消化道出血
概述
食管到肛门之间的消化道发生出血
症状与出血的部位、速度和出血量有关，可表现为呕血、黑便、头晕、乏力等
病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、痔疮、肿瘤等多种因素
包括一般治疗、补充血容量、止血、手术治疗等
定义
消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道发生的出血。
按照出血部位的不同，以屈氏韧带为界，可分为上消化道出血及下消化道出血。其中60%～70%的消化道出血源于上消化道。
临床表现为呕血、黑粪或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。
分类
根据出血部位可分为以下两种类型：
上消化道出血：在临床上较常见，是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管、肝脏等病变导致的出血。
下消化道出血：是屈氏韧带以下肠道的出血，包括空肠、回肠、结肠和直肠[1-10]。
发病情况
成年人急性上消化道出血每年发病率为（100～180）/10万，病死率2%～15%[6]。
下消化道出血年发病率为（33～87）/10万，约占全消化道出血的20%[3]。
病因
致病原因
消化道出血的病因根据出血的部位不同而存在差异。
上消化道出血
食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症。
扩张的血管因粗糙食物、化学性刺激等因素而突然破裂出血，此即门脉高压性胃病。
胃十二指肠溃疡
急性胃粘膜病变
在严重创伤、大型手术、危重疾病、长期熬夜、精神紧张、焦虑或情绪波动等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化。
食管贲门黏膜撕裂症
干呕或呕吐等造成胃内压力或腹内压骤然升高可造成食管下段或贲门的黏膜或黏膜下层纵形撕裂伤，从而引起消化道出血。
肿瘤
恶性肿瘤如食管癌、胃癌、壶腹周围癌等可因肿瘤的坏死、溃疡而造成出血，也可以通过对周围重要血管的侵蚀而造成大出血[1,2,4-7]。
下消化道出血
肠道肿瘤
肠道息肉
肠道炎症性疾病
憩室
血管性疾病
其他
内镜下黏膜剥离术、切除术等，器械检查等医源性因素可导致消化道黏膜损伤导致出血。
部分学者认为痔与肛裂等引起的出血也属下消化道出血的范畴。
诱发因素
感染
本身存在炎症性肠病等基础胃肠道疾病的人群在受到微生物感染时，可导致肠道炎症加重，继而诱发消化道出血。
腹压增高
痔疮、肛裂患者若举重物或出现便秘等，使腹压增高，可诱发便血。
症状
消化道出血的症状与出血部位、出血量、出血速度等有关。
主要症状
呕血
多见于上消化道的急性大出血。
出血速度相对较慢者呕血多呈棕褐色或咖啡色，速度较快者可表现为鲜红色及暗红色，可伴有血块。
黑便
消化道的任何部位出血均可以导致，但多见于上消化道出血,也可见于下消化道出血量较小时。
当血液在消化道停留的时间越久，血液中的铁将被氧化，进而与胃肠道内容物混合形成柏油样、黏稠而发亮的黑便。
便血
是下消化道出血的典型表现。
一般当出血部位越靠近肛门，则越可能形成暗红色的便血甚至是鲜血。但这并非绝对，当出血量较大，即使是上消化道出血也有可能形成血便。
周围循环衰竭
消化道大出血导致有效循环血容量减少，会出现出血性周围循环衰竭。
出血量达全身血容量的15%左右(约800ml)时，即可出现体位性低血压，当大量出血达全身血容量的30%～50%(1500～2500ml)时，即可发生休克。
表现为头晕、心慌、乏力、心悸、晕厥、四肢发冷、血压下降等，严重者可出现休克。
贫血
大量出血后可导致失血性贫血，贫血程度取决于失血量，贫血患者可出现面色苍白、乏力、头晕、心慌等症状。
发热与氮质血症
主要是由于血液中的蛋白质在肠道吸收导致的。
消化道大出血后部分病人在24小时内出现低热,持续3到5天后可降至正常。
其他症状
消化道出血患者的病因复杂，不同原发病可有不同的症状表现。
如白血病、原发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病患者还可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等出血症状。
过敏性紫癜，尤其是腹型以及复合型过敏性紫癜的出血症状通常被更为严重的腹痛症状所掩盖。
就医
就医科室
消化内科
出现呕血、黑便、便血等症状时，可就诊于消化内科。
急诊科
消化道出血量较大时，患者出现面色苍白、心慌、乏力、头晕、血压下降等表现，应及时就诊于急诊科。
皮肤科
患者首先表现出全身皮肤黏膜的皮疹时，可就诊于皮肤科或血液内科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊前需要关注大便的颜色，必要时拍照留存，方便医生查阅。
就诊前应该先禁食水，待就诊后进一步明确诊断后再决定是否能进食。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呕血、黑便、便血等症状？
如果存在呕血及便血等症状，大概有多少出血量？有几次出血？
是否有头晕、乏力、心慌、晕厥等症状？
皮肤黏膜是否有出血点、淤血、瘀斑？
是否有腹痛、腹泻、发热、黄疸等症状？
这些症状持续多久了？
病史清单
既往是否患过血液系统疾病，例如过敏性紫癜、白血病等？
近期是否大量饮酒或进食坚硬食物？
近期有无情绪激动、工作生活压力增加、长期熬夜、重大创伤性事件等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：便常规＋潜血、血常规、尿常规、凝血功能等。
影像学检查：腹部超声、腹部CT、血管造影等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等。
抗凝药：华法林、肝素等。
铋剂：枸橼酸铋钾等。
诊断
诊断依据
病史
有服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药的用药史。
长期熬夜、精神紧张、焦虑或情绪波动、应激等因素。
近期有大量饮酒史[1,2,4-7]。
临床表现
症状
患者有呕血、黑便、便血等出血症状。
部分患者有心慌、头晕、乏力、面色苍白、四肢湿冷、晕厥等贫血或休克表现。
有可能伴有皮肤皮疹、淤血、瘀斑、鼻出血等。
体征
活动性出血时存在肠鸣音活跃、亢进。
部分患者可存在腹部压痛。
实验室检查
血常规
血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降，可辅助诊断消化道出血。
尿常规
便常规+隐血试验
隐血试验阳性判断患者是否存在便血，对于血便不明显者有进一步明确作用。
粪便中白细胞升高，有助于肠炎的诊断。
凝血功能
可初步了解患者是否存在凝血功能障碍。
内镜检查
胃镜和结肠镜
胃镜及肠镜检查是明确消化道出血病灶的首选检查。同时可进行及时且准确的止血治疗，必要时可在胃镜和结肠镜下取病理活检，明确病变性质。
活动性出血在内镜下表现为喷射状或渗出状出血，可见血块附着及突出的血管残端。
胶囊内镜及小肠镜
十二指肠远端的小肠病变所导致的消化道出血使用胃肠镜难以到达出血部位，可使用胶囊内镜进行检查诊断，对小肠病变诊断阳性率在60%～70%左右。。
在胶囊内镜发现病变后，可使用小肠镜进入肠道进行活检或内镜止血治疗。
目前多数研究推荐胶囊内镜用于诊断电子胃镜和结肠镜检查均为阴性的消化道出血。
影像学检查
腹部超声
腹部CT及CTA
CT检查的普及程度高、检查时间短，又是无创检查，目前已成为急性消化道出血影像学检查的首选方法。
与选择性血管造影相比，CTA的缺点在于无法精确定位出血部位，且缺乏后续治疗手段。
数字减影血管造影
内镜禁忌或检查阴性者,若仍有活动性出血,可行腹部血管造影寻找潜在出血原因。
造影剂外溢提示消化道出血可能。在诊断的同时能施行动脉栓塞止血。
鉴别诊断
上消化道出血的典型症状是呕血和黑便，呕血需要与咯血相鉴别。消化道出血所致黑便需要与生理性大便颜色改变相鉴别。
咯血
相似点：呕血和咯血都可表现为血液经口腔流出。
不同点：咯血多继发于呼吸系统及循环系统疾病，出血前可有咽部痒感、胸闷、咳嗽等症状；而呕血是消化道出血引起的，可有恶心、呕吐及上腹部不适症状，血中混有食物残渣、胃液等，无痰。
生理性大便变黑
相似点：大便颜色发黑。
不同点：如使用某些药物如铁剂和铋剂等，在胃肠道氧化后会变成黑色物质，患者服药期间可出现粪便为灰黑色，停药后可消失；而消化道出血所致黑便不会随停药而消失，同时可伴随有腹痛、恶心、食欲缺乏等不适表现。
治疗
治疗目的：去除病因、缓解症状，控制疾病发展，预防和减少并发症，改善预后。
治疗原则：消化道大出血病情急、变化快，大量出血时需及时补充血容量、纠正休克，并进行止血治疗，出血量较少时要积极寻找病因，对因治疗。
一般治疗
侧卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息。
吸氧，保持安静，对烦躁不安者可给予地西泮等镇静治疗（肝病患者慎用）。
活动性出血期间、呕血者需禁食，少量出血可选择流食。
消化道大出血患者有休克表现时或者心肺功能异常者需要进行心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志、尿量等。
及时建立静脉通道，必要时留置中心静脉导管，补充血容量。
如消化道出血的患者使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防,应予以停药。而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防，可根据内镜下出血风险高低给予先停药后恢复或不停药等处理。
止血治疗
药物止血
抑酸药
血小板聚集及血浆凝血功能需在pH>6的环境下才能有效发挥有效的止血作用，抑酸药物可通过抑制胃酸分泌来提高胃内pH，达到止血效果。
PPI是目前首选的抑酸药物。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血,需持续使用PPI治疗。
生长抑素及其类似物
适用于严重食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），严重急性胃或十二指肠溃疡出血，以及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。
主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力，而不引起全身血流动力学改变。
血管加压素及其类似物
主要用于EGVB。可使内脏血管收缩，减少门静脉血流而降低门静脉压力。
因血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。
药物疗程一般为 2～5 天。
其他药物
服用华法林者若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药,并可使用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。
内镜止血治疗
内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。
对于静脉曲张性出血，应紧急采用内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射等。
药物注射包括肾上腺素盐水等。热凝止血包括高频电凝、热探头、微波等方法。也可采用各种止血夹进行机械止血。
胃镜及肠镜检查前应积极稳定患者循环状况，做好气道保护。
介入止血治疗
适用于药物及内镜止血治疗不成功的人群。
对于非静脉曲张性出血，药物及内镜不能止血时，可行胃左动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上、下动脉介入治疗，栓塞供应病变的小动脉。
对于静脉曲张性出血，行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）有确切的止血效果。严重的反复静脉曲张出血可早期行TIPS,以减少出血复发。
推荐在CTA明确下消化道出血所在部位，而结肠镜无法有效止血的情况下，选择DSA治疗，可采用垂体后叶素局部灌注或栓塞治疗。
手术治疗
随着内镜及血管介入技术的发展，消化道出血患者已很少需要通过外科手术来进行诊断或治疗。但对于内镜、介入及药物治疗无效，反复多次出血或者出现持续性危及生命的大出血时，仍应考虑外科手术。
对于静脉曲张性出血，手术并发症多、死亡率高，目前多不使用。
其他
三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施。目前临床已经很少使用。
痔疮出血可注射硬化剂及结扎疗法止血，也可以进行手术切除治疗。
息肉引起的出血多在内镜下切除。
输血治疗
大量失血患者需适当输血，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。
活动性出血且血小板计数<50×109/L时应输注血小板。
应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略,推荐血红蛋白目标值为70～90g/L。
抗菌治疗
对肝硬化伴急性上消化道出血者或高度怀疑EGVB者应给予预防性抗菌治疗。
预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，改善预后。
应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。
预后
治愈情况
消化道出血病因复杂，是否治愈与具体病因及治疗情况相关。
急性糜烂性出血性胃炎、痔疮、贲门黏膜撕裂等所致消化道出血，经过一般调理等，可在数天内自行好转，但可能复发。
EGVB、炎症性肠病等所致消化道出血，原发病易反复，迁延不愈，预后不佳。肝癌、胰腺癌、白血病所致消化道出血，由于原发病难以治愈，预后差。
预后因素
消化道出血的预后受多种因素影响，以下因素常常导致预后不良：
年龄超过65岁。
合并肝癌、胰腺癌、白血病、肾功能不全等严重疾病。
消化道出血量大，导致休克。
消化道溃疡患者在内镜下可见溃疡基底有血凝块和血管暴露。
克罗恩病等原发病易反复发作的患者未及时诊治或者原发病病情较重。
日常
日常管理
饮食管理
消化道出血急性期应禁食水，后期依据病情恢复程度遵医嘱逐步恢复饮食。
恢复期患者应给予温和、无刺激、易消化类的流食或半流食，避免食用生姜、生蒜、柠檬等刺激性食物，减少粗粮等粗硬纤维的摄入。
生活管理
戒烟戒酒，规律作息，避免熬夜。
适度锻炼，增强机体免疫力。
心理管理
消化道出血患者会出现紧张，焦虑，恐惧心理，因此医生应积极说明病情、预后和诊疗方案，缓解患者的焦虑与恐惧。
明确消化道出血发生的危险因素，例如是否近期处于紧张、疲劳、情绪激动、恐惧等应激状态，保持平稳心态。
病情监测
预防
调整心情，保持平和心态，减少应激反应的发生。
痔疮、肛裂患者应避免举重物，并保持大便通畅。
对于使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗的患者,需要评估病情及风险因素，必要时预防性使用质子泵抑制剂。
建议在平时要坚持定期体检，特别是要在医生指导下做胃镜以及肠镜等方面的检查。而一旦发现有异常情况，就要积极进行治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
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