自身免疫性溶血性贫血
概述
是免疫功能异常产生抗自身红细胞抗体，致使红细胞破坏加速、寿命缩短的溶血性贫血
主要表现为贫血、黄疸及肝脾肿大，严重者可有高热、寒战、腰背痛、呕吐和腹泻等
原发性病因不明，继发性常见于血液系统肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病等
治疗以对症支持治疗和病因治疗为主，常用药物有糖皮质激素、利妥昔单抗等
定义
AIHA以红细胞寿命缩短、体内存在抗自身红细胞的抗体为特征。
分型
根据病因可分为原发性和继发性AIHA。
根据自身抗体与红细胞最适反应温度（该温度下，自身抗体活性最强）可将AIHA分为：
温抗体型（37°C，占比60%~80%）。
冷抗体型（20°C以下，特别是4℃，占比20%~30%）；冷抗体型又分冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症。
温冷抗体混合型（占比约5%）。
发病情况
国外数据显示，AIHA的年发病率约为（0.8~3.0）/10万，即每年每100万人中，有8~30人可能患病。
成人多见，儿童AIHA相对少见。儿童患者中，男性多于女性。成人患者中，女性较男性多见。
温抗体型AIHA患者中，大多年龄超过40岁，发病高峰年龄为70岁左右。继发性AIHA好发于青少年和青壮年。
病因
致病原因
原发性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）病因不明。有研究报道，表达免疫球蛋白重链可变区（IGVH）4~34基因的B细胞显著、而无规律的增殖可能与冷凝集素介导的AIHA相关。
继发性AIHA常继发于血液系统增殖性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、药物应用后等。
感染性疾病：如爱泼斯坦-巴尔（EB）病毒、巨细胞病毒、肺炎支原体感染等；
药物：如青霉素、头孢菌素等；
免疫缺陷性疾病：如低丙种球蛋白血症、高IgM综合征等。
诱发因素
发病机制
因自身免疫耐受的破坏或免疫调节的异常，导致B淋巴细胞对自身红细胞抗原产生免疫反应，引起血管内或血管外的红细胞破坏，出现溶血。
血管外溶血主要见于温抗体型AIHA，红细胞膜上因吸附IgG或补体C3而致敏，主要破坏场所在肝脏、脾脏。
血管内溶血主要见于冷抗体型AIHA，其在血管内与红细胞结合，引起红细胞凝聚，并同时结合、激活补体，直接破坏红细胞。
症状
主要症状
溶血相关症状
可有乏力、头晕、贫血、尿色改变等。
皮肤改变
因溶血和贫血，患者可有皮肤苍白和（或）黄疸。
肝脾肿大/淋巴结肿大
脾肿大更为常见，一般为轻度或中度肿大，不伴疼痛。
肝肿大也多为轻度，且不伴有疼痛。
部分患者还有无痛性淋巴结肿大。
神经系统症状
部分患者可出现休克，头痛、烦躁、甚至昏迷等神经系统症状。
其他症状
冷凝集素综合征
冷凝集素介导的冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）可表现为遇冷溶血加重，出现末梢肢体发绀，甚至冻疮、坏疽。
可有雷诺现象，即肢端小动脉痉挛，导致阵发性四肢肢端（主要是手指）对称的发白、发绀和潮红，伴或不伴麻木、灼热感，遇暖好转。
阵发性冷性血红蛋白尿
冷刺激数分钟或数小时后出现血红蛋白尿，可伴有寒战、高热、乏力、肌肉疼痛、恶心呕吐、脾大、高胆红素血症等。
并发症
肾功能衰竭
当出现急性溶血危象时，因溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，进一步造成急性肾功能衰竭。
就医
就医科室
血液科
若出现不明原因的贫血、乏力、腰背痛、肝脾大、淋巴结肿大等，建议及时血液科就医。
风湿免疫科
考虑自身免疫性溶血性贫血（AIHA）继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等免疫性疾病时，还需风湿免疫科就医。
感染科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会对全身进行详细的体格检查，建议患者选择宽松适宜的衣服。
详细记录症状发生的时间、持续的时间，在何时何种情形下有加重或减轻。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发现贫血多久了？
是否有皮疹、黄疸、尿色的改变？
是否有恶心、呕吐、腹泻？
是否有关节肿痛？
是否有发热、寒战？
是否有头晕、头痛、烦躁、昏迷等情况？
是否有颈部包块？
是否有遇冷后肢体末端发绀、冻疮、坏疽等情况？
病史清单
发病前是否有使用药物史？
是否有食物药物过敏史、输血史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血液学检查结果：血常规、生化常规、凝血功能、肝炎标志物、人类免疫缺陷病毒（HIV）等检测、结合珠蛋白检测、免疫球蛋白等检查结果。
骨髓细胞形态学检查、肿大淋巴结或胃肠道组织等的病理学检查结果。
尿常规、便常规、便潜血结果等。
影像学检查：CT、正电子发射断层成像（PET）-CT、超声、胃肠镜等检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
是否使用过嘌呤类似物、头孢菌素、青霉素类、激素、免疫抑制剂等药物。
是否有输血等治疗史。
诊断
诊断依据
病史
相关病史可辅助医生诊断，比如：
发病前有使用嘌呤类似物、头孢菌素、青霉素类药物史。
临床表现
遇冷出现末梢肢体发绀、冻疮、坏疽，遇热后好转。
实验室检查
血常规可见不同程度的红细胞下降、血红蛋白减少，多为正细胞、正色素性贫血，网织红细胞增多。
骨髓细胞学可有幼红细胞增生性骨髓象，粒/红比例倒置。
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）特异性检查：
直接抗人球蛋白试验和（或）间接抗人球蛋白阳性。
冷凝集素试验提示血清中冷凝集素效价>1:32，即可诊断冷凝集素综合征。
冷热溶血试验阳性提示阵发性冷性血红蛋白尿症。
影像学检查
主要用于评估肝脾肿大、淋巴结肿大情况，如腹部B超、淋巴结B超或CT检查。
此外，影像学检查也是寻找继发性AIHA病因的重要手段之一。
诊断标准
血红蛋白水平达贫血标准。
检测到红细胞自身抗体。
至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；结合珠蛋白<100mg/L；总胆红素>17.1μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。
鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿
相似点：也可表现为贫血和血尿。
不同点：阵发性睡眠性血红蛋白尿多发生在睡眠后，且与寒凉刺激无关。冷溶血试验阴性。
血栓性血小板减少性紫癜
相似点：也有溶血性贫血、神经系统症状和肾功能损害。
不同点：血栓性血小板减少性紫癜属于微血管病性溶血，主要因血管性血友病因子裂解酶活性重度降低所致，其抗人球蛋白试验阴性。
遗传性球形红细胞增多症
相似点：主要表现为溶血性贫血、脾肿大等。
不同点：遗传性球形红细胞增多症是红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，抗人球蛋白试验阴性，且糖皮质激素治疗无效。
判断自身免疫性溶血性贫血的依据
判断自身免疫性溶血性贫血，多通过临床表现和实验室检查进行诊断。
1.临床表现：自身免疫性溶血性贫血多表现为慢性血管外溶血，临床表现为贫血、脾大、黄疸。长期高胆红素血症可并发肝功能损害和胆石症。
2.实验室检查：诊断自身免疫性溶血性贫血多采用直接抗人球蛋白试验，实验阳性者多提示该病，主要为抗IgG及抗补体C3型。多呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞比例增高，白细胞及血小板多正常，骨髓呈代偿性增生，以幼红细胞增生为主。
怀疑为自身免疫性溶血性贫血，应及时就诊，明确诊断，以免延误病情。
治疗
治疗目的：改善贫血症状的同时，积极寻找可能导致自身免疫性溶血性贫血（AIHA）发生的病因，并针对病因进行治疗。
治疗原则：治疗方案取决于贫血的严重程度、患者症状和体征的表现、自身抗体的特征以及是否有原发性疾病导致AIHA的发生。
一般治疗
尽量减少或避免输血。因AIHA存在自身抗体，增加了交叉配血的难度，导致同种抗体致溶血性输血反应风险的增高。
综合患者的贫血程度、临床症状、起病快慢等，选择适宜的输血时机：
急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞，建议输注过滤红细胞。
慢性贫血患者，血红蛋白在70g/L以上时可不输血；50-70g/L时，若出现不能耐受的症状，可适当输血；在50-70g/L以下时应输血。
交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注。注意输注速度，缓慢滴注，密观是否出现输血反应。
抢救用血时可不强调应用洗涤红细胞。
输血前加用糖皮质激素，减少和减轻输血反应的发生。
注意维持水电解质平衡。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
糖皮质激素
是治疗AIHA的一线用药，特别是温抗体型AIHA。
推荐起始剂量按泼尼松计算为1mg/（kg·d），急重型可能需使用甲泼尼龙100~200mg/d，一般需用药10~14天才能控制病情。
血红蛋白恢复正常后，需维持原剂量1个月，然后逐渐减量。泼尼松减量至5mg/d，并持续缓解2~3个月，考虑停用糖皮质激素。
治疗过程中需严密监测血红蛋白水平及网织红细胞绝对值的变化。
靶向治疗
利妥昔单抗是AIHA的二线用药。
主要适用于：对糖皮质激素耐药；不耐受糖皮质激素治疗或有糖皮质激素禁忌证；复发者；难治性或重型患者。
可在第1、8、15、22天，共4次给药，或小剂量维持治疗。
治疗过程中需监测B淋巴细胞水平。乙型肝炎病毒感染患者应在接受有效并持续的抗病毒治疗情况下，使用利妥昔单抗。
免疫抑制治疗
也是AIHA的二线用药。
常用药物有：环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等，可与糖皮质激素联合应用。
其他治疗
脾切除术：主要用于糖皮质激素、利妥昔单抗治疗无效的温抗体型AIHA。
常规治疗疗效欠佳时，还可行血浆置换。
继发性AIHA需积极治疗原发疾病。
预后
治愈情况
大部分成人自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者会在治疗2~3周后获得初步疗效，但该病可以复发，演变为慢性病程。
有研究报道约90%的儿童AIHA患者可获得长期缓解，死亡率为3%~4%。导致死亡的主要原因有Evans综合征（合并免疫性血小板减少性紫癜）引发的致命性出血，以及原发疾病的并发症等。
预后因素
预后通常与导致AIHA的病因密切相关。
若继发于血液系统疾病及肿瘤性疾病患者，预后通常较差。
若继发于结缔组织疾病及免疫缺陷等疾病者，在原发病得到治疗后，通常贫血可得到缓解，预后一般。
若继发于感染性疾病，如病毒感染，在感染得到控制后，贫血通常可以治愈，预后较好。
若为药物诱发的自身免疫性溶血性贫血，一般病情较轻，停用药物后预后良好，少见溶血严重、危及生命者。
此外，儿童患者具有免疫缺陷或自身免疫疾病家族史/个人史、合并血小板减少或淋巴细胞减少者预后不良。
危害性
若贫血严重不能控制，可能出现晕厥、呼吸困难等危及生命的情况。长期贫血还可引发心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、免疫系统等多系统功能障碍。
儿童长期贫血可导致生长发育落后、贫血性心脏病等。
日常
日常管理
饮食管理
注意有无食物药物过敏的情况，避免进食致敏食物或药物。
均衡营养，多吃新鲜的蔬菜和水果，适当补充高蛋白食物。
生活管理
规律日常生活作息，适当锻炼，提高机体免疫力。
避免疫区疫水接触史，加强个人防护，养成良好的卫生习惯。
心理支持
树立良好的心态，积极面对疾病，积极配合医生的检查与治疗。
适当与家属或朋友沟通，在家属的安慰和鼓励中，积极治疗。
病情监测
若出现高热、寒战、头痛、头晕、腰背疼痛等情况，需及时就医。
若出现肢体发绀、坏疽等情况，及时就医。
随诊复查
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）有发展为慢性病程的可能，因此，初始治疗后的随诊至关重要。
随诊频率与原发疾病、溶血程度、贫血程度以及治疗情况等有关。通常病情越严重，复查的频率越高，具体需遵医嘱复查。
若处于急性溶血时期，需密切监测血红蛋白水平变化等。
预防
目前尚缺乏针对该病的特异性预防措施：
日常生活中注意关注自身是否有食物药物过敏，避免误食致敏的食物、药物等。
养成良好的生活方式及饮食习惯，适当运动，提高自身免疫力，避免感染。
定期体检，发现异常及时就医。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常