硬膜下积液
概述
脑脊液积聚在大脑表面和硬脑膜之间的间隙
可无症状，也可表现为头痛、恶心呕吐、视物模糊、记忆力下降、肢体无力、烦躁等
主要与脑外伤、脑膜炎、颅脑手术后并发症、低颅压综合征有关；也可能与老年性脑萎缩有关
轻症者以保守治疗为主，严重者需手术治疗
定义
硬膜下积液是指脑脊液积聚在大脑表面和硬脑膜之间的间隙。
脑的表面有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑起支持作用。
正常情况下，脑脊液分布于脑室和蛛网膜下腔，对脑具有营养、缓冲振动、调节颅内压和保护作用。
硬膜下积液是由于外伤、手术、炎症等原因导致脑脊液进入硬膜下腔而形成。
可无症状，也可表现为头痛、恶心呕吐、说话不流利、视物模糊、记忆力下降、肢体无力、烦躁等。
分型
通常按照积液的进展形式分型。
| 类型 | 进展特点 |
|---|---|
| 消退型 | 积液量随时间逐渐减少，症状逐渐减轻。 |
| 稳定型 | 动态监测3个月，积液量及症状无明显变化，较为平稳。 |
| 进展型 | 积液量逐渐增加，症状也逐渐明显。 |
| 演变型 | 积液量增加，邻近静脉被挤压破裂出血，逐渐演变为硬脑膜下血肿，可表现为症状逐渐加重，甚至出现昏迷。 |
发病情况
不同原因导致的硬膜下积液发病情况有所差异。
手术后硬膜下积液是去骨瓣减压术后的常见并发症之一，发生率为21%～62%。
老年人硬膜下血肿术后也常出现硬膜下积液，但尚无明确发病数据。
病因
致病原因
脑外伤：积液多在一侧或两侧颅骨内板下方发生，最常见发生于双侧额区。
去骨瓣减压术后：积液可发生在减压侧，也可发生在对侧，甚至两侧均发生。
低颅压综合征：如严重脱水、休克等，也可继发于腰椎穿刺、椎管内麻醉、脑室-腹腔分流术等。
高危人群
老年人，尤其是高龄老人或有脑萎缩的老人。
婴幼儿、儿童，容易发生脑外伤、颅内感染，引起硬膜下积液。
有脑外伤、脑血管病、颅内感染等病史，已存在较大面积脑损伤、软化灶。
从事危险职业或运动的人群，如建筑工人、警察、跳伞运动员，发生脑外伤风险较高。
发病机制
发病机制尚未明确，存在多种学说，不同病因导致的硬膜下积液发生机制有所差异。
外伤后硬膜下积液
由于外伤或手术导致蛛网膜破损，形成单向活瓣，使脑脊液通过撕裂的蛛网膜到达硬膜下腔。
单向活瓣的存在使脑脊液不能回流，导致脑脊液聚积在硬脑膜下腔。
颅内感染引起的硬膜下积液
硬脑膜、脑血管表浅静脉发生炎性栓塞，局部组织发出血、水肿，使局部渗透压增高，导致周围水分进入硬膜下腔，形成硬膜下积液。
炎症导致脑、脑膜血管壁通透性增高，血浆白蛋白进入硬膜下腔形成硬膜下积液。
低颅压综合征引起的硬膜下积液
当发生低颅压时，颅内小静脉代偿性扩张，血管壁通透性增高，血液中水分外渗形成。
症状
主要症状
大多数情况下，硬膜下积液量较少，可无明显症状，也可表现为头痛、恶心呕吐、说话不流利、视物模糊、记忆力下降、肢体无力、烦躁等。
颅内压增高
头痛。
视力模糊或复视。
易疲劳、情绪不稳定、冷漠。
记忆力减退，语言流利程度降低，精神不佳。
肢体活动缓慢，笨拙。
协调及平衡能力差，步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳，易跌倒。
尿频、小便失禁。
婴幼儿可出现前囟扩大、精神萎靡、烦躁哭闹、喂养困难等。
局部神经系统症状
运动障碍：一侧面部及肢体力量减弱、活动不便，出现口角歪斜、不能举物、走路拖曳；也可出现一侧肢体完全瘫痪，不能活动。
言语、构音障碍：说话不流利、吐词不清，听不懂他人说话，看到熟悉的物品无法说出其名称。
并发症
癫痫发作
脑组织受压出现损伤，导致神经元异常放电导致癫痫发作，常为全身或部分性癫痫发作。
可表现为全身抽搐、意识丧失、全身抽搐，常伴双眼上翻、牙关紧闭、面色青紫或苍白。
也可表现为眼睑、口角、手指、脚趾的不自主抽动。
脑疝
硬膜下积液体积逐渐加重，导致脑组织向压力相对较低的部位移动，形成脑疝。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷、猝死等。
就医
就医科室
神经外科
有明确外伤史、手术史，且出现头痛、头晕、恶心呕吐、言语障碍、视力模糊、记忆力减退、肢体无力等症状首选神经外科就诊，以决定是否需要进一步手术干预。
神经内科
当出现头痛、头晕、恶心呕吐、言语障碍、视力模糊、记忆力减退、肢体无力等症状，建议及时就医。
儿科
当婴幼儿出现反复发热、呕吐、尖叫哭闹或嗜睡等，建议及时就医，最适合就诊于儿科神经外科。
急诊科
如出现剧烈头痛、持续性全身抽搐、昏睡或昏迷，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话到急诊神经外科或神经内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病原因、症状及持续时间，是否有严重脑外伤以及脑部开颅手术历史，以便给医生更多提示和参考。
症状可能会快速进展，建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头痛、恶心呕吐症状？程度如何？
有无发热？
是否有肢体行动不自如、说话不清楚等局灶神经功能障碍症状？
婴幼儿是否出现前囟扩大、头围增大、精神萎靡、烦躁哭闹、喂养困难？
是否有抽搐、精神恍惚症状？
病史清单
是否受过头部外伤？
是否患过化脓性脑膜炎、脑萎缩等疾病？
有无进行颅脑手术、腰椎穿刺、椎管内麻醉？
近期有无严重脱水、休克？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、凝血功能。
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗凝药物：华法林、利伐沙班。
抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷等。
中药抗血栓药物：血塞通等。
脱水药：甘露醇、高渗盐水。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史，如车祸、高处坠落、摔伤、打击伤等病史。
有颅内感染病史。
有颅脑手术、腰椎穿刺、椎管内麻醉史。
有严重脱水、休克病史。
有脑萎缩病史。
症状
可无症状，也可表现为头痛、恶心呕吐、说话不流利、视物模糊、记忆力下降、肢体无力、烦躁等神经功能缺损症状。
查体
监测血压、心率、呼吸、脉搏等一般情况，是否正常。
语言功能评估：通过让患者复述完整句子，或主动说出完整句子，或阅读等，评估语言障碍情况。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
认知功能检查：可通过常识问答、计算、图片辨认等评估智力水平。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
腱反射检查：
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
观察敲击膝关节下方髌腱、踝关节后方跟腱时大腿前侧、小腿后方的肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
检查检验
实验室检查
检查目的：确定是否存在感染、凝血障碍，患者一般情况。
常见项目：血常规、C反应蛋白、肝肾功能、凝血功能。
注意事项：部分检查需要空腹，治疗过程中需复查。
头颅CT、MRI检查
检查目的：明确病变范围、程度和性质，可区分积液与血肿。
检查结果：
颅骨内板下方与脑表面之间的新月形或弧形影，CT显示为低密度影，其密度略高于或等于脑脊液的密度。
MRI显示与脑脊液信号相似，局部脑组织可轻度受压，严重时出现脑室变形、中线偏移。
注意事项：
CT检查有一定辐射量，儿童、孕妇禁忌。
MRI检查，若有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据金属具体材质及磁共振机器决定是否能行MRI检查。
脑脊液检查
检查目的：测定颅内压、发现颅内感染、出血。
属于有创检查，检查后可出现轻微的头痛，需平卧，多喝水。
鉴别诊断
硬膜下血肿
相似点：均可有头部外伤史，出现头痛、头晕、肢体无力、意识障碍等症状。
不同点：
头颅CT可确认，MRI的辨认效果更好。
颅内占位性病变
相似点：均可有头痛、恶心呕吐、视物模糊等表现。
不同点：
颅内占位性病变多为慢性发展，肢体瘫痪、感觉减退、癫痫等局部症状出现较早。
头颅CT或MRI可见颅内占位。
脑萎缩
相似点：均可有记忆力下降、言语不利等症状。常见脑萎缩与硬膜下积液同时存在情况。
不同点：
脑萎缩无外伤史，发病隐匿，进展缓慢，通常有明显的认知功能障碍。
头颅CT或MRI常表现对称性脑沟加深，脑室萎缩，脑室系统扩大，无明显积液。
治疗
治疗目的：控制颅内压，减少积液生成，促进吸收、引流和脑组织复位。但是，截止至今，硬膜下积液尤其是慢性硬膜下积液仍公认、效果良好的治疗方法。
治疗原则：首选保守治疗，必要时可采取手术治疗。
一般治疗
急性硬膜下积液，症状明显者可以卧床休息，密切监测体温、呼吸、脉搏、血压和意识变化。症状轻微者，不主张卧床休息而是主张适度的活动。
呕吐者可暂停进食、饮水。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
发热者可给予物理降温。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
保守治疗
无症状或症状轻微，积液量稳定或逐渐减少，CT显示脑组织无受压或轻微受压。
适合于消退型和稳定型硬膜下积液。
药物治疗
尚无任何药物被证实可以治疗硬膜下积液尤其是慢性硬膜下积液，临床上可尝试应用下列药物：
扩血管药物
治疗目的：通过扩张血管增加脑血流量，促进残腔闭合。
常用药物：钙通道拮抗剂，如尼莫地平等。
注意事项：
可能引起肝功能异常。
提高血浆渗透压
治疗目的：提高血液胶体渗透压，有利于积液向血管内转移，促进蛛网膜撕裂口的愈合。
常用药物：静脉补充人血白蛋白、血浆等。
注意事项：
有白蛋白过敏者，提前告知医生。
偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状。
快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿。
抗生素药物
治疗原则：对于颅内感染患者，积极抗感染治疗。
注意事项：
有药物过敏史、饮酒史要提前告知医生。
可能引起肠道菌群失调、肝肾功能损害等。
其他治疗
对于去骨瓣减压术后的患者，应注意监测颅内压变化，可减少或停止脱水剂的使用，避免过度脱水加重硬膜下积液。
当去骨瓣减压者出现硬膜下积液时，如积液量少、无症状的患者，可采取骨窗处适当加压包扎、腰椎穿刺或腰大池引流等治疗。腰池外引流的时间应该适当延长和控制每日引流量。
手术治疗
主要目的为恢复颅腔的完整性、解除脑脊液循环障碍和颅内占位，促进积液的消散，降低颅内压。
目前尚无一种手术方式被公认为是理想有效的，即使采用手术治疗，也存在术后积液复发、继发颅内感染、出血等并发症的风险。
适应证
经保守治疗无效，脑组织受压明显、中线移位的硬膜下积液患者。
常见于进展型和演变型硬膜下积液。
手术方式
对于外伤性硬膜下积液的患者，可采取钻孔引流术、硬膜下腔－腹腔分流术、蛛网膜造瘘及颞肌填塞术、开颅包膜切除术等。
对于化脓性脑膜炎引起硬膜下积液的患者，可采取钻孔引流加药物冲洗、积液囊－腹腔分流术、开颅手术等。
对于去骨瓣减压术后引起硬膜下积液的患者，可采取早期颅骨修补术、早期脑室－腹腔分流手术等。
术后注意事项
术后遵医嘱平卧或头低位朝向患侧，避免脑组织因重力作用，阻碍骨窗处脑脊液的回流，可防止或减少积液产生。
严密监测血压、体温，防止脑出血、感染。
康复治疗
病情稳定后应尽早开始康复治疗，改善神经功能，避免后遗症。
肢体运动治疗
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
言语功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
日常生活能力训练
提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
通过穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
认知功能训练
采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
高压氧治疗
对于外伤后形成的硬膜下积液，有研究显示高压氧具有改善脑循环、减少积液的作用。
预后
治愈情况
本病预后与发病原因，病情进展类型有关。
如病因明确且可纠正，对脑组织影响较轻，及时治疗，预后较好。
去骨瓣减压术后硬膜下积液的患者，脑积水发病率为44.4%。
外伤性硬膜下积液保守治疗有效达64.3%，少数患者可自愈，但合并明显脑损伤者，死亡率可达12%～25%。
消退型、稳定型大多预后良好，进展型、演变型预后相对较差。
危害性
患者可遗留视力改变、记忆力减退、肢体运动障碍、诱发癫痫等，影响生活质量。
残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，增加家庭及社会负担。
日常
日常管理
饮食管理
合理搭配饮食，保证营养均衡。
富含纤维素的果蔬，保持大便通畅。
低颅压综合征患者注意饮水。
昏迷的患者可以经鼻饲管饮食。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
避免用力排便、打喷嚏、咳嗽等。
存在肢体无力、视物模糊、抽搐等需加强保护措施，防止跌倒发生。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
心理支持
关注患者心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
必要时，进行心理咨询。
病情监测及复查
监测癫痫发作、头痛、肢体运动等功能恢复情况，以了解病情变化。
需定期复查头颅CT、头颅MRI检查。
预防
注意生活安全，避免发生头部外伤。
去骨瓣减压者，尽可能在病情平稳时接受颅骨成形术。外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。
勤洗手，流行病季节避免到人员密集场所，公共场合佩戴口罩。
家长需注意加强婴儿床边防护，避免婴儿坠床，导致头部受伤。
避免长期或大量使用脱水剂药物。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常