出口梗阻型便秘
概述
直肠肛管附近的组织改变导致的便秘
主要有排便次数减少、粪便干硬和排便困难等症状
常由盆底松弛、盆底失弛缓及肠外梗阻等引起
治疗手段包括手术及非手术治疗
定义
出口梗阻型便秘是指由于直肠肛管附近的组织改变，导致排便困难或粪便羁留的综合征。
临床症状主要包括排便次数减少、粪便干硬和排便困难等，部分患者甚至需要压迫会阴或者手指辅助才能排便。
分型
出口梗阻型便秘的始动因素混杂、病因复杂，主要有以下两种分类：
松弛型出口梗阻型便秘
主要病因为盆底肌肉张力过低、盆底支持结构松弛；
盆底松弛可能由先天性因素及后天性损伤造成；
主要病因为巨结肠、直肠前突、直肠黏膜脱垂或内套叠、骶骨直肠分离、严重的盆腔脏器下垂、会阴下降等。
痉挛型出口梗阻型便秘
主要病因为盆底肌群张力过高（不能松弛、松弛不良或矛盾运动），即盆底痉挛；
病因包括耻骨直肠肌痉挛综合征、肛门内括约肌失弛缓症、盆底肌痉挛综合征。
发病情况
我国成人慢性便秘的患病率为4%～6%，且随年龄增长而升高；
我国老年人有便秘症状者高达15％～20％，女性明显高于男性，随着年龄的增长，患病率明显增加。
病因
致病原因
导致出口梗阻型便秘的常见病因主要有：
盆底肌肉松弛
直肠黏膜脱垂：因直肠黏膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上口，引起排便困难。
直肠前突：因直肠阴道隔薄弱，或会阴下降，长期在排便时粪便的压迫下向阴道突出引起粪便排出困难。
直肠内套叠：造成直肠黏膜退行性变化，脱垂于直肠壶腹内，引起疾病。
会阴下降综合征：由于固定会阴中心腱的会阴浅横肌薄弱退变，整个会阴体下垂，肛门位置变浅，肛管变短，阴部内神经受损，致直肠感觉功能下降，盆底肌肉松弛下降，引起便秘。
盆底肌肉痉挛
耻骨直肠肌综合征：耻骨直肠肌痉挛、肥厚或纤维化致使排便时肌肉松弛困难，引起盆底出口处梗阻，导致便秘。
盆底肌痉挛综合征：排便时盆底肌不能放松，甚至反而收缩，一直封闭盆底出口，引起排便困难。
内括约肌失弛缓：由于长期忽视便意、自主神经功能紊乱等原因，导致在排便过程中内括约肌不能放松而引起的便秘。
子宫后倾
正常子宫在膀胱与直肠之间呈前倾位。若子宫发育不全、产期保养不当、盆底炎症等原因会导致子宫向后下方倾斜，压迫直肠前壁，引起便秘。
发病机制
正常排便时，粪便进入直肠，经神经反射引起肛门内括约肌松弛，直肠收缩使直肠内压力大于肛管压力，促进粪便排出。
肛门、直肠解剖结构异常引起肛门内外括约肌功能障碍、失协调及排便动力障碍时，就会导致排便困难，引发便秘。
症状
主要症状
主要有排便次数减少、粪便干硬和排便困难等症状。
排便次数减少
每周排便常少于3次，每次排便的量少。
粪便干硬
粪便呈深褐色坚硬块状。
排便困难
排便困难、费时费力。
需在肛门周围加压才能排便，或者需用手指插入直肠或阴道才能排便。
伴随症状
肛门坠胀感
排便时，可伴有肛门下坠、阻塞感及排便不净感。
肛周疼痛
粪便过硬过粗时，可损伤肛门造成疼痛。
并发症
消化功能紊乱
便秘患者肠动力差，可影响消化功能。
可出现腹胀、食欲欠佳、口臭等症状。
痔疮
长期便秘，大便秘结，排便时可损伤直肠黏膜，影响静脉回流，可导致痔疮出现。
可出现排便时疼痛、便血、痔疮突出等症状。
肛裂
长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤，是大多数肛裂形成的直接原因。
表现为排便周期性剧烈疼痛、便秘和出血等症状。
就医
就医科室
肛肠科
当出现排便困难、排便不尽感，需要用手法帮助排便，或有肛门坠胀感、肛门疼痛等症状时，建议及时前往肛肠科就诊。
普外科
出现上述类似症状时，也可前往普外科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现频繁的肛门坠胀感、排便不畅等症状时，应积极就医。
尽量记录出现过的症状、持续时间等，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
粪便的形状是否正常？
是否有排便困难、排便次数减少、粪便干硬等症状？
便秘是经常性还是偶然发生？
病史清单
是否有子宫后倾？
饮食的习惯是否健康？有无偏食、暴食、厌食？
有无熬夜习惯？生活压力大不大？
做过什么检查？结果是什么？是否治疗过？效果如何？
精神是否过度紧张、焦虑、抑郁？
是否有与铅等重金属长期接触史？
有无腹部手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：钡剂灌肠检查、结肠传输试验、排粪造影检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗抑郁药：帕罗西汀、氟西汀等。
抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。
解痉药：阿托品、异丙托溴铵等。
钙拮抗剂：硝苯地平、非洛地平等。
利尿剂：氢氯噻嗪、托拉塞米等。
阿片类药：可待因、吗啡等。
拟交感神经药：麻黄碱、去甲肾上腺素等。
含铝或铋的抗酸药：复方铝酸铋等。
抗胆碱能药物：阿托品、异丙托溴铵、山莨菪碱等。
诊断
诊断依据
病史
可能有怀孕、外伤、长期过度用力排便等高危因素史。
临床表现
常有排便困难、排便次数减少、粪便干硬等症状。
实验室检查
血常规：可了解患者有无贫血、有无感染等情况。
血生化：可检查患者的肝肾功能、血脂、血糖、电解质等情况。
尿常规：可判断患者有无蛋白尿、尿路感染、血尿等。
便常规：可明确患者有无便血，大便中有无潜血、黏液等。
影像学检查
钡灌肠造影
通过肛门注入钡剂拍片观察，可判断直肠的长短，是否冗长、下垂、盘曲、畸形、狭窄、扩张等。
还可判断是否存在巨结肠、结肠冗长症、脾曲综合征、盆底疝等。
检查前需要清洁灌肠。
结肠传输试验
口服含有特殊标志物的胶囊后8小时、24小时、48小时、72小时拍片，观察标志物的位置，判断胃肠蠕动功能。
是判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是慢传输型还是出口梗阻型。
检查期间不能服用任何影响胃肠道的药物。
排粪造影检查
又称动态造影检查，是模拟排便的过程。
向直肠内注入造影剂（硫酸钡），动态观察静息、提肛、用力排便及排空后状态下，直肠及肛管形态及位置变化的特殊造影检查方法。
了解直肠、肛管及盆底结构有无功能性及器质性改变，是明确出口梗阻型便秘诊断的重要依据。
内镜检查
肛门镜或直肠镜检查
肛门镜或直肠镜经肛门缓慢进入肛管、直肠，以观察出口局部病变。
还可以观察有无痔疮、肛周纤维化、溃疡、肿瘤、炎症等，必要时取组织活检。
结肠镜
可直接观察肛门、直肠黏膜有无病理改变。
还可看到肠腔有无狭窄、有无溃疡、炎症、息肉、肿瘤等。
检查前需要完善肠道准备，否则不能检查彻底。
其他检查
直肠指检
行直肠指检时，患者需要模拟排便的动作。
可以对肛门内外括约肌的张力情况以及功能是否协调作基本评估。
还可以筛查直肠、肛门的其他疾病。
肛门直肠压力测定
肛管、直肠、盆底的功能变化均能通过压力变化而表现出来；
可检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况。
了解并量化评估肛门、直肠储便和排便功能。
肛门肌电图检查
肌电图是一种无创检查。
利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。
可用于盆底异常疾病的诊断和治疗，是盆底异常的一种常规检查技术。
还可用于盆底肌功能恢复的效果评价。
球囊逼出试验
球囊逼出试验是检查直肠排便功能的一项辅助检查。
对判断盆底肌功能和直肠感觉功能有重要意义。
出口梗阻性便秘患者不能排出50ml体积的球囊。
鉴别诊断
肠梗阻
相似点：二者都可出现排便次数减少。
直肠肿瘤
相似点：都可出现排便困难等症状。
不同点：严重的直肠肿瘤患者除出现排便困难外，还可出现便血、消瘦、贫血等表现。影像学检查有助于鉴别。
炎症性肠病
相似点：都可能出现排便困难。
治疗
一般治疗
合理饮食
保证充足的水分摄入，每日至少1500毫升。
每日摄入1～2个香蕉、苹果。
每日一杯牛奶。
建议不饮酒及服用含咖啡因的饮料，否则会加重大便的干燥。
建议多摄入富含优质蛋白质的食物。
油脂：适量增加烹饪油用量（心血管疾病慎用)。
适当运动
建议运动量为每日30分钟，每周5天。
运动项目可选择快走、跑步、跳绳、游泳等。
建立正确的排便习惯
养成正确的排便习惯，每日晨起或餐后2小时内尝试排便，因为此时肠道活动最活跃，即使无便意。每次排便5～10分钟，养成排便习惯。
不能抑制便意及刻意忍耐，有便意应立即去排便。
排便时集中精力，不可阅读、玩手机、吸烟等。
按摩腹部
促进肠蠕动：仰卧，顺时针方向，自右下腹开始，顺时针按摩腹部，用力中等，每次约1分钟，每日重复10次。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
使用泻剂
合理使用泻剂，长期服用泻剂易引起药物依赖，加重便秘。
益生菌：双歧杆菌、酸奶等益生菌制剂。
中医治疗
包括口服中药调理、中药直肠滴入、耳穴埋豆、电针、普通针刺、灸法等。
手术治疗
出口梗阻型便秘需根据导致出口梗阻的具体原因，选择手术方式。
直肠前突修复手术
适应证：适用于直肠前突。
目的：缝合直肠阴道隔的肌层，修补缺损的直肠阴道隔薄弱区，进而加强直肠前壁，矫正直肠前突，缓解梗阻。
手术方式：经直肠切开修补的Sehapayah术。
禁忌证：结肠慢运输型便秘、有反常肛管括约肌收缩等。
并发症：伤口出血、直肠阴道瘘。
吻合器痔上黏膜环切除术
适应证：治疗直肠前突、直肠内套叠和直肠黏膜脱垂。
目的：切除脱垂的黏膜后，将直肠黏膜向上悬吊牵拉并收紧，解除直肠黏膜松弛，恢复正常解剖结构以缓解梗阻。
并发症：吻合口狭窄、组织排异反应、肛周脓肿、盆腔感染等。
组织选择性经肛吻合器直肠切除术
适应证：直肠前突、直肠黏膜内脱垂。
目的：选择性切除直肠黏膜，缓解梗阻，保护肛门和直肠功能。
禁忌证：不适合治疗较大的直肠前突以及直肠脱垂。
并发症：耻骨直肠肌功能失调、持续肛门疼痛、误伤脏器等。
功能性直肠悬吊术
适应证：低位、无合并症的直肠黏膜内脱垂。
目的：严重直肠全层内脱垂，可采取经腹直肠悬吊术，纠正盆底形态异常及解除梗阻。
禁忌证：直肠脱垂时间过长的患者，肠管可发生坏死。
并发症：粪块堵塞、骶前出血、狭窄、盆腔脓肿、小肠梗阻等。
耻骨直肠肌切断或部分切除术
适应证：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。
目的：切断耻骨直肠肌，解除痉挛，去除梗阻。
并发症：肛门失禁等。
其他治疗
生物反馈治疗
生物反馈治疗作为便秘的一线疗法，无痛苦、治愈率高、安全无不良反应。
可以改善血供，增强肌肉兴奋性，改善盆底松弛痉挛，促进肠蠕动增加便意。
康复锻炼
包括腹肌训练（如仰卧起坐）、肛门括约肌力量训练（如提肛运动）、小球囊盆底肌功能锻炼。
小球囊盆底肌功能锻炼：将小球囊置于患者肛门5～10厘米处，做收缩和放松肛门肌肉，排便后进行，效果更佳。
精神心理治疗
包括心理治疗、认知行为治疗等，必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗。
预后
治愈情况
一般情况下，出口梗阻型便秘的治疗效果较好，有治愈可能。
器质性疾病所致便秘是否治愈与原发疾病是否正规治疗有关。
危害性
便秘患者肠动力差，影响消化功能，可能会导致消化功能紊乱，影响生活。
长期便秘，大便秘结，可能会导致痔疮、肛裂等相关疾病，影响日常生活和工作。
老年人群，若合并冠心病、高血压、脑卒中等疾病，在过度用力排便时，有诱发心肌梗死、脑出血等急症的可能，后果严重。
日常
日常管理
已经确诊出口梗阻型便秘的患者，日常生活应注意以下方面：
饮食管理
饮食原则为多食纤维素性食物，适量食用水果。
要加强营养，以高蛋白、低脂肪为主，促进营养吸收，忌食辛辣刺激性食物。
每日水的摄入量在1500ml以上。
生活管理
保持大便通畅，并观察有无便血，发现异常及时报告医生。
腹部按摩可缓解症状。
每日坚持做提肛运动，缓解肛门坠胀。
注意劳逸结合，避免过度劳累。
保持心情舒畅，适量活动、避免久蹲、久坐。
病情监测
注意观察大便情况。
术后注意切口情况，如有流脓等症状出现，及时告知医生处理。
注意体温等生命体征的变化。
随诊复查
康复期间应定期复查，以便医生评估病情变化，调整药物剂量等。
复查时间
需专科医生根据患者具体病情制定。
若出现切口处疼痛、流脓等症状，建议立即进行复查。
复查时需要做的检查项目：直肠指检、肛门镜等。
预防
出口梗阻型便秘没有特异性预防措施，注重日常生活管理，可降低发病风险。
合理的膳食结构，应增加纤维素和水分的摄入，每日摄入膳食纤维25～35克；每日至少饮水1.5升。
有盆底肌松弛、盆底肌肉痉挛、子宫后倾者，积极治疗原发疾病。
因在晨起和餐后肠道活动最活跃，建议在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时要集中精力，减少外界因素的干扰，建立良好的排便习惯。
避免久坐和运动过少。
适度运动对排便有利，尤其是久病卧床、运动少的老年人。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
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