心包炎
概述
心包炎是一种心包脏层和壁层之间的炎症性疾病
可出现胸痛、呼吸困难、水肿等症状
可由感染、肿瘤、自身免疫性疾病等引起
药物治疗及手术治疗等措施进行综合性治疗
定义
正常心包为双层囊性结构，有脏层和壁层构成，二者之间为封闭的囊状心包腔，内有15～50ml的浆膜液，起润滑作用。
分类
按病程分类
心包炎的分类方法很多，大致归纳如下。
急性心包炎
指病程小于6周的心包炎。
浆液性心包炎：以浆液性渗出为主要特征，主要是由自身免疫性疾病、肿瘤、尿毒症等非感染性疾病引起。
纤维素性及浆液纤维素性心包炎：最常见的类型，渗出液由浆液、纤维蛋白、少量的炎细胞和变性的坏死组织构成，多由自身免疫性疾病、尿毒症、结核、急性心肌梗死等引起。
化脓性心包炎：以纤维素性脓性渗出为主，由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌侵袭心包所致，渗出物吸收不完全时，可发生机化，导致缩窄性心包炎。
出血性心包炎：心包腔含大量浆液性、血性的积液，大多数由结核杆菌经血道感染引起，也可由恶性肿瘤累及心包、心外科手术引起继发性出血所致，出血多时可导致心脏压塞。
亚急性心包炎
指病程6周～3个月的心包炎。
包括：渗出性-缩窄性和缩窄性心包炎。
慢性心包炎
病程大于3个月，慢性心包炎又可分为以下两型：
非特殊型慢性心包炎
病变较轻，仅局限于心包本身，无明显临床症状。
常见病因有结核病、尿毒症、风湿病等。
特殊型慢性心包炎
粘连性纵隔心包炎：外膜因纤维粘连而闭塞，并与纵隔及周围器官粘连，常继发于化脓性心包炎、干酪样心包炎 、心外科手术或纵隔放射性损伤之后。
缩窄性心包炎：由于心包腔内渗出物机化和瘢痕形成，致心脏舒张期充盈受限，严重影响心排出量，多继发于化脓性心包炎、结核性心包炎和出血性心包炎。
按病因分类
感染性心包炎
由病毒感染所致。
亦可由细菌、结核分支杆菌、真菌等病原微生物感染所致，其中结核菌感染是临床上最常见的原因。
非感染性心包炎
由急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、外伤等非感染因素所致。
发病情况
目前心包炎的流行病学数据较少，在尸检中的发生率约为2%～6%。
除系统性红斑狼疮所致的心包炎外，男性发病率明显高于女性。
病因
致病原因
感染性
细菌性
病毒性
真菌性
其他
由立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫、弓形虫病等其它病原微生物感染所致。
非感染性
特发性
病因不明，经过目前认为可能与其它部位的病毒感染后引起机体自身免疫反应损失有关。
肿瘤
肾病性
多由尿毒症引起。
创伤性
包括心脏外伤、医源性损伤（如心胸部手术、导管射频消融等）。
放射性
乳腺癌、霍奇金病等肿瘤放疗后。
过敏性
自身免疫性疾病
其它
不明原因或各种综合征引起的心包炎，如心包切开综合征、心肌梗死后综合征等。
易患因素
以下为心包炎的易患因素：
有糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素。
其它部位存在严重感染时。
发病机制
心包出现严重反应引起心包渗液是导致心包炎一系列病理生理改变的主要原因。
炎症反应常累及心包下的表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，甚至扩散到纵隔、膈和胸膜。
症状
主要症状
急性心包炎
胸痛
疼痛部位：胸骨后、心前区，可放射至左肩、背部、颈部或上腹部，偶尔可放射至下颌、左前臂及手部。
疼痛性质：可为剧痛、刀割样痛,亦可表现为钝痛或压迫样感，常在深呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变及卧位时加剧，抬腿或左侧卧位时更为明显，坐位或前倾位时疼痛可减轻。
疼痛程度：有的疼痛较为明显（如非特异性心包炎），有的疼痛则较轻微，甚至无疼痛（如结核性和尿毒症性心包炎）。
心包积液对邻近器官的压迫症状
压迫肺、气管、支气管和大血管：
可加重呼吸困难，呼吸浅而快，常自动采取前倾坐位，以减轻压迫症状。
气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。
压迫食管
可出现吞咽困难。
全身症状
可出现发热、畏寒、心悸、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等全身症状。
慢性缩窄性心包炎
呼吸困难
最初表现为劳累后呼吸困难，后期休息时也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。
水肿
可出现下肢水肿。
可因引起大量腹水压迫腹内脏器，导致腹胀。
严重时会产生胸腔积液，引起胸闷、气促等症状。
全身症状
乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱。
心悸、咳嗽、上腹疼痛等症状。
并发症
心脏压塞
可出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿临床表现。
心肌萎缩
慢性缩窄性心包炎若不及时治疗可导致心肌萎缩。
可加重呼吸困难、水肿等症状。
可导致心功能进一步恶化，严重影响生活质量及寿命。
心源性肝硬化
可出现腹胀加重、黄疸、呕血、黑便等表现。
就医
就医科室
心血管内科
若出现胸痛、活动后呼吸困难、腹胀、水肿等症状时，建议及时就医。
心脏外科
确诊后若需行外科手术治疗，可就诊于心脏外科。
急诊科
若出现严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、低血压等表现时，提示病情危重，需立即就诊急诊科或拨打120急救电话，寻求急救帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少活动，以免加重病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无胸部疼痛？
疼痛的部位是哪里？是否会放射或牵涉其它部位疼痛？
疼痛的程度是怎样的？疼痛的性质是怎样的？
疼痛发作的频率和每次持续的时间是怎样的？
疼痛跟咳嗽、呼吸、体位等有无关系？
有无呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、水肿、腹胀等症状？
有无发热、畏寒、心悸、乏力等症状？
这些症状出现多久了？
病史清单
发病前有无细菌、病毒、真菌等感染性病史？
发病前有无糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图。
影像学检查：X线检查、超声心电图、心脏CT和心脏核磁共振（MRI）等。
实验室检查：BNP、心肌坏死标记物。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等。
镇痛药：可待因、哌替啶等。
洋地黄类药物：乙酰毛花苷、地高辛等。
抗生素：青霉素、头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟等）等。
诊断
诊断依据
病史
发病前可能有细菌、病毒、真菌等感染性病史。
发病前可能有糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素。
临床表现
症状
急性心包炎
胸痛：主要为胸骨后、心前区剧痛、刀割样痛或钝痛、压迫样感可放射至左肩、背部、颈部或上腹部等部位，常在体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位时加剧坐位或前倾位时疼痛可减轻。
心包积液对邻近器官的压迫症状：可加重呼吸困难，呼吸浅而快，常自动采取前倾坐位，以减轻压迫症状，气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑；压迫食管后可出现吞咽困难。
全身症状：可出现发热、畏寒、心悸、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等全身症状。
慢性缩窄性心包炎
呼吸困难：初为劳累后呼吸困难，后期休息时也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。
水肿：可出现下肢水肿，可因引起大量腹水压迫腹内脏器，导致腹胀，严重时会产生胸腔积液，引起胸闷、气促等症状。
全身症状：乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛等全身症状。
体征
急性心包炎
心包摩擦音：是典型体征，可在心前区闻及，常在深吸气、身体前倾或俯卧位时增强。在心前区闻及心包摩擦音，即可诊断心包炎。
心率快，心音轻而远，心尖搏动减弱、消失。
心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。
有大量心包渗液时，可在左肩胛角下出现浊音区、语颤增强，并可闻及支气管呼吸音（Ewart征）。
引起心脏压塞时可出现明显的心率增快、血压下降和静脉压上升，严重者血压可明显下降，引起休克。
慢性缩窄性心包炎
心浊音界正常或稍增大。
心尖搏动减弱或消失，心音轻而远。
肺动脉瓣第二心音增强。
颈静脉怒张、下肢水肿等。
皮下水肿出现较迟且轻，主要分布于下肢及腰骶部。
有时出现奇脉，脉压差变小。
心电图
了解心电活动，对心包炎的诊断具有一定价值。
影像学检查
X线检查
可了解心影情况，判断有无心包积液。
急性心包炎胸片检查可无异常发现，当心包积液较多时，表现为心影增大，
慢性缩窄性心包炎的胸片表现多有心影呈三角形或球形的轻度增大，部分心影大小正常，可有心包钙化。
超声心动图
超声心动图是临床最常用的无创检测手段，可确诊有无心包积液，判断积液量，同时可协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。
心脏CT和心脏核磁共振（MRI）
对诊断心包炎较敏感。
可明确有无积液，及显示积液的位置、范围和容量等。
在慢性缩窄性心包炎的诊断中，心脏CT 和MRI的诊断价值要优于超声心动图。
可评估心包受累的范围和程度、心包厚度和心包钙化等。
可明确有无积液，及显示积液的位置、范围和容量等。
实验室检查
心肌坏死标记物
升高时提示存在心肌损害。
心衰标志物
主要包括血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）。
主要用于鉴别诊断。
心包炎虽常出现呼吸困难、水肿等心功能不全表现，但BNP或NT-ProBNP水平常正常。
其他检查
心包穿刺检查
存在心包积液时可进行心包穿刺，抽取积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查明确病因。
心包腔内纤维镜检查
心包腔内纤维镜探查和获取标本进行组织病理学检查有助于明确病因。
右心导管检查
当非侵入性检查手段不能明确诊断时或拟行心包切除术前可行右心导管检查。
右心导管检查可有明确诊断慢性缩窄性心包炎。
诊断标准
急性心包炎
具有以下两项即可确诊：
心包炎性胸痛。
心包摩擦音。
心电图出现新的广泛ST段抬高或PR段下移。
心脏超声显示有心包积液或心脏压塞表现。
慢性缩窄性心包炎
出现体循环淤血体征，如腹水、肝大、颈静脉怒张和静脉压显著增高等，但心脏无显著扩大或心瓣膜无明显杂音时，应考虑缩窄性心包炎可能。
若既往再有急性心包炎的病史，心脏搏动减弱，心脏听诊闻及心包叩击音，脉压变小、奇脉和下肢水肿，影像学检查发现心包钙化和心电图改变时，常可明确诊断。
进一步可通过CT或 MRI明确有无心包增厚。
个别不典型病例需进行右心导管检查。
鉴别诊断
根据病史和临床体征，以及超声检查，大多数病人的诊断并无困难。慢性缩窄性心包炎需与限制性心肌病、充血性心力衰竭和肝硬化等相鉴别。
限制型心肌病
相似点：均可引起呼吸困难、水肿等表现。
不同点：通过超声心电图、心脏CT/MRI等影像学检查和血脑钠肽检查有助于鉴别，少数病例需要借助右心导管测定左、右心室压力鉴别。
充血性心力衰竭
相似点：均可引起呼吸困难、水肿等表现。
肝硬化
相似点：均可引起腹胀、腹水、水肿等表现。
治疗
治疗目的：控制病情、接触心脏压塞、避免并发症。
治疗原则：
急性心包炎：主要采取药物治疗配合一般治疗、手术治疗等治疗措施，同时针对病因进行治疗（如抗生素抗感染治疗、抗结核治疗等）。
慢性缩窄性心包炎：主要采取手术治疗。
一般治疗
急性心包炎
体位
卧床休息至胸痛消失和发热消退，呼吸困难者可取半卧位。
吸氧
呼吸困难明显者，给予低流量吸氧。
慢性缩窄性心包炎
卧床休息、低钠饮食。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
对症治疗药物
消炎镇痛药
推荐非甾体类抗炎药，为急性心包炎的一线治疗药物，秋水仙碱常作为辅助用药。
糖皮质激素
经消炎镇痛药治疗失败的病例，在排除感染、自身免疫性疾病等情况时，可使用低剂量糖皮质激素。
常用的有泼尼松、地塞米松等。
有增加复发的风险。
镇痛药
胸痛明显者可给予镇痛药物。
常用的药物有可待因、哌替啶等。
具有一定成瘾性，不宜长期使用。
利尿剂
适用于有水肿及胸腹腔积液的患者。
使用期间注意监测电解质变化。
洋地黄类药物
常用的药物有去乙酰毛花苷、地高辛等。
过量使用有导致中毒的风险。
针对病因的治疗药物
抗生素
因细菌等感染所致时应全身应用或心包腔内注射抗生素。
常用的药物有：青霉素、头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟等）等。
遵医嘱使用，用药期间注意监测血常规、肝肾功能变化。
抗结核药物
因结核分枝杆菌感染所致时应抗结核治疗。
应遵循早期、联合、规律、全程的用药原则。
用药期间严密监测血常规、肝肾功能等指标变化。
抗病毒药物
因病毒感染所致时应抗结核治疗。
应严格遵医嘱按时、按量使用。
抗真菌药物
因真菌感染所致时应抗结核治疗。
可能会导致肝肾功能损害，故用药期间要严密监测肝肾功能等指标变化。
手术治疗
心包穿刺术
适应证
当心包渗液引起急性心脏压塞时需立即行心包穿刺放液以挽救生命。
虽积液量较少但需要穿刺抽液进行病因诊断。
禁忌证
绝对禁忌证：
相对禁忌证：
尚未纠正的凝血功能异常。
抗凝治疗中。
血小板<50×10^9/L。
积液量少，局限在后壁或包裹性积液等。
心包开窗引流术
适应证
禁忌证
尚未纠正的凝血功能紊乱或出血倾向。
抗凝治疗中。
脑、肺、肾等重要器官存在严重功能障碍，不能耐受手术。
心包切除术或心包剥离术
适应证
心包腔包裹性积脓。
心包切开引流不够通畅。
未能控制感染者。
适用于任何可耐受手术的有症状慢性缩窄性心包炎患者。
慢性缩窄性心包炎诊断一经明确，只要能耐受手术，即应手术治疗
禁忌证
尚未纠正的凝血功能紊乱或出血倾向。
抗凝治疗中。
伴有严重心肺疾病不能耐受手术者。。
注意事项
一般情况较差时，可保守治疗，待病情稳定及情况好转，再行心包剥脱术。
结核性缩窄性心包炎应在抗结核治疗应不少于6周，最好为3个月，结核活动停止后手术。
手术中避免损伤心肌和冠状动脉。
术后适当限制输血、补液量，并应用强心和利尿剂，注意补钾，防治充血性心力衰竭。
预后
治愈情况
总体预后情况
心包炎的预后与病因、是否及时接受治疗等因素相关。
总体来说，大部分患者在及时治疗后可有效缓解，甚至治愈，预后良好。
部分病例可能会出现复发，治疗困难，可严重影响生活质量，预后不良。
部分病例有自限性（如病毒性心包炎、非特异性心包炎等），有自愈的可能。
各型预后情况
急性心包炎
常见病引起的病程相对缓和，大多经积极治疗有预后良好。
并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等疾病时预后较差。
慢性缩窄性心包炎
如能及早进行心包的彻底剥离手术，大部分可获满意的效果，预后良好。
少数因病程较久，可导致明显心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，预后较差。
预后因素
心包炎的预后受多种因素影响，有以下指标常预示预后不良。
主要指标
发烧，体温大于38℃。
亚急性起病。
大量心包积液。
心脏压塞。
非甾体类抗炎药治疗至少一周无反应。
次要指标
心肌心包炎。
免疫抑制。
创伤。
口服抗凝治疗。
日常
日常管理
饮食管理
应给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，如瘦肉、牛奶、新鲜果蔬、面条等，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗。
对心功能不全及水肿者应予低钠饮食。
合并水肿者应限制饮水量，每日饮水量宜保持在2000ml以下，每日测量腹围，每周测体重2次并予记录。
运动
出现胸痛、发热、呼吸困难等症状时应卧床休息、减少活动。
待症状消失后，可在医护指导下逐渐增加活动量。
日常护理
注意休息，避免受凉、劳累。
舒畅心情，避免情绪波动过大。
遵医嘱规律用药。
心理护理
家人陪伴，消除其紧张情绪，励患者保持乐观心态。
病情监测
有发热的应注意监测并记录体温变化。
注意自身胸痛、呼吸困难等症状有无突然加重，若出现突然加重时要及时告知医护人员。
随诊复查
心包炎的患者应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者具体病情制定。
复查的项目有心脏彩超、心电图等。
预防
加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，减少被病原微生物感染的几率。
定期体检。
有糖尿病、慢性肝病及肾病、艾滋病、长期大量使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂等可导致机体免疫力下降的因素的人群可定期接种流感、肺炎链球菌等疫苗，减少发生感染的几率。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常