恶性胶质瘤
概述
起源于神经胶质细胞的恶性肿瘤
常见症状有头痛、恶心呕吐、感觉减退、运动障碍等
以手术治疗为主，结合放疗、化疗、靶向治疗等方案
总体预后较差，积极治疗可提高患者生存时间和生活质量
定义
胶质瘤包括多种病理类型，很多为恶性肿瘤，但视神经胶质瘤多为良性。因此恶性胶质瘤主要包括发生在脑和脊髓的恶性胶质瘤。
恶性胶质瘤患者主要表现为头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪、感觉减退、癫痫发作、认知减退、大小便失禁等。
恶性胶质瘤治疗非常困难，死亡率、复发率高，预后差，但积极治疗有助于提高患者生存时间和生活质量。
分型
按照WHO肿瘤分级
按照世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分级，可将肿瘤恶性程度和预后可分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为良性肿瘤。恶性胶质瘤就是分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的胶质瘤。
表1.WHO肿瘤分级
| WHO分级 | 病理特点 | 常见类型 | 临床特点 |
|---|---|---|---|
| Ⅱ级（低度恶性） | 有一定的增殖能力和侵袭能力 | 多形性黄色星形细胞瘤、弥漫型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤 | 一部分患者可手术可治愈，结合手术后辅助放化疗，可获得较好的预后。 |
| Ⅲ级（中度恶性） | 增殖能力强，手术难以全切除，容易复发 | 间变型星形细胞瘤、间变型少突胶质细胞瘤、间变型室管膜瘤 | 手术后需辅助放化疗，整体预后不佳。 |
| Ⅳ级（高度恶性） | 恶性程度最高 | 胶质母细胞瘤 | 肿瘤常早期出现播散转移，手术效果差，术后放化疗等反应差，预后差。 |
发病情况
我国每年每10万人有5～8人新发脑胶质瘤，其中95%为恶性脑胶质瘤。
恶性脊髓胶质瘤总发病率为0.12/100,000，占脊髓内肿瘤的90%以上，多数为室管膜瘤和星形细胞瘤，但相对脑胶质瘤恶性程度较低。
病因
致病原因
胶质瘤的病因尚未明确，目前明确的两个危险因素是暴露于高剂量电离辐射和基因遗传突变。
辐射：如接受放射治疗、某些放射性污染环境。但尚无证据证实日常生活中的电磁场、手机、微波炉的辐射会增加胶质瘤发生的风险。
其它：也有研究报道长期过量摄入亚硝酸盐、巨细胞病毒感染、头部外伤等也可能和恶性胶质瘤发病有关。
症状
主要症状
患者的症状与肿瘤的位置、大小等因素有关，表现各异，主要症状如下。
脑部症状
头痛、恶心或呕吐
清晨明显，咳嗽和大便时加重。
呕吐多在清晨呈喷射状发作。
呕吐后头痛、恶心症状可暂时缓解。
运动障碍
如肢体无力、平衡能力丧失，甚至出现瘫痪。
感觉减退
感觉敏感度下降，对外界刺激感受力呈降低的状态。
认知、精神障碍
失去计算、阅读、语言等能力；性格改变、烦躁易怒。
视力障碍
视力下降，视野缺失、视物模糊，严重者可出现失明。
癫痫发作
常出现四肢抽搐、双眼上视、口吐白沫、意识丧失。
脊髓症状
肿瘤发生部位以下肢体出现感觉、运动、自主神经功能障碍等症状，还会出现疼痛、麻木等不适，具体取决于病变的位置和大小。
肢体运动和感觉障碍
肿瘤发生部位以下肢体出现无力、僵硬、痛觉减退、麻木等。
自主神经功能障碍
患者可能会出现尿失禁、便失禁。男性患者还可以出现勃起障碍。
疼痛
患者可能会出现不同程度的疼痛，包括胸背部疼痛、束带感，肢体放射性疼痛。
疼痛多发生在夜间。
并发症
脑水肿
最常见，不管是肿瘤本身，还是手术或放疗都可能引起。
可表现为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
梗阻性脑积水
随着肿瘤体积的逐步增大，肿瘤占位影响脑脊液循环，导致脑积水。
表现为头痛、易疲劳、嗜睡、步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳等。
长期卧床相关的并发症
可分别表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊，骶尾部皮肤发红、水泡、破溃，下肢肿胀、疼痛等。
就医
就医科室
神经外科
若出现不能缓解或反复的头痛、恶心或呕吐、身体无力、视物模糊等症状时，建议及时就诊。
急诊科
如出现突发全身抽搐、意识丧失、瘫痪等严重表现者，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行应用止痛药物，以免加重症状或掩盖病情。
患者行动不便，就诊需家属陪同，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现头痛，头痛性质如何？持续多长时间了？
是否出现过恶心、呕吐？
肢体运动是否出现障碍？
有出现过全身抽搐的情况吗？
看东西清楚吗？视野是否完整？
是否有胸背部疼痛、下肢麻木、大小便是否失禁？
病史清单
家族中是否有人患过此病？
是否患有神经纤维瘤、Li-Fraumeni综合征、结节性硬化症？
是否曾经受过脑部外伤？
是否进行过头部放射治疗或长期接触辐射环境？
是否有巨细胞病毒感染的病史？
是否长期食用富含亚硝酸盐的食物，如腌菜、腌肉、香肠等。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
头颅、脊柱核磁共振（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）。
肿瘤病理活检。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
患者可患有神经纤维瘤、Li-Fraumeni综合征、结节性硬化症。
可有细菌或病毒感染史、头部外伤史。
可有长期食用富含亚硝酸盐食物史。
临床表现
症状
主要表现为头痛、恶心、呕吐、感觉减退、智力减退、性格改变、烦躁、全身无力、尿失禁、视力减退、癫痫发作等症状。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽、脑神经功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
实验室检查
包括血常规、生化全项、凝血常规、动脉血气分析等。
可了解全身状态，如是否出现贫血、肝肾功能损伤、营养不良、电解质紊乱等。
头颅、脊柱磁共振检查（MRI）及增强
主要显示脑、脊髓内出血、坏死、水肿及占位，可以显示病变的侵袭范围。
常见结果：病灶部位信号不均匀，边界不清楚，周围可以看到水肿带，增强检查可看到病灶的不规则强化表现。
注意事项：有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
正电子发射断层扫描（PET）
检查目的与MRI大致相同，同时还可观察病灶的代谢状况，利于恶性程度的判定。
PET可见肿瘤部位的代谢较正常脑组织明显增高。对于鉴别肿瘤复发与放射性坏死有一定帮助。
还可以排除是否存在身体其他部位肿瘤转移至脑、脊髓的可能。
病理检查
通过肿瘤切除术或活检术获取标本进行病理学诊断是恶性胶质瘤诊断的“金标准”。
目前主要的分子病理标记物包括异柠檬酸脱氢酶突变、端粒酶逆转录酶启动子突变、染色体1p/19q联合缺失状态等。
可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。
鉴别诊断
脑和脊柱部位的脓肿、转移瘤、淋巴瘤均可引起头痛、呕吐、肢体无力、大小便失禁等症状，影像学均可出现占位表现，易与恶性胶质瘤混淆，应予以鉴别。
表2.恶性胶质瘤常见鉴别疾病
| 疾病名称 | 不同点 |
|---|---|
| 脓肿 | 会有发热、肌肉酸痛等全身感染表现，脑脊液外观混浊，抗生素治疗有效。 |
| 转移瘤 | 常有身体其他部位的恶性肿瘤病史，如肺癌、乳腺癌等，PET可显示全身病灶。 |
| 中枢神经系统淋巴瘤 | 头颅MRI可显示病变浸润正常脑、脊髓、边界不清，肿瘤内出血少见，脑脊液可检出淋巴瘤细胞。 |
治疗
治疗目的：抑制肿瘤生长，尽可能地提高患者的生活质量以及延长寿命。
治疗原则：以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。
支持治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
手术治疗
手术原则：最大范围安全切除肿瘤。
手术治疗：主要包括肿瘤切除术和病理活检术。
适应证：肿瘤切除术适用于有明确占位，症状明显，基础身体情况较好的患者；病理活检术适用于老年、基础情况较差、肿瘤生长范围广或位于重要功能区，不能进行肿瘤切除手术的患者以及需要明确病变性质的患者。
新型手术辅助技术，如功能神经影像导航、术中神经电生理监测、荧光引导的显微手术、术中Ｂ超声影像实时定位等，有助于提高手术切除完整性、准确性，有助于保护神经功能。
注意事项：
术后密切观察伤口有无渗血，体温、呼吸、心率、意识状态、肢体功能变化。
由于脊髓结构纤细，手术损伤神经功能的风险较脑部更高。
术后患者需呈仰卧位，伤口部位朝上，当患者意识清楚后可将床头抬高15～30度。
术后24～72小时内复查MRI，并以此作为判断后续治疗。
放射治疗
当病理诊断明确后，与化疗同步进行，通常在手术后2～6周开始。
可采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT）。
脊髓对放射剂量的耐受性低于脑部，因此放疗损伤脊髓神经功能的风险相对更高。
化学治疗
根据组织病理和分子病理结果，选择合适的化疗方案。
化疗需在手术切除肿瘤的基础上进行，并在术后尽早、足量进行。
其他治疗
电场治疗：主要用于恶性脑胶质瘤患者，通过贴敷于头皮的转换片产生中频低场强，具有抑制肿瘤细胞分裂的作用。
靶向治疗：贝伐珠单抗可用于治疗复发性恶性胶质瘤，通过阻止肿瘤血管生成达到抗肿瘤的目的。
对症治疗
恶性胶质瘤患者生命最后１周至３个月往往会出现剧烈疼痛，可使用氨酚羟考酮、曲马多、芬太尼等镇痛药物减轻痛苦。
康复治疗
本病患者多出现肢体瘫痪、吞咽困难、失语、认知障碍等症状。
在病情稳定时，可以开展康复治疗，提高生活质量。
主要内容包括言语吞咽治疗、肢体功能训练、认知疗法等。
预后
治愈情况
恶性胶质瘤预后普遍较差，大多数患者初次治疗后都会复发，生存时间往往比较短。
表3.恶性胶质瘤预后情况
| 病理级别 | 预期存活时间 |
|---|---|
| WHOⅡ级 | 8～10年 |
| WHOⅢ级 | 3～4年 |
| WHOⅣ级 | 14.6～17个月 |
需注意，上表所所显示的仅为研究统计结果。由于患者间个体差异较大，上述数据并不能预测具体患者的生存时长。
预后因素
老年，肿瘤多发、弥漫、难以充分切除，复发的患者的预后较差。
危害性
生活质量
恶性胶质瘤可能导致头痛、恶心、呕吐、视力障碍、言语障碍、肢体无力等症状。影响患者的日常生活，难以进行正常的工作、学习、生活及社交，还需要家人照顾。
心理
患者可能会经历焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。病情的不确定性以及对治疗效果的担忧可能加剧这些心理问题。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主，如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等。
避免食用富含亚硝酸盐的食物，如腌菜、腌肉、香肠等。
补充足够的水分，保持大便通畅。
戒烟、戒酒，不饮浓茶、咖啡。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
具有一定运动功能的患者，应保持规律、适度的体育锻炼，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、护理等工作，避免卧床并发症。
患者存在肢体无力、视物模糊、癫痫发作，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
尿、便失禁患者，可使用接尿器或纸尿裤，勤换洗，保持会阴部清洁、干燥。
心理支持
当出现情绪不稳定、心理压抑等情况时，要及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助。
必要时进行专业的心理咨询。
随诊复查
建议术后1个月首次门诊复查，进行放疗者，放疗后1个月再次复查。未行放疗者或者治疗2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次
如出现病情变化，随时复诊。复诊时常复查颅脑MR平扫+FLAIR+增强，全身情况，神经系统体征以及脑干功能评分等，有条件者可行PET-CT检查。
预防
目前恶性胶质瘤的病因尚不明确，没有有效的预防方法。但可以避免导致恶性胶质瘤的危险因素，降低发生疾病的风险。
避免不必要的放射检查，远离辐射源。
患有I型神经纤维瘤、Li-Fraumeni综合征、结节性硬化症等疾病者应定期体检。
避免长期、大量食用富含亚硝酸盐的食物，如腌菜、腌肉、香肠等。
注意生活安全，避免发生头部外伤。
注意卫生，勤洗手。到人群密集的场所戴口罩，避免发生病毒传染。
出现头痛、呕吐、饮水呛咳、肢体无力、感觉异常等情况时及时就医。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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