中枢神经系统淋巴瘤
概述
发生在脑、脊髓等中枢神经系统部位的淋巴瘤
可出现头痛、呕吐等颅内压升高症状，可伴随其他局部神经症状
病因不明，免疫缺陷与高龄是原发性中枢神经系统淋巴瘤的危险因素
治疗以化疗为主，辅以放疗或自体造血干细胞移植等其他疗法
定义
中枢神经系统淋巴瘤指生长在大脑、眼睛、软脑膜、颅神经、脊髓或脑脊液处的淋巴系统恶性肿瘤，包含原发性与继发性两类。
临床表现除头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的相关症状，还与瘤体累及的神经组织有关。
治疗方式主要是化疗，以及自体干细胞移植、全脑放疗等，手术则不作为主要治疗方式。
分类
原发性与继发性，二者区别关键即在于病灶是否最初发生在中枢神经系统的脑、脊髓和脑脊液等处。
原发性中枢神经系统淋巴瘤
指肿瘤病灶最初发生于中枢神经系统，并且仅局限在大脑、眼睛、软脑膜、颅神经或脊髓等部位，不属于全身的系统性淋巴肿瘤。
瘤体在大脑内部可多发，容易出现脑内播散。
是一类发生在淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤。
继发性中枢神经系统淋巴瘤
原发淋巴瘤可能包括但不限于：好发于全身淋巴结的弥漫性大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等。
此类淋巴瘤的病理生理特征与原发病灶更相关。
发病情况
原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生在各年龄段，最常见于中老年（50~70岁），发病的中位年龄约为60岁。
原发性中枢神经系统淋巴瘤在艾滋病毒感染者等免疫缺陷人群中的发病率较普通人群升高。
原发性中枢神经系统淋巴瘤男性患者略多于女性，发病比例为（1.2～1.7）∶1。
近年来，原发性中枢神经系统淋巴瘤的发病率逐年上升，可占到原发性中枢神经系统肿瘤的3%~5%。
继发性中枢神经系统淋巴瘤的发生，主要取决于原发灶的病理类型和病变部位等。
病因
目前病因不明，可能与免疫缺陷等因素有关。
致病原因
原发性中枢神经系统淋巴瘤目前确切病因不明。
易患因素
目前研究发现有些因素可能增加中枢神经系统淋巴瘤的发病几率，可称为该病的易患因素。
根据目前研究结果，原发性中枢神经系统淋巴瘤唯一可明确的危险因素是免疫缺陷，其他相关的危险因素，尚待更进一步研究。
年龄虽然不是原发性中枢神经系统淋巴瘤明确的危险因素，但该疾病在中老年群体中的发病率高于其他年龄段。
继发性中枢神经系统淋巴瘤的发病风险与病理类型和病变部位有关。
相较其他类型，伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤更容易侵犯中枢。
年龄、累及淋巴结数量、血生化项目中血清乳酸脱氢酶升高等，均为继发性中枢神经系统淋巴瘤的危险因素。
症状
无论原发性还是继发性中枢神经系统淋巴瘤，患者的临床症状均与淋巴瘤生长的部位有关，肿瘤压迫到不同部位的脑组织，可能出现不同的局部神经症状。
脑神经受累症状
当脑神经受累时，可表现为相应的脑神经损伤表现，如局部皮肤感觉异常、肢体或运动障碍、行为或人格改变等。
当视神经或眼内受累，可出现视物模糊、视野缺损等视觉障碍。
部分患者可出现癫痫。
颅内高压症状
瘤体在颅内生长，占据的空间逐渐增大，颅内空间有限，颅内压就会逐渐增大，患者可出现恶心、呕吐、头痛等相关症状。
原发灶症状
此外，继发性中枢神经系统淋巴瘤患者还会有原发病灶淋巴瘤的相应症状，可伴随浅表淋巴结肿大、发热、体重减轻、盗汗、乏力等。
就医
患者出现恶心、呕吐、头痛等相关症状后，均需整理好相关资料，及早就医。
就医科室
神经内科
血液科
确诊为中枢神经系统淋巴瘤后，患者也可以到血液科、肿瘤科或淋巴瘤科进行相应治疗。
急诊科
若患者的颅内高压症状较严重，如出现头部剧痛、喷射性呕吐等，建议立即急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊后可能需要接受颅面部影像学检查、颅脑部穿刺活检或腰椎穿刺等检查，请患者保持镇静，在检查前取下眼镜、耳环等饰品。
建议家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
都有哪些不舒服？
什么时候开始不舒服的？
这些不适是持续出现还是偶尔出现？
有没有哪些因素会加重或减轻这些不适？
最近有没有体重减轻？
病史清单
是否长期服用免疫抑制剂？
是否有先天性免疫功能抑制病史？
是否有过不洁性行为史？
是否有淋巴系统病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
颅面部影像学检查：增强MRI、增强CT、PET-CT等。
脑脊液检查。
颅脑部组织活检的病理学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
免疫抑制药物：糖皮质激素类、抗代谢药、烷化剂等。
诊断
不论原发性还是继发性中枢神经系统淋巴瘤，诊断的金标准均是脑立体定向活检的组织病理学分析或脑脊液（CSF）的细胞病理学检查，结合影像学检查进一步支持诊断。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史，但有以下病史者并非都会发病。
淋巴瘤家族史或恶性肿瘤家族史。
用药导致免疫功能长期处于抑制状态。
既往艾滋病毒（HIV）感染。
临床表现
症状
体征
医生查体可发现患者皮肤感觉异常、运动障碍、视野缺损等。
影像学检查
由于中枢神经系统淋巴瘤的瘤体生长位置多在脑部，神经密布、血供丰富，不方便取样活检，因此影像学诊断较为关键，能够仅依靠影像学检查独立确诊。对于影像学检查难以确诊的特殊病例，穿刺活检能够进一步确诊。
增强磁共振（MRI）
脑部的原发性淋巴瘤，在磁共振成像中有较为典型的信号改变，能够提供具有参考意义的结果。
增强CT
如果患者不适于接受MRI检查，可以选择头颅CT增强检查。
PET-CT
正电子发射断层扫描（PET）-CT对于评估中枢神经系统淋巴瘤的病变部位与范围、进行鉴别诊断，都具有一定价值，但是特异度尚不理想，因此不能仅依据PET-CT确定诊断。
PET-MRI
PET-MRI是一种结合了PET和MRI的医学影像技术，可以提供高质量的生物学信息和解剖学信息，有助于对中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗评估。
病灶定位和分期：PET-MRI结合了PET的代谢信息和MRI的解剖信息，可以更准确地对淋巴瘤病灶进行定位和分期，对于治疗方案的选择和治疗效果的评估有重要作用。
病灶特征分析：PET-MRI可以对淋巴瘤病灶的代谢和组织学特征进行分析，如病灶的代谢水平、血管生成、组织弥散度等，可以提供更全面的病理学信息，对于预测治疗效果和患者预后具有重要意义。
功能影像学检查
其他的功能影像学检查能够进一步帮助与其他颅内肿瘤鉴别诊断、观察治疗疗效、并判定患者预后。包含磁共振弥散加权成像、灌注成像、磁共振波谱等多种检查方法。
病理学检查
立体定向穿刺活检技术不断成熟，是原发性中枢神经系统淋巴瘤获得明确诊断的有力手段。但对脑组织取活检有一定的操作难度和风险，因此如果在影像学检查能够充分支持诊断结果的前提下，组织活检可选择性接受。
需要注意的是，如果患者的病情允许，在活检手术前应当尽量不用糖皮质激素，或者至少停用激素7~10天，因激素治疗可使病灶明显缩小，从而导致病理学检查延误诊断。
实验室检查
细胞学诊断
通过腰椎穿刺，对患者的脑脊液进行细胞学、免疫表型及分子学评估。例如进行脑脊液中MYD88突变状态和白介素（IL）-10水平分析，蛋白质组学检测，可能检测到脑脊液里蛋白质成分升高，为患者病程进展、生存期预测等提供支持。
血生化检查
当患者在病程进展中时，血清中乳酸脱氢酶可升高。虽然该检测结果无法明确诊断，但可以从症状上支持影像学及组织活检的诊断结果。
其他检查
部分患者需要行眼科学评估，包括眼底镜、裂隙灯检查或荧光素血管造影，用于评估有无眼睛受累可能。
鉴别诊断
中枢神经系统淋巴瘤需要与高级别胶质瘤等疾病鉴别。
高级别胶质瘤
相似点：都发生在中枢神经系统，可能有相似的临床表现。
不同点：高级别胶质瘤影像学信号多数不均匀，瘤周水肿明显，出血、坏死多见；而原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学多为明显均匀强化，很少伴有钙化、出血和坏死。
鉴别诊断时，结合病史及诊断性治疗，可以帮助诊断；鉴别困难时，定向活检是确诊的唯一途径。
治疗
治疗目的：尽力缓解患者症状，提高其生活质量并争取延长生存周期。
治疗原则：一经发现均需积极治疗。原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗原则基本相同，即以化疗为主，配合自体干细胞移植或全脑放疗等综合治疗手段。继发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗还包括对原发病灶的处理。
化学治疗
甲氨蝶呤
是中枢神经系统淋巴瘤的首选化疗药物，能够抑制肿瘤细胞生长。
高剂量快速注射甲氨蝶呤
人的大脑被一层特殊屏障保护着，也就是“血脑屏障”，它在过滤有害物质的同时也隔绝了大部分治疗药物。
高浓度快速注射时，甲氨蝶呤能够穿过血脑屏障，在大脑内起效。但该方法副作用大、患者不易耐受，具体用药时还需综合患者情况和疾病程度确定。
甘露醇破坏血脑屏障后使用甲氨蝶呤
先用甘露醇破坏屏障，再注射甲氨蝶呤的方法，对患者各系统的安全性更高，并可减轻药物的毒副作用。不过，鉴于其治疗过程相对复杂和对治疗安全性的考虑，当前专家并不推荐应用该技术。
鞘内注射甲氨蝶呤
当患者的检查结果提示脊髓中也存在肿瘤细胞时，表明淋巴瘤累及脊髓。可通过腰椎穿刺的操作将甲氨蝶呤注射进脑脊液，即鞘内注射，药物可直接作用于脊髓上的肿瘤部位。
阿糖胞苷
通过抑制DNA合成来干扰肿瘤细胞增殖，阿糖胞苷除了用来治疗中枢神经系统淋巴瘤外，还常用于治疗白血病。
其他药物
放射治疗
放射治疗同样是中枢神经系统淋巴瘤适宜的疗法之一，通常对整个大脑区域进行放疗，即全脑放疗。但放疗也有副作用，其血液毒性和神经毒性可对身体产生较大的不良影响。
降低剂量全脑巩固放疗
如果患者接受化疗后疗效好，并且耐受良好，则推荐进行减低剂量全脑巩固放疗。
标准剂量全脑放疗
如果患者的基础条件较差，无法耐受化疗，此时推荐进行标准剂量全脑放疗。
挽救性全脑/局部放疗
面对难治性或者复发性的淋巴瘤患者，则相较于治愈疾病，更侧重于改善患者的生存质量，推荐进行挽救性全脑/局部放疗。
自体造血干细胞移植
原发性中枢神经系统淋巴瘤患者在接受系统的放化疗之后，可通过自体造血干细胞移植来巩固疗效。这种方法是用患者自己健康血液中的干细胞替代受损的骨髓细胞，恢复造血功能、增强免疫力。能够有效降低淋巴瘤的复发率、延长患者生存时间。
手术治疗
中枢神经系统淋巴瘤的瘤体常常在多点同时生长，并且肿瘤细胞侵入周围组织，导致瘤体和正常组织界限不清。手术切除瘤体风险较大，容易影响神经功能，且中枢神经系统淋巴瘤的生长位置通常不利于手术操作，因此手术不是常规推荐治疗方法。
现行主流观点认为手术的作用主要是获取病变组织做病理学检查，并不能改善疾病预后。
但如果瘤体短时间内迅速增大，压迫到了周围的组织，导致一系列其他不适症状时，可在综合评估后对患者进行开颅手术，移除瘤体、降低颅内压，为后续的化疗或放疗创造条件。
对于继发性中枢神经系统淋巴瘤，是否手术还要考虑原发病灶的具体情况，原发病灶有手术条件的患者也应考虑手术治疗。
靶向治疗
中枢神经系统淋巴瘤靶向药的特点是能够跨过血脑屏障，常用药物包括利妥昔单抗、依鲁替尼、来那度胺等。
CAR-T细胞治疗
抗CD19嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法已获批用于治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤，在其他B细胞淋巴瘤中也有很好的结果。
挽救性治疗
部分难治性或复发性的中枢神经系统淋巴瘤患者，可能治疗效果不佳、患者预后差。因此，可针对患者情况，进行适当的化疗或放疗，并改善不适症状。
挽救性治疗强调人文关怀，保证患者的生存质量、减轻病痛。
预后
整体预后较差，原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗后2年的整体生存率约15%~80%。
治愈情况
国际学术组织提出5个因素来判定原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后，分别伴有0～1个因素、2～3个因素及4～5个因素的患者，2年生存率分别为80％、48％和15％。
5个因素分别是：
年龄＞60岁。
美国东部肿瘤协作组（ECOG）制定的体能评分标准，简称ECOG评分，＞1者。
乳酸脱氢酶升高。
脑脊液蛋白浓度升高。
颅内深部病变。
中枢神经系统淋巴瘤的预后较差，无论何种疗法都有可能复发，临床治愈可能性很小。
患者具体的生存期还需结合年龄、身体素质、疗法等个体化因素综合分析，建议咨询就诊医师。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后，与患者年龄大、体能状态差、血清乳酸脱氢酶升高、脑脊液蛋白质浓度升高、颅内深部病变相关，上述因素均可导致患者预后较差。
继发性中枢神经系统淋巴瘤的颅内瘤体为转移病灶，患者预后普遍较差。复发累及脑实质的患者，中位生存时间为1.6年，23％患者生存时间在3年以上。
日常
几乎所有疾病的产生或预后，都与日常生活有密切关联。形成良好的生活习惯、保持积极健康的心态，持之以恒，都能帮助我们相对远离大大小小的疾病。
日常管理
饮食管理
中枢神经系统淋巴瘤患者饮食方面没有特殊注意事项，可以参考以下建议。
合理安排饮食，做到营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
生活管理
避免劳累，规律作息，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，避免免疫力低下。
保持健康的体重。
心理支持
保持良好的情绪和心态，积极面对疾病。
学会向朋友和家人倾诉，避免压力过大，造成心理疾病，必要时可求助心理医生。
患者要树立对疾病的正确认识，积极接受治疗，在治疗间期和治疗结束后，做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
家人给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者，帮助其渡过难关。
病情监测
患者日常应注意观察身体表现，若出现治疗不良反应或原有症状加重时，应及时就医。
随诊复查
恶性肿瘤疾病的特点是难以根除、复发率高，因此患者出院后，也要谨遵医嘱，定期复查。
原发性中枢神经系统淋巴瘤患者建议治疗后每3~6个月定期复查，或遵医嘱。
继发性中枢神经系统淋巴瘤一般发生于系统性淋巴瘤诊断后的5～12个月，因此患者在首诊后的5~12月内，至少要复查1次，或遵医嘱复查。
预防
由于中枢神经系统淋巴瘤病因不明，因而目前没有确切有效的预防方式。建议科学饮食、规律作息、适度运动，提高身体免疫力；定期体检，特别是有淋巴系统肿瘤家族史的人群及免疫缺陷人群。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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