创伤性休克
概述
由创伤造成有效循环血容量减少，细胞缺氧导致多脏器功能不全或衰竭的综合征
表现为意识障碍、出血、皮肤湿冷、呼吸心率加快、口渴少尿等
通过维持生命体征、控制出血、静脉补充血容量等进行治疗
可导致多脏器功能衰竭，早期病死率高
定义
创伤性休克是由于机体遭受剧烈暴力打击（机械力作用），造成的有效血容量减少，引起细胞缺氧（微循环灌注不足）、器官功能受损，以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征。
发病情况
创伤性休克为散发病例，世界范围内均有发生。
世界卫生组织（WHO）统计，全球10%死亡及16%致残均因创伤所致，创伤是全球45岁以下人群的首要死因[2]，而30%～40%创伤患者因失血过多导致死亡[3]。
创伤性休克是对严重创伤患者生存的主要威胁之一，仅次于创伤性脑损伤，成为创伤患者死亡的第二大原因。
创伤性休克与失血性休克区别
创伤性休克和失血性休克在概念，病理过程上有区别。
创伤性休克的概念是机体在创伤打击后，引起重要的脏器损伤，出血，机体有效血容量减少，创伤后引起的剧烈疼痛不适，恐惧心理多种因素作用刺激下，导致机体代谢功能失调。导致休克的病理过程包括创伤出血导致血容量降低，神经被刺激后，出现反射性抑制等。
失血性休克的概念是各种外伤出血，消化道出血，食管静脉曲张破裂出血等，导致机体失血量过多，有效循环血容量不足，引发休克。病理过程是有效循环血容量的减少，导致各个组织器官灌注减少，引起多器官功能衰竭。
两种休克不是相互间完全独立的，创伤导致的休克往往会出现严重失血，也就是说两种休克可能同时存在。共同点是无论出现哪种休克，都应该及时急诊行抗休克抢救。
病因
致病原因
创伤性休克是发生于身体遭受剧烈的机械外力损伤，导致大出血引起的血容量减少，与血管容积不匹配，造成组织微循环障碍，从而引起继发性损害。可能引起创伤性休克的情况包括：
交通事故：主要导致骨折、内脏损伤等。
锐器伤害：主要为切割伤，形成开放性创口，常伴发严重的出血。
其他：包括火器伤、钝器伤等。
发病机制
创伤性休克通常是低血容量性休克的一种。低血容量性休克是一种由于失血导致全身血容量不足（短时间内出血量占血容量的20%即可发生休克），因而出现器官灌注不足，通常是急性的。结果是循环血量减少，对组织代谢产生负面影响，并引发炎症反应。
微循环障碍：产生损伤相关分子，引起血管内皮损伤、组织灌注不足；血管内皮损伤引起凝血系统激活，形成微血栓；持续、强烈刺激影响神经内分泌功能，血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。
氧代动力学异常及细胞代谢改变。
创伤性炎性反应及凝血障碍：致伤因子刺激下，机体局部可出现炎症反应。可能会引发炎症风暴（炎症反应失控）、组织损伤。
内脏器官继发损害：可能机制包括缺血-再灌注损伤、失控性炎症反应、胃肠道功能受损及菌群移位等。
症状
主要症状
休克患者的临床表现，会随着病情的发展而发生变化。
代偿期
在休克早期，可以通过血管收缩等自我调节维持机体功能的正常，因此主要表现为失血相关的症状。
皮肤或面色苍白。
手足发凉。
口渴。
心跳、呼吸加快。
焦虑烦躁，注意力不集中。
尿量正常或减少。
如果及时采取恰当的治疗，休克可以迅速得到纠正。如果未得到及时救治，病情会进展至失代偿期，并出现相应的症状。
失代偿期
由于组织缺血加重，血管收缩已无法代偿，血压下降，出现以下症状。
神志淡漠、反应迟钝。
不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、昏睡、昏迷等。
口唇、黏膜青紫（发绀）。
四肢湿冷，可有皮肤花斑。
少尿、无尿。
并发症
多器官功能损伤：如心肌损伤。
就医
就医科室
急诊科
严重创伤后，出现意识障碍，或者中、重伤，应立即拨打120急救电话，以免延误治疗。轻伤患者应立即就医。
普外科
在外伤后，尤其是腹部受力的损伤，应尽快就诊外科。
骨科
在外伤后，有肢体活动障碍、有反常活动（肢体非关节部位可活动，或关节活动范围超过正常限度），应尽快就诊骨科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
发现患者外伤后应立即呼救，专业人员来到前减少搬动（尤其是高处坠落后可疑颈椎损伤者）。
若患者已出现心跳呼吸停止，则应立即行心肺复苏（若不知道如何行心肺复苏，应立即拨打120，在电话指导下完成）。
出血者可应用干净棉垫，用力按压。肢体出血可应用止血带扎紧近心端。
对于烦躁患者应安抚情绪。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
受到何种暴力损伤？
何时受到损伤，何时被人发现？
被发现时患者什么状态，是否清醒？来诊过程中是否有变化？
是否有可见的伤口？
同行人员或同事有无类似情况？
是否已在其他医院就诊，进行了何种治疗？
病史清单
既往是否有手术史、输血史？血型为何种？
既往是否有血友病、凝血功能异常或服用抗凝药物病史？
既往有无如心脑血管疾病、肝肾功能不全等慢性病？
既往有无过敏史？
检查清单
近半年等检查结果，可携带就医
实验室检验：血常规、血生化。
影像学：头CT、胸部CT或胸片、腹部CT等。
其他检查：心电图等。
用药清单
近三月用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
精神类药物：艾司唑仑、帕罗西汀、奥氮平等。
抗凝药物：华法林、利伐沙班、达比加群等。
诊断
诊断依据
病史
有机械力致伤史。
临床表现
症状
不同程度意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。
面色、皮肤苍白，或出现皮肤花斑。
四肢湿冷。
口渴。
紧张、焦虑烦躁，淡漠等情绪改变。
呼吸困难、呼吸加快。
少尿、无尿。
体征
心率加快，脉搏细弱。
血压降低。
出血、血尿、腹部肿块。
实验室检查
血栓弹力图：可用于指导创伤后凝血功能障碍的处理。
动脉血气分析：可反映通气、酸碱平衡、循环状态情况，可有乳酸升高、代谢性酸中毒。
炎症因子：可反应性增高，与病情密切相关。
影像学检查
全身CT扫描：交通伤、坠落伤、受力部位不清楚的损伤、严重钝器伤或多发伤的成年患者均应进行全身扫描，必要时可重复检查。
创伤重点超声评估（FAST）。
鉴别诊断
脓毒性休克
相似点：均可能有血压低，多器官功能衰竭表现，可有不同程度的意识障碍，均为危及生命的急危重症。
不同点：脓毒性休克有明确感染源、感染灶，临床症状有发热、咳痰、腹痛、腹泻、尿频尿痛、皮肤红肿等典型表现，需集束化治疗。而创伤性休克有明确外伤因素，多无发热等症状，有大出血等表现，需尽快止血、补充有效血容量。
心源性休克
相同点：均可能有血压低，心输出量减低，均可导致血流动力学不稳定、多器官功能衰竭，均为危及生命的急危重症。
不同点：心源性休克主要由于心脏功能紊乱，主要表现为心脏泵血能力严重降低，多有原发的心脏问题包括心肌病、心肌炎、药物毒性等，治疗需尽快消除引起休克的心脏原发病。
治疗
治疗目的：积极控制出血，个体化措施改善微循环及氧利用障碍，稳定内环境，预防并发症，减少伤残率。
治疗原则：抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓。
二期救治为优化调整：以增加组织氧供为主要目标。
三期救治为稳定阶段，目标为防止器官功能障碍。
四期救治目标为减停血管活性药物，达到体液平衡，恢复稳定的内环境。
一般治疗
控制出血
对于体表出血者，可用敷料（干净无菌的纱布）压迫出血部位。
开放性四肢损伤者，可应用止血带结扎近心端，如小臂出血，可扎紧大臂处，止血带上应标注结扎时间。
对于骨盆受大力伤害怀疑有出血者，应用骨盆外固定带。
心电监护，维持循环/呼吸
积极监测患者神志、心率、呼吸、出入量等。
对于心跳呼吸骤停患者可应用传统心肺复苏术（CPR）以及腹部提压CPR。
可根据病情吸氧、呼吸机辅助通气等。对于院前急救的患者，可应用手法、口咽通气道、喉罩等开放气道，对于颌面部外伤或意识丧失者可应用托举下颌法开放气道，以免造成脊柱损伤。
低温预防
创伤失血性休克患者低体温发生率可达65%，低体温是严重创伤患者预后不良的独立危险因素。
32～35℃者可提高温度环境、应用加温毯等提高核心温度。
体温低于32℃患者可加温输液，若无效可应用目标温度管理手段提高核心温度。
快速建立静脉通路
首选外周大静脉，建议尽快建立2条以上（静脉输液）通路。
外周静脉通路建立失败，尽早建立中心静脉通路。
可考虑骨髓腔内血管通路。
尽早建立中心静脉通路。
营养支持
急性期患者可能无法早期进行肠内营养治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
液体复苏
控制目标：对于仍有活动性出血的患者应用限制性容量复苏策略。
血液制品
可以快速补充血容量，维持有效循环，改善微循环，保证脏器氧供。
血浆与悬浮红细胞比例1:1，也有研究建议输注全血。
不良反应：大量输血可能造成心衰、溶血等。
液体复苏-晶体液
在无法获得血液制品时，快速扩充血容量。
不良反应：稀释血液，可能导致凝血功能进一步加重，难以形成血凝块造成出血。
止血剂
常用药物：氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶等。
对于创伤性休克患者怀疑或存在活动性出血时，应尽快应用氨甲环酸，防止凝血障碍，重要脏器出血可考虑选择血凝酶制剂等局部或静脉止血。
不良反应：有血栓倾向者（脑梗、心梗）慎用，增加血栓风险。
拮抗抗凝剂
常用药物：维生素K。
对于长期应用华法林、利伐沙班等抗凝剂的患者，出血风险极高，建议早期紧急拮抗，也可通过输注血浆改善。
血管活性药物
常用药物：去甲肾上腺素为首选，根据病情也可考虑间羟胺、多巴胺等。
在液体复苏基础上，如患者仍在极低血压，则应该同时使用血管活性药物。
不良反应：外周应用时有静点外渗、静脉炎等可能。
正性肌力药
常用药物：多巴酚丁胺。
液体复苏后，若心输出量仍差，可考虑应用此类药物改善心输出量。
改善凝血功能
监测凝血功能、血栓弹力图，可根据结果制定处理意见，可适当补充纤维蛋白原。需注意创伤后凝血病也可能出现高凝现象，出现如静脉血栓等，必要时需经医师指导适当抗凝。
止痛药
用于改善患者临床症状。需根据年龄、发育、认知功能、疼痛评估等进行选择。
常用阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。
不良反应：呼吸抑制。
抗炎
常用药物：糖皮质激素、乌司他丁。
主要作用：保护血管内皮、降低血管通透性、改善微循环。
其他
存在细菌感染时，需要针对不同菌种使用相应抗生素进行治疗。推荐应用青霉素类、头孢类等对肝肾功能影响较小的抗生素。
气管插管的患者可应用镇静药物。
手术治疗
根据创伤情况，部分患者需要进行相应的手术治疗，对于危及生命的创伤可在抗休克同时早期积极手术。
动脉活动性出血患者可考虑介入栓塞血管。
康复治疗
有神经系统损伤、致残的患者，需遵医嘱进行康复治疗。
其他治疗
包括创伤后心理治疗等。
预后
治愈情况
创伤性休克为临床危急重病，早期病死率高。
若患者及时得到有效治疗，或可治愈，但若发展至休克失代偿期甚至死亡，则预后极差。
预后因素
创伤性休克患者的预后影响因素主要包括：
创伤严重程度。
救治时机。
治疗策略。
患者的个体耐受差异。
危害性
全球10%死亡及16%致残均因创伤所致，创伤是全球40岁以下人群的首要死因，创伤性休克患者病情重，死亡率高，常会遗留不同程度的残疾。
对于受伤重、大出血、休克失代偿期患者若未及时送医，可能会导致多脏器受到不可逆的伤害，增加救治难度，增加诊治费用，亦增加患者死亡风险。
日常
日常管理
警惕暴力因素打击，减少在事故高发地段出现、徘徊。
饮食管理：鼓励患者经口进食，饮食种类方面无特殊。但需补充充足能量、蛋白质等，营养均衡。
生活管理：如有致伤致残，长期卧床等情况，需严密观察、积极护理，做好病情记录。
功能康复：如有后遗症，需遵医嘱进行康复锻炼。
病情监测
轻症患者一般治愈后无需监测。
中、重症患者有脑损伤者，需监测神经系统症状，关注是否有感觉异常、运动异常，可动态监测脑电图。
精神方面，可能有创伤后应激综合征出现，需行心理测试，必要时遵精神科医师指导改善认知和情绪。
随诊复查
遵医嘱到医院复查。
复查时可能需要做CT、血常规、心理测试等。
预防
严格遵守交通相关规章制度。
高空作业需做好安全措施。
进行工业生产需遵守相关操作规范流程。
警惕暴力因素打击，减少在事故高发地段出现、徘徊。
可随身携带急救卡（需写明姓名、性别、年龄、血型、基础疾病、现用药物、过敏史、紧急联系人及联系方式）。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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