视网膜母细胞瘤
概述
一种婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤
主要表现为瞳孔区发白、斜视、视力下降等
致病原因与遗传、基因突变、环境等因素有关
多采取激光光凝治疗、巩膜外冷冻治疗、全身或局部化学治疗等治疗方法
定义
视网膜母细胞瘤是一种严重危害婴幼儿生命及视功能的，最常见的眼内恶性肿瘤。
视网膜母细胞瘤成人罕见，本文内容是针对小儿视网膜母细胞瘤进行介绍。
分类
根据发病部位分类
单侧性视网膜母细胞瘤：仅单眼发病。
双侧性视网膜母细胞瘤：双眼均发病，较单侧性视网膜母细胞瘤发病更早。
三侧性视网膜母细胞瘤：在双眼发病的基础上，颅内蝶鞍或松果体也出现原发肿瘤。
根据遗传情况分类
遗传性视网膜母细胞瘤：占35%～45%，为常染色体显性遗传，发病较早，多为双侧发病。
非遗传性视网膜母细胞瘤：占55%～65%，为视网膜母细胞突变所致，发病较晚，多为单眼发病。
发病情况
视网膜母细胞瘤占儿童恶性肿瘤的2%～4%，其患病率为1/20000～1/15000，成年人发病罕见。
绝大多数（约95%）发生在5岁之前的儿童。
单眼发病（约75%）好发于2～3岁儿童。
病因
致病原因
遗传因素
部分患儿由于患病父母或父母为突变基因携带者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变引起。
遗传方式为常染色体显性遗传。
基因突变、缺失
目前学术界公认，抑癌基因即RB1基因的两个等位基因发生陆续突变或缺失是本病的发病基础。
环境因素
近年来发现，部分患儿的人乳头状瘤病毒（HPV）感染呈阳性结果，提示HPV感染可能与本病的发生有关，尤其在散发型病例中。
症状
主要症状
瞳孔区发白，多在暗光环境患儿瞳孔自然散大时被发现，临床上称为“白瞳症”。
部分患儿会出现眼红和眼部不适，可能会频繁揉眼。
其他症状
13q综合征
一小部分患儿基因存在13q14片段缺失，会出现典型的面部畸形、细微骨骼异常及不同程度的运动障碍、智力迟钝。
患儿还会出现其他畸形特征，比如前额高宽阔、耳垂前倾且较厚、鼻子较短和人中突出等。
并发症
青光眼
肿瘤生长会导致眼内压力升高，患儿会因为眼压高导致眼球红肿、疼痛被家长发现就医。
渗出性视网膜脱离
外生型肿瘤可在视网膜下形成肿块，常常引起明显的渗出性视网膜脱离。
起初可感到眼前有飞蚊、闪光感觉并似有云雾遮挡，随后可出现视力突然下降。
就医
就医科室
眼科
婴幼儿眼睛若出现瞳孔区发白、斜视、视力下降等症状，家长应带其就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长可详细记录患儿出现过的症状，以供医生诊断时参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
瞳孔区域有没有发白？
有没有出现过感觉视力低下的情况？
有没有出现斜视？
有没有出现眼红和眼部不适？
有没有出现面部畸形、运动障碍、智力迟钝等情况？
病史清单
家属中是否有人患视网膜母细胞瘤？
有没有感染过人乳头状瘤病毒？
得过其他眼部疾病吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
眼科检查：眼底检查
影像学检查：眼底照相检查、超声检查、CT检查、磁共振成像检查
诊断
诊断依据
病史
有视网膜母细胞瘤家族史。
感染过HPV。
临床表现
出现瞳孔区发白、斜视、视力下降等症状。
眼科检查
眼底检查
了解眼底结构变化情况，是诊断视网膜母细胞瘤的主要手段。初次眼底检查有助于对视网膜母细胞瘤进行分期。
检查多见视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块，可向玻璃体隆起，也可沿脉络膜扁平生长。
如患儿无法配合此检查，需要在镇静或麻醉下进行。
其他
视力、眼压、眼前节情况等检查，有助于明确诊断。
影像学检查
眼底照相检查
能客观记录肿瘤的个数和累及范围，有助于发现易被间接检眼镜遗漏的小而扁平的瘤体。
检查前需充分散大瞳孔，患儿若不合作，最好在全身麻醉下进行检查。
超声检查
超声检查可发现眼部肿瘤实性占位。
B超可显示玻璃体内弱回声或中强回声光团，与眼底光带相连，多见强回声钙化斑。也可见眼底光带不均匀增厚，少数患者可伴有视网膜脱离。
彩色多普勒超声成像检查可见瘤体内与视网膜血管相延续的红蓝伴行的血流信号。
CT检查
CT检查多用于初诊时。
有助于发现眼内高密度肿块、肿块内钙化灶、视神经增粗、视神经孔扩大等。
磁共振成像检查
可显示肿瘤的位置、形状、大小及眼外蔓延情况，同时可排除颅内肿瘤。
检查时应把患儿身上的金属饰品或物品去掉，以免影响检查效果。
病理学检查
如患眼摘除，需要进行病理检查。
视网膜母细胞瘤肉眼可见为白黄色软组织，显微镜下可见典型病变细胞排列成菊花状。
分期
眼内期视网膜母细胞瘤国际分期
A期
疾病严重程度很低。视网膜内散在对视功能无威胁的小肿瘤。
远离黄斑中心凹和视盘的小视网膜内肿瘤。
所有肿瘤的最长径小于等于3毫米，限制于视网膜内。
所有肿瘤距黄斑中心凹的距离大于等于3毫米，距视盘的距离大于等于1.5毫米。
B期
疾病严重程度较低。没有玻璃体或视网膜下种植的肿瘤。
不包括A期大小和位置的肿瘤。
视网膜下液局限于肿瘤基底部5毫米以内。
C期
疾病严重程度中等。伴有局部视网膜下或玻璃体种植以及各种大小和位置的播散性肿瘤。
玻璃体和视网膜下种植肿瘤细小而局限。
各种大小和位置的视网膜内播散性肿瘤。
视网膜下液局限于1个象限内。
D期
疾病严重程度高。出现弥散的玻璃体或视网膜下种植。
肿瘤眼内弥漫生长。
呈油脂状的广泛玻璃体种植。
视网膜下种植呈板块状。
视网膜脱离范围超过1个象限。
E期
疾病严重程度极高。具有以下任何1种或多种特征。
不可逆转的新生血管性青光眼。
大量眼内出血。
无菌性眼眶蜂窝织炎。
肿瘤达到玻璃体前面。
肿瘤触及晶状体。
弥漫浸润型视网膜母细胞瘤。
眼球痨。
TNM分期
根据原发肿瘤的体积、位置以及区域淋巴结和远处转移情况，将视网膜母细胞瘤分为以下几个分期。
原发肿瘤(cT) 分期及特征
cTX：不确定眼内是否存在肿瘤。
cT0：眼内没有发现肿瘤存在。
cT1：视网膜内肿瘤，肿瘤基底部视网膜下液范围≤5毫米。
cT1a：肿瘤直径≤3毫米且距离黄斑视盘距离>1.5毫米。
cT1b：肿瘤直径>3毫米或距离黄斑视盘距离<1.5毫米。
cT2：眼内肿瘤合并视网膜脱离、玻璃体种植或视网膜下种植。
cT2a：肿瘤基底部视网膜下液范围>5毫米。
cT2b：肿瘤合并玻璃体种植或视网膜下种植。
cT3：眼内晚期肿瘤。
cT3a：眼球萎缩。
cT3b：肿瘤侵及睫状体平坦部、整个睫状体、晶状体、悬韧带、虹膜或前房。
cT3c：眼压升高合并新生血管或牛眼。
cT3d：前房出血或合并大范围玻璃体出血。
cT3e：无菌性眼眶蜂窝织炎。
cT4：眼外肿瘤侵及眼眶和视神经。
cT4a：影像学检查显示球后视神经受累或视神经增粗或眶内组织受累。
cT4b：临床检查发现明显的突眼或眶内肿瘤。
区域性淋巴结转移情况（cN）分期及特征
cNX：局部淋巴结未进行检查。
cN0：局部淋巴结未受累。
cN1：耳前、下颌下及颈部淋巴结受累。
肿瘤远处转移情况（cM）分期及特征
cM0：无任何颅内及远处转移的症状和体征。
cM1：存在远处转移但无组织病理学检测结果证实。
cM1a：临床及影像学检查显示肿瘤侵犯多组织器官，如骨髓、肝脏等。
cM1b：影像学检查显示肿瘤侵犯中枢神经系统（不包括三侧视网膜母细胞瘤）。
pM1：通过组织病理学检测证实存在远处转移。
pM1a：肿瘤侵犯多组织器官，如骨髓、肝脏等。
pM1b：肿瘤侵犯脑脊液或脑实质。
肿瘤遗传特性（H）分期及特征
HX：没有RB1基因突变的任何证据。
H0：基因检测结果显示存在正常RB1等位基因。
H1：双侧视网膜母细胞瘤、三侧性视网膜母细胞瘤；视网膜母细胞瘤家族史阳性；基因检测明确显示RB1基因突变。
鉴别诊断
转移性眼内炎
相似点：均可出现白瞳症。
不同点：转移性眼内炎通常存在感染史，同时合并眼内前节和后节的炎症反应。眼科检查及眼底检查等有助于鉴别诊断。
早产儿视网膜病变
相似点：均可白瞳症、视网膜脱离等。
不同点：早产儿视网膜病变患儿可有早产史和高浓度吸氧史，通常为双眼受累。眼底检查多有助于鉴别。
治疗
通过激光光凝或巩膜外冷冻治疗、全身或局部化学治疗、眼球摘除手术等挽救患儿生命、保存眼球和视力。
具体治疗需根据肿瘤的大小、位置与发展程度，选择不同的治疗方案。
眼内期的治疗
眼球摘除术
手术目的
眼球摘除术仍是目前治疗晚期视网膜母细胞瘤的主要手段，对于眼内期患儿有较高的治愈率，避免了反复多次全身麻醉下检查。
手术适应证
单眼视网膜母细胞瘤的D期或E期，保留眼球无望或无随访条件。
双眼视网膜母细胞瘤，若1只眼A期，而另1只眼E期，建议摘除E期患眼。
双眼均为E期，在征得家长同意后，可行双眼球摘除术。
眼内可疑存在活性肿瘤细胞，但由于屈光间质混浊无法进行眼底检查及分期的患眼。
影像学检查显示肿瘤可疑向视神经蔓延，但范围尚在球后视神经近端的患眼。
眼内复发性视网膜母细胞瘤，若其他保守治疗方法均已失败，或并发症影响对肿瘤的侵袭性进行评估和治疗时，应摘除眼球。
保眼治疗
除上述眼球摘除术的指征外，国际分期中其他分期的眼内肿瘤均可尝试保眼治疗。
单独眼局部治疗
A期肿瘤和B期肿瘤中瘤体较小的肿瘤可直接单独采用眼局部治疗方法。
常采用激光光凝或巩膜外冷冻治疗。
一般激光光凝多用于后部肿瘤，巩膜外冷冻治疗用于周边部肿瘤。
联合治疗
除A期肿瘤和部分瘤体较小的B期肿瘤可以直接通过冷冻或激光光凝进行治疗外，其余分期的肿瘤均宜或必须采取联合治疗方法。
与化疗联合治疗：包括全身化疗、选择性眼动脉化学药物治疗、玻璃体腔注射化疗、眼球周围局部化疗。常用药物包括长春新碱、依托泊甙、卡铂等，具体用药应遵医嘱。
与放疗联合治疗：放疗目前主要作为二线治疗方法或辅助治疗方法，主要采取近距离放疗和外照射放疗两种方式。
眼外期和全身转移的治疗
若发现肿瘤突破巩膜壁向眼外生长，或肿瘤突破筛板侵犯视神经等，则为视网膜母细胞瘤眼外生长（眼外期）。
患儿行眼球摘除术后需追加全身化疗和局部放疗。
肿瘤已延伸至颅内者，眼球摘除术后要遵医嘱联合放疗和大剂量全身化疗、鞘内注射化疗。
若发生全身转移，常转移至中枢神经系统、骨骼、肝脏等，目前一般采用强化的全身化疗联合外周血造血干细胞移植方法治疗。
预后
治愈情况
视网膜母细胞瘤为眼部恶性肿瘤，通过及时有效的治疗，95%以上患儿可以保住生命，相当一部分孩子可以保住眼球。
由于一般是出现眼部异常才就诊检查，患眼绝大多数均已到晚期，即使得到良好治疗，以斜视为表现的患眼5年以上保眼率约为17%，出现白瞳症的患眼5年以上的保眼率仅约为8.5%。因此，早期诊治至关重要。
危害性
患儿会出现白瞳症、眼痛、斜视、视力降低等症状，严重影响外观和正常学习、生活。
本病为眼部恶性肿瘤，严重者会危及生命。
日常
日常管理
生活管理
日常居住环境要保持清洁干净，勤换床单、勤通风，保持室内空气新鲜。
眼部疼痛时应让患儿闭眼休息，室内光线不要太强烈。
摘除眼球后，家长可为患儿定制义眼片，在日常生活中要注意义眼片的清洁。
日常要养成良好的作息规律，避免熬夜。
家人最好不要在室内吸烟，避免烟雾刺激患儿眼部。
饮食管理
多无饮食限制，建议给患儿提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养的供给，增强身体的抵抗力。
患儿饮食宜清淡，避免食用辣椒、花椒等辛辣刺激性食物，避免进食硬、冷、油煎食物。
心理支持
家长日常要多鼓励患儿，保持愉快的心情，加强战胜疾病的信心。
如果摘除眼球，患儿可能会出现焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪，这时家长应该开导患儿，给患儿充足的安全感。
病情监测
家长可记录患儿的症状日记，比如眼痛、视力降低、斜视等症状有没有加重，在复诊检查时可作为医生的参考资料。
随诊复查
若需联合化疗，一般每次复查和眼局部治疗会安排在计划化疗前1~3天进行。
在肿瘤得到控制后，可根据医生建议间隔1~3个月复查1次。若发现肿瘤复发或出现新的肿瘤，则应进行治疗。
若患儿进行了眼球摘除术，术后一般间隔3~6个月复诊1次。
患儿病情稳定至6~7岁即可视为治愈，一般间隔6~12个月复查1次。患儿12~13岁后可间隔2~3年定期随诊。
预防
新生儿眼底检查可以早期发现视网膜母细胞瘤，做到早诊断、早治疗。
视网膜母细胞瘤有遗传倾向，产前需进行预防性筛查（尤其对于有视网膜母细胞瘤家族史者），避免视网膜母细胞瘤患儿的出生。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
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诊断
治疗
预后
日常