胎儿法洛四联症
概述
以肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右心室肥厚为特征的胎儿先天性心脏病
没有明显临床表现，多在产前18~22周超声检查发现
一经确诊应行羊水穿刺等遗传学检查和咨询，出生后再次评估尽早手术治疗
多数患儿可在出生后手术治疗，预后良好。合并其他畸形、染色体异常者预后不良
定义
肺动脉狭窄：胚胎发育异常导致右心室流出道狭窄、梗阻。大多数表现为肺动脉瓣瓣叶增厚、交界融合及二叶瓣畸形，可伴瓣环的发育不良。
室间隔缺损：左心室及右心室之间的间隔缺损。
主动脉骑跨：粗大的主动脉向右心室偏移，并骑跨至室间隔缺损之上。
右心室肥厚：因右心室流出道梗阻导致右室壁增厚。
发病情况
胎儿法洛四联症是最常见的发绀型先天性心脏病，占先天性心脏病的7%~10%。其是一岁以内需要干预的最常见先天性心脏病之一，在男孩、女孩中的发病率相当。
病因
胎儿法洛四联症的病因不明，可能是某种明确综合征的部分表现，但多为散发病例，不合并其他畸形。
致病原因
20%~28%可存在遗传学缺陷或综合征，如唐氏综合征、Alagille综合征或DiGeorge（22q11缺失）综合征。
22q11微缺失发生率较高，为16%~32%。
高危因素
感染；
基因突变；
母亲糖尿病合并妊娠或在妊娠早期诊断糖尿病；
胎儿的一级亲属患先天性心脏病，如母亲、父亲或兄弟姐妹；
孕早期超声检查示胎儿颈项透明层增厚，超过第95百分位数，或≥3mm；
发病机制
胎儿法洛四联症胚胎学基础是圆锥动脉干发育异常，与神经嵴细胞迁移异常有关。
肺动脉狭窄：胚胎在第5周时圆锥动脉和心球内出现一对螺旋形纵行嵴，如果在该时期受致病因素影响会导致主动脉-肺动脉隔异常右移，圆锥动脉干分隔不均，造成肺动脉缩窄、主动脉增宽。
主动脉骑跨：圆锥动脉干扭转不充分，主动脉瓣不能充分向肺动脉瓣左后方移位，导致主动脉骑跨于左右两心室之上。
室间隔缺损：漏斗部发育不良，圆锥间隔前移，使室间隔未能与心内膜垫融合、封闭室间孔，残留主动脉瓣下室间隔缺损。
右心室肥厚：是后天继发性改变。
症状
胎儿法洛四联症多在妊娠18~22周的产前筛查发现，没有明显的临床症状。出生后患儿可有发绀等缺氧表现。
主要症状
胎儿期
胎儿期多不会发生明显有意义的血流动力学变化。
胎儿法洛四联症较少出现右心室肥厚和肺动脉高速血流。
出生后
新生儿期
出生后患儿的临床表现取决于右室流出道梗阻程度，这决定了分流方向是左向右（非紫绀型）还是右向左（紫绀型）。
重度梗阻伴肺血流不足常在新生儿早期就有严重发绀，需要干预。
轻至中度梗阻且肺、体循环平衡的新生儿最初可能没有症状，为“非紫绀型”。但随着梗阻程度的加重，患儿会出现发绀。
婴幼儿期
发绀：多在口唇和指甲出现青紫，随着年龄增长和肺动脉狭窄的加重，发绀程度逐渐加重。
缺氧发作：可开始于3月龄，6个月后多见。表现为呼吸增强、深快呼吸，易激惹，难安抚，发绀进行性加重。主要是由于右室流出道受到刺激而剧烈收缩所致。
蹲踞：是一种特征性姿态，用于缓解缺氧引起的不适。不会行走的小婴儿喜欢大人抱起、双下肢弯曲，随着年龄的增大，会行走后常在游戏或行走时突然蹲下。
杵状指：手指、足趾末端粗大。
其他症状
胎儿肺动脉严重狭窄或闭锁，合并其他畸形者可能造成胎儿宫内死亡及流产。
出生后可能因长期缺氧导致生长发育落后，身高、体重均较同龄健康儿童低；易疲劳，发生感染性心内膜炎等。
就医
胎儿法洛四联症多在产前超声检查发现，应及时产科就医。
就医科室
产科
一经产前超声诊断，建议及时产科进一步评估，并进行遗传学检查及咨询。
超声科
胎儿法洛四联症是一种进展性先天性心脏病，需定期超声检查，动态监测。
小儿心胸外科
确诊胎儿法洛四联症后，需由多学科团队全面评估胎儿发育情况，通常在产后由小儿心胸外科进行手术治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议夫妻双方同时就诊，方便完善遗传学检查及咨询。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候超声检查发现的胎儿心脏结构异常？是否有其他畸形？
是否有胎儿宫内生长发育迟缓等？
病史清单
针对高危因素询问是否患有糖尿病、相关家族史、既往妊娠史？
近期是否有特殊用药史？
此次妊娠产检情况，有无其他异常？
检查清单
产检相关资料。
羊水穿刺染色体检查或基因检查结果。
用药清单
妊娠过程中药物使用清单。
诊断
胎儿法洛四联症的诊断主要基于超声检查。
诊断依据
通常，妊娠18~22周的产前超声即可诊断胎儿法洛四联症。
病史
胎儿的一级亲属，如母亲、父亲或兄弟姐妹患先天性心脏病。
孕早期超声检查提示胎儿颈项透明层增厚，≥3mm。
母亲使用潜在心脏致畸物等。
临床表现
胎儿法洛四联症没有明显临床表现，多在产前超声检查发现。
共识推荐：左室流出道和右室流出道切面是筛查和诊断的重要切面；重点观察内容有两条大动脉起源及其交叉关系、主动脉与肺动脉宽径比、主动脉与室间隔是否连续以及彩色多普勒血流显像（CDFI）血流特征。
左、右室流出道切面：
高位室间隔缺损，CDFI显示心室水平双向分流。
主动脉骑跨：主动脉增宽，骑跨于室间隔缺损之上，CDFI显示收缩期左右心室的血流向主动脉根部汇合。
三血管切面及三血管气管切面：三血管排序正常，内径比例失调，肺动脉狭窄、主动脉增宽。CDFI可显示肺动脉血流束细窄或动脉导管内出现反向血流信号。
鉴别诊断
永存动脉干
相似点：两者均有室间隔缺损及主动脉骑跨。
不同点：永存动脉干大血管内径明显扩张，多伴有瓣叶功能障碍，肺动脉分支多起源于大动脉的左后侧。法洛四联症可见较细的肺动脉发自右室流出道，有2组半月瓣，动脉导管弓存在，而永存动脉干三血管切面仅见一条粗大血管，50%合并动脉导管缺如。
右室双出口
右室双出口可见主动脉和肺动脉均发自右心室，起始部主动脉、肺动脉呈平行的排列关系，而法洛四联症中两条大血管起始部的交叉位置关系尚在，存在较为正常的右室流出道。
对位不良室间隔缺损
该病仅有主动脉骑跨，但没有右心室流出道梗阻，肺动脉正常。
治疗
治疗目标：尽早诊断，尽早治疗。
治疗原则：产前超声检查一经确诊，应尽快完善遗传学检查和咨询，全面评估胎儿发育情况，进行多学科团队管理，包括产科、小儿心胸外科、遗传学及新生儿科专家。
产前评估
心脏疾病的评估
心脏外疾病的评估
发现胎儿心脏畸形后应进行全面检查，寻找是否有心脏外畸形。
是否有心脏外畸形、其严重程度也会影响妊娠结局。
遗传学评估
确诊后及时完善羊水穿刺等产前诊断，遗传学检查除外基因突变、微缺失等异常。
产前预后咨询
包括超声学、产科学、小儿心胸外科学、遗传学等专家综合评估，预测胎儿的预后。
分娩计划
经上述多学科专家团队综合评估后，产妇夫妻双方决定继续妊娠者，分娩应安排在具备适当母婴诊疗水平的机构，特别是具备新生儿抢救、重症监护等条件的机构。
目前没有证据表明分娩方式会影响先天性心脏病胎儿的结局，仅在有产科指征时选择提早分娩和剖宫产。
终止妊娠
当胎儿肺动脉严重狭窄或闭锁，合并其他严重畸形时，经多学科专家团队评估后可能建议终止妊娠。
产后治疗
手术时机
通常在1岁以内择期手术，大多数修补手术在6月龄之前实施。
手术方式
胎儿心脏具有成长性和可变性，出生后需要重新评价肺动脉发育程度，再决定手术方式。
手术方式及预后均取决于右室流出道阻塞的程度。
一期心内修补术，疏通或重建右室流出道，修补室间隔缺损为大多数胎儿法洛四联症患者的首选治疗方法。
对肺动脉分支严重发育不良、冠状动脉起源异常者先建立体-肺分流手术（Blalock-Taussig手术），待肺动脉发育改善后再行二期根治术。
预后
治愈情况
妊娠期
胎儿法洛四联症可能对胎儿的心肌供血以及心脏功能造成严重的影响，并且会诱发胎儿出现全身性的供血供氧不足的情况，严重的还会造成胎儿死亡及流产。
出生后
出生后大多数可以进行根治性手术矫正治疗，远期预后良好，30年存活率为89%，即100例同期接受根治性手术治疗的法洛四联症患儿，30年后有89例仍然存活。
出生后不予手术治疗的患儿死亡率1年内为25%，3年内为40%。
接受手术修补术的新生儿和小婴儿的围手术期死亡率为0%~3%。
预后因素
预后与肺动脉狭窄严重程度有关。
严重狭窄不予手术治疗多于1月内死亡。
存在肺动脉瓣缺如、部分类型的肺动脉闭锁、合并其他严重的心外畸形、染色体异常多预后不良。
日常
发现胎儿法洛四联症后需要增加超声检查的频率，密切关注腹部情况。
日常管理
饮食管理
孕期均衡营养，维持体重增长在合理范围内。
生活管理
规律产检，遵医嘱增加超声检查的频率。
关注腹部情况，如发现胎动异常等及时产科就诊，听取专业意见。
心理支持
大部分胎儿法洛四联症经科学管理可顺利分娩，分娩后由小儿心胸外科评估，进行手术治疗，预后良好。
家属应鼓励孕妇，积极配合医生，完善相关检查，调整心态，避免不良情绪。
病情监测
孕期超声评估频率取决于病变的性质和严重程度，是否存在心力衰竭以及产前和产后可选择的干预措施。
出生后进行手术修补后，应该听取手术医生的建议定期复诊，至少每年进行1次复诊评估。家长可关注患儿发绀、缺氧等症状是否缓解，以及生长发育情况等。
预防
胎儿法洛四联症的病因不明，目前没有有效的预防措施。但备孕时可注意以下几点：
糖尿病女性备孕前需积极控制血糖，孕期加强管理。
具有先天性心脏病等家族史人群备孕前可进行遗传学咨询，在医生指导下备孕。
备孕及孕期注意避免接触电离辐射，自行服用药物等。
孕前补充叶酸，一般人群应备孕前3个月至孕后3个月补充叶酸。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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