维生素B12缺乏症
概述
由于维生素B12缺乏所导致的疾病
可表现为贫血、手足麻木、刺痛和烧灼感，步态不稳
与维生素B12摄入不足、吸收不良、需求量增加、先天性代谢障碍或药物等因素有关
主要是药物治疗
定义
维生素B12缺乏症是指各种原因引起机体维生素B12缺乏所致的疾病，可引起巨幼红细胞贫血、神经脱髓鞘疾病、高同型半胱氨酸血症等。主要表现为贫血（皮肤苍白或柠檬黄色、疲劳）、肌无力、手足麻木、感觉异常、步态不稳、行走困难等。
维生素B12存在于动物性食品中，如肉类、水产品、蛋类及奶类。含量较高的食物有动物内脏（肝、肾、心），贝壳类及软体动物类（蛤蚶、牡蛎）、蛋黄、瘦肉等。
食物中的维生素B12在胃内与胃黏膜细胞分泌的内因子结合，进入回肠后被人体吸收。维生素B12主要储存在肝脏中，对成人来说，一般持续减少3～6年后才会有明显症状。维生素B12缺乏，叶酸的利用也会受到影响，还会导致周围神经炎等。
发病情况
维生素B12缺乏症患病率在不同人群之间可能存在差异。
维生素B12缺乏症的患病率在一般人群中为1%～2%。
随着年龄的增加，维生素B12缺乏率逐渐升高，老年人维生素B12缺乏或不足的患病率为5%～14%，高于年轻人。
婴儿发病多在6个月～2岁，新中国成立前后在北方农村婴儿中较多见，现在极少见。
病因
维生素B12的摄入不足、吸收代谢障碍或需求增加都有可能引起维生素B12 缺乏症，另外，药物也是一个常见原因。
致病原因
维生素B12摄入不足
维生素B12主要存在于动物性食物中，特别是肝脏和瘦肉。如严格素食者，由于不吃肉食可发生维生素B12缺乏。
维生素B12吸收、转运、代谢障碍
老年人和胃切除患者胃酸过少，可引起维生素B12在胃肠道中的吸收不良及储存障碍。
先天性维生素B12代谢障碍，如先天性缺乏内因子、转钴胺素Ⅱ缺乏、基因缺陷引起甲基钴胺素代谢障碍、高同型半胱氨酸血症等。
维生素B12需求量增加
如妊娠、产后哺乳期、绦虫病等。
药物因素
部分药物可能会导致血清维生素B12水平下降。
研究发现服用胃酸抑制剂和二甲双胍会导致血清维生素B12水平降低。
高危因素
下列因素属于维生素B12缺乏症的高危因素，使得患病风险增加：
长期严格素食，素食者发生维生素B12缺乏的风险是非素食者的1.89倍。
影响维生素B12代谢的遗传疾病（如先天性缺乏内因子等）。
症状
维生素B12缺乏和继发性叶酸代谢障碍，可导致巨幼细胞贫血（恶性贫血），严重患者有巩膜黄染、肝脾肿大，出现贫血性心脏病和心力衰竭。神经系统症状一般出现较迟，有脊髓变性、脱髓鞘和严重神经症状，甚至发生痴呆、昏迷和死亡。另外，还会出现消化道症状、皮肤表现。
主要症状
贫血
患者如出现疲劳、头晕、心悸、认知能力下降等非特征性表现，有可能由贫血造成。
贫血较严重者可表现为皮肤苍白，合并溶血导致的轻度黄疸时，皮肤呈“独特的柠檬黄色”。
症状严重程度取决于维生素B12缺乏发生速度、严重程度、血红蛋白水平以及患者的整体健康状况。
神经精神症状
由于脱髓鞘引起的脊髓背索、侧索和周围神经受损所致。
小儿和老年人可表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。
部分患者的神经系统症状可发生于贫血之前。
消化道症状
上腹不适、饱胀、烧灼感等。
其他症状
皮肤表现
可出现广泛性对称性色素沉着，特别是在身体弯曲部位和手掌、足底、指甲、口腔等处。毛发变灰白，甲可有色素沉着。
恶性贫血患者可出现白斑和斑秃。
舌部症状
有舌痛、牛肉舌、舌乳突萎缩。
并发症
恶性肿瘤
维生素B12缺乏促使一碳循环紊乱和DNA甲基化的稳定性，影响核酸代谢途径和染色体的稳定性，阻碍DNA合成与修复过程，进而直接或间接促进了恶性肿瘤等慢性疾病的发生和发展。
骨质疏松和髋部/脊柱骨折
部分观察性研究提示，维生素B12缺乏可能增加骨质疏松和髋部/脊柱骨折的风险，机制尚不明确，可能是由于破骨细胞活性受抑制。
心力衰竭
严重的恶性贫血，未能及时纠正，可发展为贫血性心脏病和心力衰竭，表现为活动性呼吸困难、憋闷。
新生儿与孕妇特有表现
新生儿维生素B12缺乏严重损害神经系统的发育，表现为生长迟缓和神经系统缺陷。
孕妇患有维生素B12缺乏症，可能增加早产、神经管畸形和流产的风险。
就医
就医科室
血液科
若出现贫血及贫血相关症状建议就诊血液科，进一步排查病因及治疗。
神经内科
若出现肢体麻木、刺痛和烧灼感，腿部僵硬，肌肉无力或记忆力下降等症状，建议进一步就诊神经内科。
营养科
若出现贫血、营养不良等情况，或长期素食、饮食不均衡，也可就诊于营养科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
需有家人陪同就医。
贫血严重或合并有缺血性心脏病，如出现胸痛、呼吸急促等症状，建议及时就诊于急诊科，或拨打120求助。
神经受损者，如出现步态不稳行动困难，跌倒风险较高，要注意防护。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，或肢体动作笨拙、易跌倒、走路踩棉感等情况？
是否有记忆力减退，抑郁等表现？
上述症状持续了多久？
在什么情况下上述症状会加重或缓解？
病史清单
是否有长期素食或饮食不均衡、厌食等情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血生化、血常规。
影像学检查：磁共振、神经电生理检测。
胃肠镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
维生素类：复合维生素、B族维生素
营养神经药：甲钴胺
其他：二甲双胍、氧化亚氮
诊断
诊断依据
病史
可能有以下病史：
长期动物性食品的摄入减少、严格素食。
由缺乏维生素B12的母亲母乳喂养。
有影响维生素B12代谢的遗传病。
临床表现
贫血相关表现，如皮肤苍白、疲劳、易激惹、合并黄疸时，皮肤发黄。
神经精神症状，如肢体感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，或肢体动作笨拙、易跌倒、走路踩棉感，记忆力减退、抑郁等。
舌炎、舌乳头消失、牛肉舌。
新生儿生长迟缓和神经系统缺陷。
实验室检查
血生化检查
血清维生素B12水平是确诊本病的主要指标。
高于300pg/ml（＞221pmol/L）为正常水平，提示不太可能缺乏；
200～300pg/ml（148～221pmol/L）为临界水平，提示可能缺乏，需要进一步对特异性和敏感性更高的血清甲基丙二酸（常用标准为＞750 nmol/L）、总同型半胱氨酸（常用标准为＞15μmol/L）或人全反钴胺素（常用标准为＜21～45 pmol/L）等生物标志物进行检测，以确认是否存在维生素B12缺乏症。
低于200pg/ml（＜148pmol/L），符合维生素B12缺乏症的诊断，需进一步明确病因。
注意事项
使用不同方法检测维生素B12的正常范围数值会有一定波动。
某些疾病或状况可能出现血清维生素B12水平假性降低，例如多发性骨髓瘤、HIV感染、口服避孕药等。
影像学检查
目的：了解神经系统病变情况。
意义
脊髓亚急性联合变性时，颈、胸段后索或侧索对称性 T2WI 高信号，矢状位表现为垂直方向上节段异常信号，轴位表现为“反兔耳征”或“倒 V征”。
颅脑MRI特征有助于鉴别排除其他病因引起的记忆力减退、抑郁等神经精神症状。
注意事项：检查时除去身上金属物品。
鉴别诊断
患者往往因贫血或神经精神症状而就诊，如检查为巨幼细胞贫血，需要鉴别是维生素B12缺乏引起还是其他原因引起，以便针对性治疗。而影像学检查结果有利于鉴别其他病因导致的神经系统症状。
巨幼细胞性贫血的其他原因
相似点：均可出现大红细胞(如MCV＞100fL)或大椭圆形红细胞增多。
不同点：常染色体隐性遗传性疾病导致的巨幼细胞贫血，除贫血外，多伴有糖尿病及早发性感音神经性聋；药物导致的巨幼细胞性贫血有相关用药史，常见的有治疗镰状细胞病的羟基脲、化疗药物及HIV感染者使用抗逆转录病毒治疗药物。
神经精神表现的其他原因
相似点：均可出现包括记忆力减退、肢体感觉异常症状在内的神经精神症状。
治疗
治疗目的：改善症状，控制病情发展，使患儿生长发育达正常水平。
治疗原则：根据患者具体情况选择一般治疗和药物治疗。
一般治疗
维生素B12存在于多种动物制品中，但不存在于植物类食物中，建议调整饮食结构，均衡膳食。
严重缺乏可合并重度贫血导致的血流动力学障碍，此时可能需要输血治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
维生素B12
维生素B12制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次，给药途径均应根据患者具体情况而定，强调个体化治疗。
肌内注射或口服治疗持续时间取决于维生素 B12的缺乏原因，如果原因不可逆转，则治疗应持续终身。内因子抗体和（或）抗胃壁细胞抗体阳性者需要长期大量肌内注射维生素B12治疗。
口服法
适应证：维生素B12缺乏症的吸收功能正常或无法耐受肌肉注射的一般人群，为主要治疗方式。
注意事项：成人每日服维生素B12治疗量持续用1个月后，可改为预防量。
肌内注射
适应证：凡有吸收不良或某些存在症状性贫血、神经系统或神经精神表现等急需纠正维生素B12的患者。
注意事项：应注意评估维生素 B12的治疗反应，治疗第 1天，患者往往感觉症状有所改善，血液学指标的改善可能需要几天时间，最长可能需要2个月。
预后
治愈情况
补充维生素B12后神经精神表现的改善通常需要较长时间，一般3个月内开始改善，并持续长达1年。
某些神经系统表现可能不可逆，特别是纠正缺乏前已经存在很长时间的表现 。
贫血相关指标一般于第1～2周开始改善，第4～8周恢复正常。
预后因素
早期诊断可及时纠正维生素B12缺乏的状态，有利于控制疾病发展。
早期巨幼细胞贫血患者如能及时治疗，可以完全恢复。
危害性
维生素B12缺乏症如未及时发现，耽误治疗会影响到胎儿、婴幼儿发育。
严重的恶性贫血可导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
推荐均衡膳食，每日膳食保证摄入适量的动物性食物，如鲑鱼、牛肉、鸡蛋、奶酪等。
严格素食主义者建议补充维生素B12以确保储备充足，尤其是处于妊娠期或可能妊娠的女性。
生活管理
培养良好的饮食习惯。
富含维生素B12的食物包括鱼、肉、蛋、奶等动物性食品，严格素食主义者不吃此类食品，需要服用维生素B12补充剂。
许多胃术后患者无法充分吸收维生素B12，需咨询医生应使用何种补充剂。
心理支持
给孕妇、患儿父母或患者讲述有关疾病的预防、护理知识，增强患者战胜疾病的信心。
病情监测
治疗期间需注意观察自身症状有无改善，如乏力、面色苍白、肢体麻木、记忆力减退等。
随诊复查
定期复查有助于观察治疗情况，以及有无用药不良反应。
复查时间，遵医嘱进行。
复查项目包括血生化、血常规、磁共振检查等。
预防
预防措施
预防新生儿维生素B12缺乏症的最佳方法是确保母亲在妊娠期和哺乳期维生素B12充足，建议孕妇在医生指导下适当补充维生素B12。
均衡饮食，每日应摄取富含维生素B12的食物，如鱼、肉、蛋、奶制品等动物性食物。
严格素食主义者建议补充维生素B12。
胃部手术或减肥手术容易会发生维生素B12缺乏症，这是因为胃壁细胞分泌的内因子不足，建议遵医嘱补充维生素B12。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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治疗
预后
日常