胆总管结石
概述
胆总管结石是指发生于胆总管内的结石
胆总管结石造成梗阻可表现为腹痛、恶心呕吐等，偶有患者可无明显症状
致病因尚未明确，可能与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫等因素有关
胆总管结石的治疗以手术为主
胆总管结石是什么？
定义
胆总管结石是外科的常见病、多发病，指发生于胆总管内的结石。
肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，属于肝外胆道的一部分。
分类
根据结石来源，可分为以下两种类型。
原发性胆总管结石：一般在胆总管中形成，也可由肝内胆管的结石下降落入胆总管形成，多为棕色胆色素结石或混合性结石。
继发性胆总管结石：由原发于胆囊内的结石通过胆囊管而下降到胆总管内所形成，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。
发病情况
在我国，南方地区和农村的原发性胆管结石的发病率要高于西北地区和城镇的发病率。
流行病学调查表明，胆总管结石发病率约为10%～20%，并且肥胖的中年妇女显著多于男性。其好发年龄在40～60岁之间 。
胆总管结石怎么治疗最好？
胆总管结石通常采用药物治疗和手术治疗。
手术治疗：如经内镜逆行胰胆管造影取石术、腹腔镜联合胆道镜胆囊切除+胆总管切开取石术、胆肠吻合术等。
胆总管结石有什么饮食禁忌？
胆总管结石要限制高脂肪、高胆固醇食物，包括肥肉、奶油、黄油、核桃、芝麻、花生、油炸食物，以及内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、螺蛳、鱿鱼等高胆固醇食物。
有些食物中脂肪含量很高却容易被忽视，如曲奇饼干、蛋挞、月饼、冰激凌、起司面包、色拉酱等都含大量“隐形脂肪”。
此外还需要在治疗后拒绝辛辣刺激食物，拒绝暴饮暴食。
胆总管结石做ERCP好还是手术好？
胆总管结石做ERCP还是手术应视情况而定。
ERCP适用于单纯胆总管结石，经胃、十二指肠到达胆总管下端开口，通过网篮取石。但不适用于大块结石或结石位置靠近肝脏处，并且术后容易导致出血、胰腺炎等并发症。
病因
致病原因
胆道感染
胆道感染会造成胆道壁增厚，引起胆汁淤积，感染导致细胞渗出、上皮脱落，促进胆结石形成。
胆汁淤滞
胆汁淤滞会造成胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，导致胆固醇过饱和，促进胆结石形成。
胆道寄生虫
如肠道蛔虫逆行进入胆总管，其虫体或卵等可作为结石的核心载体，最终形成胆总管结石。
易患因素
肥胖。
饮食习惯不良：饮食不规律，以高脂肪、高胆固醇、低纤维饮食结构为主。
有肝脏、胆道及胃肠手术史。
有胆囊结石、肝硬化病史。
症状
主要症状
多无明显症状，或仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。当结石造成胆管梗阻时，可出现以下症状。
反复腹痛：疼痛位于右上腹，多为阵发性绞痛，可伴恶心呕吐。
黄疸：胆总管梗阻后，胆汁排出受阻，出现黄疸，其轻重程度取决于结石阻塞情况。主要表现为皮肤、巩膜（眼白）等发黄，尿液颜色加深。
并发症
胆管炎
主要表现为典型的Charcot三联征。
腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
寒战、高热：约2/3的患者可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39～40℃。
黄疸：胆管部分梗阻者，黄疸程度较轻；胆管完全梗阻者，黄疸较深。
胆源性肝脓肿
细菌停留在肝脏，引起肝脓肿。
肝脓肿附近可出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。
主要表现为寒战、高热、肝区疼痛。
胆管癌
胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。
主要表现为进行性、无痛性黄疸，包括深色尿、巩膜及皮肤黄染、无胆汁大便（陶土便）及皮肤瘙痒等。可伴有厌食、恶心等症状。
就医
就医科室
消化内科
常规体检发现胆总管结石，建议及时就诊。
普外科
急诊科
出现绞痛、持续疼痛、发热、严重的呕吐等症状时，请立即到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况。
尽量不要在就诊前自行口服止疼药，以免影响医生对病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？持续多长时间了？
什么部位疼痛？
疼痛有无放射到肩背部？
有没有发热？
有没有巩膜、皮肤黄染？
平常饮食规律吗？每天吃早餐吗？
喜欢吃油腻食物还是清淡的食物？
病史清单
有胆囊结石、肝硬化病史吗？
是否有胃肠手术史？
做过检查、治疗吗？效果怎么样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、尿常规、便常规
肝功能
超声内镜
诊断
诊断依据
病史
有胆囊结石、肝硬化病史。
有肝胆或胃肠手术史。
日常饮食不规律，以高脂肪、高胆固醇、低纤维饮食结构为主。
临床表现
多无明显症状；有症状者多表现为反复腹痛及黄疸，体检可能有剑突下和右上腹深压痛。
实验室检查
血液检查
当合并胆管炎时，外周血白细胞计数及中性粒细胞计数升高，提示存在感染。
尿常规及便常规检查
尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。
粪中尿胆原减少或消失。
注意事项：尿常规检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在未完全排完前停止接尿。
影像学检查
超声
胆总管结石首选的检查方法，有助于发现结石并明确大小和部位。
典型声像图表现为扩张的胆管腔内有恒定的强回声团，伴声影。
注意事项
检查前3天禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物。
检查前1天宜清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈。
检查当日需空腹，禁食、禁饮，以减少检查中胃肠道气体的干扰。
腹部CT
有助于发现胆管扩张和结石的部位。
CT检查不易发现胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石，故其具有一定的局限性。
注意事项：检查前须禁食至少4小时，检查时遵医嘱调整体位即可。
内镜超声（EUS）
对胆总管远端结石的诊断有重要价值。
检查可见胆管腔内存在伴有声影的恒定强回声团，个别呈中等或低回声团。
注意事项
检查前4～6小时禁食，检查开始前松开衣领和裤带，如有活动性义齿应先取下。
检查后禁食2小时；检查中行细针穿刺活检者需禁食4～6小时。
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
ERCP既可用于胆总管结石的诊断，又可用于其治疗，故使用率较高。
但由于ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，操作复杂，价格昂贵，诊断性ERCP现已部分被磁共振胆胰管成像替代。
注意事项
检查前需禁食6～8小时。
检查后当日需禁食。
如检查后出现腹痛、黑便、呕吐等症状应及时前往医院就诊。
磁共振胆胰管成像（MRCP）
MRCP是用于评价胆道系统的影像学技术，可显示整个胆道系统的影像。对胆道阻塞、狭窄等胆道内异常具有极高的特异性和敏感性。
注意事项
不适用于装有心脏起搏器和颅内金属支架，以及有密室恐惧的患者。
检查前需取下戒指、耳环、钥匙、手表等一切金属物品。
鉴别诊断
右肾绞痛
相似点：均可出现腹部疼痛。
不同点：右肾绞痛特点为突发的刀割样疼痛，始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射；疼痛后可出现肉眼或镜下血尿，无发热、腹软症状。腹部平片有助于鉴别。
肠绞痛
相似点：均可出现腹部疼痛。
壶腹癌或胰头癌
相似点：均可出现黄疸。
不同点：壶腹癌或胰头癌起病缓慢，黄疸呈进行性加深。可无腹痛或腹痛较轻，或仅有上腹不适，一般不伴寒战、高热。晚期有腹水或恶病质表现（极度消瘦、乏力、肌肉萎缩等全身衰竭的状态）。可通过ERCP、MRCP、CT、超声等检查鉴别。
治疗
胆总管结石以手术治疗为主。治疗目的为去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。
手术治疗
内镜取石及胆道引流
可选择ERCP或进行超声内镜引导下的胆道引流，极少数情况下可行经皮经肝胆道造影（PTC)或手术减压，但一般仅用于内镜下引流失败或无法实施时。
根据患者情况，可在内镜取石或充分胆道引流及炎症控制后，择期行胆囊切除术，或行胆囊切除术时做胆总管探查。
胆总管切开取石、T管引流术
可采用腹腔镜或开腹手术。
适用于单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。
手术中尽量取尽结石。如条件不允许，可在胆总管内留置T管，术后行造影或胆道镜检查、取石。
如术后胆道通畅无结石和其他病变，开腹手术可于手术后4周左右拔除T管，腹腔镜手术可适当延长拔管时间。
胆肠吻合术
又称为胆汁内引流术，常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合。
胆肠吻合术后，胆囊已不能发挥其功能，故应同时切除胆囊。
适应证
胆总管远端狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张。
胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管。
胆管因病变而部分切除无法再吻合。
术后注意事项
术后保持局部伤口干燥，定期换药或更换引流袋。
根据胃肠功能恢复情况，由无脂流质饮食逐渐过渡至低脂饮食。
妥善固定T管，防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出、扭曲、折叠、受压。
避免提举重物或过度活动。
穿宽松、柔软的衣服，以防管道受压。
淋浴时，可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤，以防感染。
若发现T管引流出胆汁量过多、胆汁浑浊或管道脱出，应及时告知医生。
平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防胆汁逆流引起感染。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
镇痛药
解痉类药物，一般使用山莨菪碱，而不使用吗啡，以免加重胆绞痛。
利胆药物
不宜在胆道梗阻时使用。
抗菌药物
若患者并发胆管炎，应根据敏感细菌选择抗菌药物。一般在胆道感染控制后才行择期手术治疗。
支持治疗
对于急性炎症期患者，进行补液及营养支持治疗等。
预后
治愈情况
早期发现、及时治疗，通常预后较好。
危害性
可有反复腹痛、黄疸等症状，影响日常生活。
日常
日常管理
饮食管理
按时吃早餐、按时按量用餐。
避免高糖、高热量、高胆固醇饮食，如动物内脏、海鲜类、蛋黄、油腻煎炸类食物等。
避免饮酒。
生活管理
带T管出院者，应根据术后注意事项做好日常护理。
修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止皮肤破损。
保持皮肤清洁，洗澡时用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
适当锻炼，控制体重。
保持乐观情绪，避免过度紧张与劳累。
病情监测
手术后应注意T管引流出胆汁的量、色和性状，如有异常应及时就诊。
如果治疗后症状没有减轻，甚至有所加重，需要及时就诊。
随诊复查
按照医生建议定期复诊，并携带好个人病历和检查报告等。
复诊时可能会做体格检查、血常规、超声检查等。
预防
保持良好的饮食方式和规律的饮食、生活习惯。
注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。
适当运动，保持体重在理想范围内，避免超重或肥胖。超重或肥胖者积极减重。
有胆囊结石、肝硬化者应积极治疗。
定期体检，如有异常应及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常