胸腔积液
概述
以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候
少量积液时，症状不明显；大量积液时，可有心悸、呼吸困难等表现
与多种疾病相关，如心力衰竭、炎症、肿瘤、低蛋白血症以及胸部损伤等
以病因治疗为主，如抗感染、抗结核、抗肿瘤等治疗
定义
胸腔积液（pleural effusion）是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。
胸膜腔是指脏层胸膜和壁层胸膜之间的狭小腔隙。
正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。
分类
根据积液性质分类
漏出性胸腔积液
大部分漏出性胸腔积液的原发病常来源于肺以外的器官，如心脏、肝和肾。
渗出性胸腔积液
根据是否原发于胸膜分类
原发性胸腔积液
因胸膜本身的病变引起的胸腔积液称为原发性胸腔积液。
继发性胸腔积液
因其他器官或全身性病变引起的胸腔积液称为继发性胸腔积液。
根据胸腔积液的存在形式分类
可以分为游离性积液、肺底积液、包裹性积液、叶间积液等。
根据良恶性分类
如果是原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，称为恶性胸腔积液，否则称为非恶性胸腔积液。
发病情况
漏出性胸腔积液
大部分漏出性胸腔积液的原发病常来源于肺以外的器官，如心脏、肝和肾。
充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，住院的充血性心力衰竭患者常规X线胸片检查发现，58％～73％患者有胸腔积液。
心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，且左侧多于右侧。
肝硬化胸腔积液多伴有腹腔积液，极少仅表现为胸腔积液，伴有腹水的肝硬化患者约6％有胸腔积液。肝性胸水大多发生在右侧，约79.5％，左侧17.5％，双侧6％。
渗出性胸腔积液
大多由肺部感染、恶性疾病或胸膜疾病所致。
结核性胸膜炎是渗出性胸腔积液最常见的病因，约占46.7%。其次是恶性胸腔积液，约占28.2%。
在成人，恶性胸腔积液在全部胸腔积液中占38％～52％。引起恶性胸腔积液的主要病因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，这三大肿瘤约占所有引起恶性胸腔积液病因的75％[4]。
真菌感染引起的胸腔积液，较为罕见，仅占所有胸腔积液病因的1％以下。
病因
致病原因
多种疾病都可以引起胸腔积液，常见的如下。
感染性疾病
恶性疾病
结缔组织病与变态反应疾病
心血管疾病
消化系统疾病
肾性疾病
妇产科疾病
药物性
其他原因
不明原因
偶有胸腔积液患者即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，或开胸胸膜活检，临床上仍不能明确病因，而病理诊断为非特异性胸膜炎。
发病机制
胸腔积液的发病机制是生成过多或者吸收减少。
胸腔积液生成过多
胸膜毛细血管内静水压增高
如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、奇静脉受阻，产生漏出性胸腔积液。
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
血浆胶体渗透压主要依靠血浆蛋白质来维持，由于白蛋白的分子量较小，因此产生的渗透压远较球蛋白大。
当血浆白蛋白的浓度低于25g/L时，血浆胶体渗透压将明显下降，导致毛细血管内的液体漏入胸膜腔，形成漏出性胸腔积液。
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等产生的胸腔漏出液。
胸膜毛细血管壁通透性增加
如受损的胸膜细胞释放出各种酶、补体以及生物活性物质，会导致毛细血管通透性增加。
免疫复合物沉积在胸膜血管和淋巴管上，也会增加其通透性，而导致胸腔积液。
其他
液体通过膈肌的通道开放，如肝硬化腹水等。
胸膜腔压力下降，如肺不张、完全的肺塌陷。
胸腔积液的吸收减少
壁层胸膜淋巴引流障碍
淋巴系统在胸腔积液的吸收过程中起着重要作用，壁层胸膜淋巴引流障碍可导致胸腔积液。
如肿瘤可压迫和阻塞淋巴管，导致淋巴液回流受阻，胸膜淋巴引流减少引起胸腔积液。
胸导管破裂或阻塞，使乳糜液渗入胸膜腔引起乳糜胸。
全身静脉压力升高
如淋巴系统压力升高，导致胸膜淋巴引流受损。
症状
不同病因和积液量所致的临床症状存在差异，胸腔积液的症状在良性和恶性方面也有所差异。
主要症状
胸腔积液症状的轻重主要取决于积液量和原发疾病。
呼吸困难
呼吸困难是胸腔积液患者最常见的症状。
与胸腔积液的量有关，少量胸腔积液常无症状，当胸腔积液量超过500ml时，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。
心悸
通常表现为心慌、心跳加快。
胸痛、咳嗽
部分患者可表现为胸痛、胸闷、气喘、咳嗽等表现。
伴随症状
结核性胸膜炎多见于青年人，常有午后低热、干咳、胸痛、气短等表现。
炎性积液多为渗出性，伴有咳嗽、咳痰和发热。
肾病综合征患者发生胸腔积液的概率是20％，常有眼睑及下肢水肿，部分患者可出现高血压，胸腔积液多为双侧，常合并腹水。
就医
就医科室
内科
当出现心悸、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状时，请到呼吸内科就诊。
当出现双下肢水肿、烦躁、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰等症状时，请到心内科就诊。
当出现发热和右上腹疼痛等症状时，请到消化内科就诊。
胸外科
因肺部或胸膜病变需要进行手术治疗时，请到胸外科就诊。
肿瘤科
当确诊为恶性胸腔积液，需要进行放疗、化疗等综合治疗时，可到肿瘤科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行胸部X线或CT检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链扣子的连衣裙等含金属服饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有干咳、胸痛、气短、午后低热、盗汗，多长时间了？
是否有心慌、呼吸困难、双下肢及眼睑水肿、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰？
有没有痰中带血、发热、右上腹疼痛等表现？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
有无慢性呼吸疾病，如肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎等？
有无特殊用药史？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：胸腔积液相关检查（胸腔穿刺术与胸腔积液检测）、支气管镜与胸腔镜检查、胸膜活检。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：超声、X线、胸部CT、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史。
肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎等呼吸系统疾病。
临床表现
症状
胸腔积液较少时多无明显症状。
缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。
大量胸腔积液时患者常有心率加快、气促、呼吸困难。
体征
少量胸腔积液时，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。
中等量胸腔积液时，视诊发现患侧胸廓较为饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
大量胸腔积液时，体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位，上述体征也更明显。
一般性状检查
颜色
通过胸腔积液的颜色可帮助判断积液性质，如漏出液多无色或浅黄色；渗出液颜色深。
血性胸腔积液通常提示恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。
草黄色胸腔积液多为结核性。
巧克力色积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
黑色积液多为曲霉感染。
黄绿色积液见于类风湿关节炎。
气味
大多数胸腔积液并无特殊气味，以下情况可有特殊气味。
厌氧菌感染的胸腔积液则有恶臭。
尿毒症胸腔积液可有氨味。
大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，脓液常带有粪臭味。
透明度
漏出液多为清晰透明。
渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度的混浊。
凝固性
漏出液一般不凝固。
渗出液常自行凝固。
比重
漏出液常＜1.018。
渗出液常≥1.018。
胸腔积液细胞分类
细胞总数
漏出液和渗出液细胞总数有所不同，但二者之间无确切的界限，应根据多指标分析。
漏出液细胞较少，常＜100×106/L。
渗出液细胞较多，常＞500×106/L。
细胞分类
漏出液主要为内皮细胞和淋巴细胞。
胸腔积液细菌学检查
漏出液多无致病菌存在。
渗出液多可找到致病菌。
胸腔积液生化检查
pH
正常生理状态下，胸腔积液pH 7.6左右，这主要靠胸膜与血液间的碳酸氢盐浓度梯度来维持。
漏出液pH 7.40～7.55。
大多数渗出液pH 7.35～7.45。
蛋白定量试验
漏出液的蛋白总量常＜30g/L。胸腔积液蛋白与血清蛋白（同日）的比值多＜0.5。
渗出液的蛋白总量常＞30g/L。胸腔积液蛋白与血清蛋白（同日）的比值多＞0.5。
乳酸脱氢酶（LDH）
胸腔积液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。
胸腔积液/血清LDH比值＞0.6，或胸腔积液LDH水平＞血清正常值高限的2/3，可诊断为渗出液。
LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染。
黏蛋白定性（Rivalta）试验
Rivalta实验可协助判断积液的性质。
漏出液黏蛋白含量少，多为阴性反应。
渗出液多呈阳性反应。
胸腔积液葡萄糖含量
漏出液中葡萄糖含量与血糖近似。
渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。
胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）
ADA广泛分布于人体各组织，其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。
结核性胸腔积液ADA水平多超过45U/ml，且积液中ADA水平多高于血清浓度。
其他性质的胸腔积液，仅3％左右ADA水平大于45U/ml。
胸腔积液淀粉酶
γ干扰素
在结核性胸腔积液中增高，如＞3.7kU/L，提示为结核性胸腔积液。
溶菌酶（LZM）
结核性胸腔积液中LZM含量＞30mg/L，明显高于癌性积液，且积液中LZM/血清LZM＞1。
血管紧张素转换酶（ACE）
在结核性胸腔积液中ACE增高，多＞30U/L，且积液中ACE/血清ACE＞1。
癌性积液中ACE多＜25U/L，且积液中ACE/血清ACE＜1。
胸腔积液透明质酸（也称玻璃酸）
由胸膜间皮细胞合成，并向其周围释放。若胸腔积液中透明质酸含量超过8μg/ml，则支持间皮瘤诊断。
胸腔积液肿瘤标志物检查
如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原50（CA50）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、细胞角蛋白19片（CYFRA21-1）、oroso黏蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等显著增高有助于恶性积液的判断。
血清学检查
一些血清学的免疫指标对胸腔积液的病因诊断有一定意义。
寄生虫感染时，体内多存在其标志性抗体。
胸腔积液脱落细胞学检查
胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的关键，其阳性率为40％～90％。
胸腔积液中有大量变性间皮细胞（间变细胞），应高度警惕恶性肿瘤的可能。
胸腔积液间皮细胞＜1％时，常为结核性胸膜炎。
其他实验室检查
T淋巴细胞亚群分析
结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血。
恶性胸腔积液中CD3、CD4及CD8细胞的绝对数和CD8细胞百分数显著低于外周血。
胸腔积液染色体检查
恶性胸腔积液中，细胞染色体以超二倍体及多倍体为主，多数为非整倍体，且常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、线状染色体、微小染色体等。若以出现10％超二倍体为诊断标准，恶性胸腔积液的确诊率可达81％。
聚合酶链反应（PCR）和核酸探针技术
PCR技术是一种高效的DNA体外扩增技术，可用于检测体外难于培养和生长缓慢的病原微生物，如结核分枝杆菌，因此对结核性胸膜炎的诊断很有意义。但目前试验标本易污染，影响到诊断的特异性。
影像学检查
X线胸片
少量积液时，立位透视可见肋膈角变钝或填平；仰卧位透视则积液散开，肋膈角呈锐利。
中量积液时，X线透视下或后前位胸片见患侧显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈现向外、向上的弧形。
大量积液时，X线透视下或胸片见患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可见到含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增。
胸部CT
CT能检出常规X线胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位，还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。
壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，其特异性达96％以上，但敏感性较低。
对明确纵隔包裹性积液及鉴别包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有其独特应用价值。
另外，还可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。
超声检查
超声检查用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。
超声引导下的胸腔穿刺准确性高、安全性好，特别适用于积液量少或包裹性积液患者，也是放置胸腔引流管的有效方法。
磁共振（MRI）
MRI对软组织有很高的分辨率，可显示胸壁分层，因此能明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。
漏出液、癌性及炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。
18F-FDG PET/CT
在肿瘤早期诊断、临床分期、疗效检测等方面已得到广泛应用。
内镜检查
胸腔镜检查
胸腔镜检查广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性胸膜炎的诊断。
支气管镜检查
伴有X线胸片异常的不明原因胸腔积液患者，尤其疑似肺癌时，应常规做支气管镜检查，以协助病因诊断。
胸膜活检
胸膜针刺活检通常可用于恶性疾病和结核的诊断。CT或B超引导下活检可提高成功率。多次活检可提高阳性率。
结核性胸膜炎中，50％～80％的病例可应用胸膜活检而获得阳性的肉芽肿结果。
胸膜针刺活检对胸膜恶性疾病的诊断阳性率为45％左右，相对较低。
鉴别诊断
胸腔积液的鉴别诊断除引起胸腔积液的疾病相互鉴别外，还需要与以下疾病相鉴别。
胸膜增厚
相似点：叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同。
不同点：
胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，据此可作为与胸腔积液鉴别点。
如慢性胸膜增厚兼有患侧胸廓下陷，气管、心脏向患侧移位等表现，则一般不难与胸腔积液相鉴别。
一侧膈肌升高
相似点：在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。
不同点：嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。如为膈肌麻痹，则须经X线透视方能区别，两者均可表现为咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。
治疗
治疗目的：最大程度地缓解症状，治疗原发疾病，改善患者的生活质量。
治疗原则：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关疾病。
治疗原发疾病
具体治疗取决于病因，如针对恶性胸腔积液的抗肿瘤治疗、针对肺炎的抗感染治疗、针对结核的抗结核治疗、针对心力衰竭的利尿剂治疗、针对肝性胸水应用利尿剂和颈静脉肝内门体分流术、针对狼疮性胸腔积液的激素治疗等。
抗肿瘤治疗
某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的恶性胸腔积液可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。
对于以纵隔淋巴结病变为主的患者（如淋巴瘤），针对原发肿瘤的放疗可能有助于消除恶性胸腔积液。
针对肺炎旁胸腔积液的治疗
通常在获得胸腔积液标本、痰和血培养结果之前，就开始使用抗生素经验性治疗。
抗生素的选用应根据胸腔积液的性质和其他临床情况而决定。
如疑似军团菌感染时需考虑使用大环内酯类抗生素（如红霉素或克拉霉素）。
抗结核治疗
针对心衰的治疗
充血性心力衰竭伴有胸腔积液时应给予洋地黄、利尿剂，必要时可给予减轻后负荷的药物。如心衰能改善，胸腔积液大多能自行消退。
肝源性胸腔积液的治疗
应给予患者低盐饮食、补充白蛋白并给予利尿剂治疗。必要时可根据病情行颈静脉肝内门体分流术治疗。
针对狼疮性胸腔积液的治疗
系统性红斑狼疮目前尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案。
系统性红斑狼疮引发的胸腔积液对糖皮质激素很敏感。在狼疮性胸腔积液患者中，推荐使用泼尼松，如症状得到控制，可快速减量。
胸腔穿刺引流术
胸腔穿刺引流术是将穿刺针刺入胸腔，连接引流管将胸腔内液体引流至体外，以减轻液体对胸腔的压力的诊疗操作技术。
对有症状的患者可以在超声引导下使用穿刺针行胸膜腔穿刺术，根据需要置入胸腔引流管。
胸膜固定术
胸膜固定术是指使用化学硬化剂（即通常使用滑石粉进行的化学性胸膜固定术）或手动磨损（即机械性胸膜固定术），以诱导胸膜炎症和纤维化而阻塞胸膜腔。
化学性胸膜固定术可在床旁通过胸管（即注入滑石粉浆）或胸腔镜（即撒滑石粉）进行。而机械性胸膜固定术仅通过胸腔镜进行。
对于反复胸膜腔穿刺术（如2～3次以上）且最佳药物治疗后，仍有胸腔积液症状复发的患者应接受胸腔引流管置入和/或胸膜固定术。
观察
对于无症状的胸腔积液患者通常不需要进行治疗性胸膜干预。例如，在心脏手术后，许多患者有少量无症状胸腔积液，通常不需要引流。此类患者通常接受临床和影像学观察。
预后
治愈情况
大多数情况下，治疗基础疾病和引流胸腔积液后，症状和胸腔积液情况均可能完全或部分缓解。
但对于恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是恶性肿瘤晚期常见的并发症。诊断为恶性胸腔积液的患者预后一般很差。
文献报道，出现恶性胸腔积液后的生存期为1～20个月，平均生存时间只有3.1个月。
乳腺癌并发恶性胸腔积液的患者预后最好，生存期为7～15个月，3年生存率可达20％。
肺癌并发恶性胸腔积液确诊后的平均生存期为2个月，约2/3患者在3个月内死亡；少数大量双侧恶性胸腔积液患者可在1周内死亡。
恶性间皮瘤并发恶性胸腔积液的患者存活期约为10个月，上皮型的存活期约为肉瘤型的2倍。所有存活超过3年的患者几乎都是上皮型间皮瘤。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
相比单侧胸腔积液患者，双侧胸腔积液患者的死亡风险更高，预后更差。
日常
日常管理
生活方式
戒烟戒酒，避免劳累，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。
保持健康的体重，适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等，避免到人多拥挤处。
饮食管理
合理安排饮食，做到清淡饮食，营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃生冷、刺激、腌制、油煎、油炸食物，如炸鸡、辣椒等。
心理支持
保持良好的情绪和心态，积极面对疾病。
学会向朋友和家人倾诉，避免压力过大，造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
患者要树立对疾病的正确认识，积极接受治疗，在治疗间期和治疗结束后，做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
家人给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者，帮助其渡过难关。
病情监测
患者日常应注意观察患者情况，若再次出现呼吸困难、心悸、胸痛等症状或上述症状逐渐加重，应及时就医。
随诊复查
大多数情况下，治疗基础疾病和引流胸腔积液后，症状和积液均可能完全或部分缓解。尚无数据或指南指导适当的随访频率，所以复查时间应有临床医生根据病情需要制定。
复查项目常包括血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、超声、X线、CT等检查。
预防
胸腔积液的预防应该从病因入手，积极治疗原发疾病，避免引起胸腔积液。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常