应激性溃疡
概述
主要表现为呕血、柏油样便、休克、贫血、腹部压痛、肌紧张等
各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等均可引起
根据病情进行保守治疗、内镜治疗、介入或手术治疗
早期明确诊断规范治疗一般预后良好；延误治疗或有严重并发症死亡率明显升高
定义
应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变。
发病情况
应激性溃疡的发生率与患者原发病及合并症有关，患者原发病及合并症越多、病情程度越重，其发生率也就越高，病死率也将增加。
危重症患者的SU发生率极高：
颅脑创伤患者为10.4%～73.6%。
大面积烧伤患者为18.9%～37.0%。
脑血管意外患者为14.7%～55.6%。
多器官功能障碍综合征患者则高达43.5%～85.0%。
病因
致病原因
应激性溃疡的发生是多种因素综合作用的结果，涉及胃的运动，胃酸分泌，胃黏膜血液供应，胃肠激素，氧自由基等多方面。与消化性溃疡的发病机制有关，但又不完全相同。
应激性因素
常见的有严重烧伤、创伤、感染、机械通气、多脏器功能障碍或衰竭、休克、以及过度紧张、精神创伤等应激性因素。
非应激性因素
酒精、吸烟。
胃镜手术等导致创伤的微创手术。
接触大剂量放射线等物理因素。
食物刺激。
诱发因素
常见的诱发因素包括严重颅脑、颈髓外伤（又称Cushing溃疡）、大面积烧伤（又称Curling溃疡）、严重创伤、多发伤、大手术、严重感染、脑肿瘤、败血症、多脏器功能衰竭、休克（心肺脑复苏后）、严重心理应激及心脑血管意外等。
在这些创伤和疾病发生2~10天内，易继发应激性溃疡。
高危因素
高龄（年龄≥65岁）；
严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；
合并休克或持续低血压；
严重全身感染；
并发MODS、机械通气>3天；
重度黄疸；
合并凝血功能障碍；
脏器移植术后；
长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；
1年内有溃疡病史。
发病机制
应激状态下，胃黏膜防御功能削弱与胃黏膜损伤因子作用相对增强，是应激性溃疡发病的主要机制。
胃黏膜防御功能减低
在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍、缺血，黏膜屏障及上皮屏障功能降低。
胃酸分泌增加
在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，高胃酸分泌并不是应激性溃疡的主要因素。
一般应激状况下胃酸分泌受限制，但由于胃黏膜屏障功能减弱，实际返流于黏膜内的氢离子增多导致了溃疡的发生。
神经内分泌失调
症状
应激性溃疡易继发在原发病发生2~10天内。
主要症状
应激性溃疡患者无明显的前驱症状，临床症状以上腹痛或反酸为主。
部分患者主要表现为毫无预兆的呕血或便血，症状可以反复发生。
失血过多时，还会出现四肢无力、出冷汗、头晕眼花、心率过快，继而晕厥等休克症状。
其他症状
部分患者还伴有腹胀、恶心、呕吐、上腹部疼痛等。
腹痛呈钝痛、隐痛或烧灼样痛，如果出现腹部剧痛时，多提示发生穿孔，可能会危及生命。
并发症
急性溃疡侵犯裸露的血管时，可造成大出血。
病人可发生呕血，甚至低血容量性休克。
就医
就医科室
消化内科
当出现腹痛、恶心、呕吐、黑便、呕血等症状时，建议及时到消化内科就诊。
急诊科
当出现黑便、呕血加重并伴有头晕、乏力、四肢冰凉、出汗等症状时，建议尽快急诊科就诊。
重症医学科
已住院患者突发呕血、黑便、便血等症状或胃管引流颜色持续发红时，建议转入重症医学科治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
应激性溃疡通常发生在住院患者中。
当普通患者出现腹痛、恶心、呕吐、黑便或呕血等症状时，应及时到消化内科就诊，当症状突然加重应立即到急诊科就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
腹部不适的具体部位，发病到现在的时长？
上腹痛的性质，每次疼痛持续时间？
有没有恶心和呕吐，呕吐物的颜色？
病史清单
是否有服用药物，药物治疗效果如何？
是否有暴饮暴食，是否有长期饮酒或一次性大量饮酒？
以前得过什么病？
最近是否受过外伤、烧伤或做过什么手术？
是否经历严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
胃、肠镜检查。
血常规、生化等。
腹部超声、腹部CT或MRI等影像学检查。
用药清单
近1个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
有应激相关病史及相关危险因素、在原发病后2~10天内出现上腹痛、上消化道出血症状、体征及实验室相关检查，即可初步诊断 SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊 SU。
病史
可能存在以下病史：
有重型颅脑外伤、严重烧伤、严重创伤。
各种困难复杂的大手术。
存在全身严重感染。
有多脏器功能障碍综合征。
有严重心理应激。
临床表现
症状
主要有腹痛、反酸、烧心、上腹部不适、呕血、黑便、便血等症状。
部分患者消化道出血会出现乏力，头晕，昏眩，气短，心悸等全身症状。
偶见食管穿孔表现，如胸痛、呼吸窘迫、纵隔积气、胸腔积液等。
体征
消化道出血者可能出现血压下降、心率增快、四肢冰凉。
腹部查体可出现局部压痛、反跳痛、肌紧张。
实验室检查
血常规
检测血红蛋白以及血细胞比容水平，了解是否合并贫血或活动性出血。
便常规
当出现消化道出血时，大便潜血试验可呈强阳性。
内镜检查
是诊断应激性溃疡的金标准。早期镜下可见胃黏膜上有少数散在的苍白斑点，疾病后期可见到胃黏膜多发性红色糜烂病灶。
影像学检查
腹部超声
应激性溃疡时可出现胃壁增厚、黏膜皱襞肥大等。
腹部X线
能清楚显示应激性溃疡时是否存在消化道穿孔。
腹部血管造影
可选择性对胃、十二指肠动脉造影，对诊断应激性溃疡伴发的消化道出血具有一定的参考价值。
鉴别诊断
功能性消化不良
相似点：均可以出现上腹疼痛、反酸、烧心、腹胀、恶心呕吐等症状。
不同点：应激性溃疡内镜下可见散在红色糜烂灶，可能出现休克、出血、穿孔等症状。功能性消化不良内镜检查显示完全正常或轻度炎症，无糜烂、溃疡。且该病多表现为非器质性症状，很少产生严重并发症。
急性糜烂性胃炎
相似点：可以发生在胃部黏膜等部位，且均可能出现腹痛、腹胀等表现。
不同点：应激性溃疡：糜烂或溃疡可侵袭胃肌层，出血量较大，往往需要内镜或者外科手术干预。急性糜烂性胃炎：多为酒精、激素及非甾体抗炎药引起的急性黏膜病变，多为浅表性、局限于黏膜的糜烂。
消化性溃疡
相似点：均会产生腹痛、腹胀、消化道出血等表现。
治疗
治疗目的：补充血容量，抑酸和胃黏膜保护。
治疗原则：快速对患者的血流动力学状态进行评估，尽快启动必要的液体复苏，在保证血流动力学的前提下开始后续的诊疗措施，包括出血部位的判断、选择恰当的止血措施以及防治再出血。
治疗原发疾病
积极治疗创伤、严重感染、大面积烧伤等引起应激状态的原发病。
停用加重胃黏膜损伤的药物。
快速补充血容量
短时间内有大量出血时，可能会输血治疗，恢复和维持足够的血容量。
医生会根据情况选择快速输注生理盐水或其他溶液。
止血治疗
放置胃管引流及应用冰生理盐水或苏打水冲洗。
内镜下治疗是有效的止血方法，常用有局部喷洒止血药物、电凝止血和机械止血等。
选择性血管造影有助于明确出血部位，必要时可行介入栓塞治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
胃液的酸性环境不利于止血，应用抗酸剂治疗的目的是降低胃内酸浓度，控制上消化道出血。
手术治疗
对于难治出血性性溃疡，可进行迷走神经切断术加胃切除术。
对于高龄、危险性较大的病人，可行迷走神经切断术加幽门成形术，并将出血性溃疡缝合。
预后
治愈情况
应激性溃疡通过手术和保守治疗都是可以彻底治愈的，其复发率不是很高。
新的应激、创伤情况会再次诱发应激性溃疡的产生。
应激性溃疡一旦并发消化道大出血，其病死率会急剧升高。
对于年轻、危险性较小的病人，可进行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%～75%)，连同出血性溃疡一并切除；残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎。
在老年，危险性较大的病人，可行迷走神经切断术加幽门成形术，并将出血性溃疡缝合。不管施行哪种手术，总体病死率颇高，可达35%～40%。
危害性
日常
日常管理
饮食管理
吃饭定时定量，细嚼慢咽。
宜吃易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物，如水果、蔬菜、豆类、瘦肉、鱼和海鲜、鸡蛋、酸奶、谷物等。
避免吃过酸、过辣、过咸、易产气、产酸等刺激性食物及油炸、生冷、不易消化的食物，少喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，少吃巧克力、油炸食物。
戒烟戒酒。
生活管理
规律作息，劳逸结合，避免过度劳累。避免熬夜，保证充足的睡眠。
避免精神紧张，保持轻松愉快的心情。
合理使用药物
确实需要服用此类药物的患者，可以在与专科医师沟通后严格控制剂量，并同时服用胃黏膜保护剂。
预防
应激性溃疡的预防重于治疗。
避免受伤，如烧伤、创伤等。
避免使用会引起胃黏膜损伤的药物。
戒烟限酒，注意休息，保持充足的睡眠。
避免感染及接触大剂量射线。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常