原发性甲状旁腺功能亢进症
概述
原发性甲状旁腺功能亢进，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。不同病因治疗原则不同，原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤，不适宜手术者，则应根据并发症的不同，选择的药物亦有不同。继发性甲旁亢则以治疗原发病为主，继发性甲旁亢应作甲状旁腺次全切除。
病因
病因尚不明了，可能的原因有以下几点：
1.头颈放射治疗
2.酗酒。
3.药物
噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、胰高血糖素等均可导致PTH增高。
4.遗传
在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（MEN），MENI是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，第二对染色体q13等位基因的缺失；MENII是指甲状旁腺增生或腺瘤同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，第10对染色体的基因缺陷。
症状
1.骨关节损害
全身性弥漫性骨病，多为承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。体检时可有长骨部位压痛，发生自发性骨折，尤其在囊性病变部位，多发生在长骨。关节痛系软骨下骨折或侵袭性关节炎所致，极易误诊为类风湿性关节炎。
2.泌尿系统
约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿、多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。易反复尿路感染，形成不可逆的肾功能衰竭。
3.消化系统
4.心血管系统
高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，心内膜及心肌钙化使心功能减退。
5.神经精神病变
6.肌肉系统
肌无力，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经炎。
检查
1.定性检查
（2）血清磷 正常成人为0.97～1.45mmol/l，儿童为1.29～2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹血磷下降。
（3）24小时尿钙排量 我国成人24小时尿钙排量1.9～5.6mmol（75～225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。24小时尿钙>250mg（女性）和300mg（男性）有诊断意义。
（4）24小时尿磷排量 正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率（Cp）对甲旁亢有60～70%诊断意义。
（5）尿cAMP（环磷酸腺苷）测定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。
（6）肾小管再吸收磷试验（T.R.P） 正常时若每天摄入800～900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80%～90%，即TRP80%～90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10%～70%，低于78%即有诊断意义。
（7）尿羟脯氨酸（HOP）测定 PTH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。
（8）PTH测定 原发性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义。
（9）钙负荷试验 正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少。但甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍。所以钙负荷后PTH并不下降或轻度下降。正常人明显下降，甚至抑制到0。该试验仅使用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人。
（10）皮质醇抑制试验 主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素（强的松60mg/天）连续一周，血钙不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤等，牛奶碱中毒血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。
（11）X线检查 对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，最早的X线征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。
2.定位检查
由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，故影像学检查可提示病变部位利于手术探查。
（1）B超 有效率为70%～79%，可以发现0.5～1cm的肿瘤，假阳性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。
（2）颈部及纵隔CT检查 上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。
（3）放射性核素检查 近年来，锝-99（99mTc-MIBI）替代了原来锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）双重放射性核素减影扫描。可检出直径1cm以上的病变。
（4）选择性甲状腺静脉取血测iPTH 此项检查为创伤性，血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。
（5）选择性甲状腺动脉造影 由于该检查可致严重的并发症，该慎重对待。
定位确诊后可考虑手术探查，需要有经验的外科医生进行探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素MIBI检查和纵隔CT检查尚有一定意义。
诊断
1.排除其他原因所致的高钙血症
高钙血症的病因主要包括维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。尤其应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤导致高钙血症很常见，其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌甲状旁腺素（PTH）或PTH样肽外，这些患者的血清PTH降低或不可测得。非PTH分泌过多所致的高钙血症一般可被糖皮质激素抑制，而原发性、第三性甲旁亢以及部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。
2.排除继发性甲旁
3.原发性甲旁亢的定位诊断
功能诊断确立后，应于手术前作出定位诊断。直径＞l0mm的肿瘤经形态学检查，甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查，如仔细探查后仍未发现病变，应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位，必要时还应探查胸腔纵隔。单凭甲状腺静脉采血测PTH已不能达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影，并配合其他定位诊断技术作出定位诊断，否则再次盲目地手术探查不易成功。
治疗
（一）手术探查
是治疗甲状旁腺机能亢进的有效方法。
（二）内科治疗
当有严重心血管和严重高钙血症暂时不能手术时可以先用药物治疗，为手术创造条件。
1.限制含高钙食物摄入
2.抑制PTH分泌
（1）β2肾上腺素受体抑制剂 心得安。
（2）甲氰咪呱 作用欠可靠。
3.抑制PTH对骨的作用
（1）磷酸盐 有增加血磷，使钙盐沉积在骨内引起血钙降低；其次抑制1,25（OH）2D3的生成，导致肠钙吸收减少使血钙降低。由于磷制剂对胃肠道反应，加上磷制剂刺激PTH分泌会引起软组织异位钙化等副作用，目前已不推荐用于原发性甲旁亢的治疗。
（2）雌激素 适用与绝经妇女患者，要权衡使用，建议用选择性雌激素受体调节剂-雷诺昔芬。
（3）二膦酸盐抑制破骨活性，降低血钙。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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