的不断认识以及各种治疗措施的更迭，更多顽固性高血压患者将受益。
日常
日常管理
饮食管理
饮食原则为低盐低脂饮食，食盐摄入每日小于5g。
可以多吃绿色蔬菜及富含膳食纤维的蔬菜，如竹笋类，根茎类；多食用新鲜水果、和含钾食物，如香蕉、菠萝等。
蛋白质摄入应以鸡肉、鱼肉、牛肉为主，少吃猪肉、动物内脏等。
不宜饱食，避免暴饮暴食。
减少糖类摄入，不宜食用辛辣、油腻食物、油炸类食物。
生活习惯管理
戒烟、戒酒。
保证合理的睡眠时间。
肥胖人群应进行适当的和有规律的运动，科学减重。正常体重的人群也需定期运动控制体重。
适当锻炼身体、增强体质。
心情管理
积极调整不良情绪，保持良好的心态，避免压力过大、情绪紧张，张弛有度。
特殊管理
做好自我血压监测，可测量早晨起床时、中午以及睡前的血压数据并做好记录，按时服用降压药，不要擅自停药、换药。
随诊复查
随诊复查的重要性
定期随诊复查对疾病的治疗效果至关重要。
复诊的时间
遵医嘱定期复诊；日常如果出现头晕、头痛、心慌等症状时，建议立即就诊。
复诊时需要做的检查
预防
低盐、低脂饮食。
戒烟、戒酒，避免吸入二手烟。
加强身体锻炼，控制体重。
减少动物脂肪、内脏的摄入。
适当放松，避免精神紧张。
需要严格控制血压，做好自我血压监测，坚持服用药物治疗，提高治疗的依从性，定期随访。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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