肺癌脑转移
概述
指原发于肺部的肿瘤转移至脑部
主要表现为头痛、呕吐、精神症状、运动及感觉障碍、失语、视野损害等
因脑血管与椎动、静动脉丛之间存在大量吻合支，致使肺癌易通过血液转移至颅脑
主要包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及对症治疗等
定义
肺癌脑转移是指原发于肺部的肿瘤细胞转移至脑部。
脑是肺癌最常见的远处转移部位之一，肺癌脑转移的发生率为20%～65%，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。
分类
转移部位
肺癌脑实质转移
脑实质是大脑、小脑、脑干所组成的中枢神经系统的实质性部分。肺癌脑实质转移指转移至上述部位。
肺癌脑膜转移
脑膜是覆盖于脑和脊髓上的一层薄膜，可保护脑与脊髓的组织。肺癌脑膜转移指转移至此处。
发病情况
脑部是肺癌最常见的远处转移部位之一。
脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干。
肺癌脑转移发生率较高，20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。
小细胞肺癌患者首次就诊时脑转移的发生率为 10%，诊疗过程中为40%～50%，生存２年以上的患者脑转移达60%～80% 。
病因
致病原因
脑血管与椎动脉、静动脉丛之间存在大量吻合支，致使肺癌细胞经心脏血管、颈动脉转移至脑。
危险因素
有研究表明，部分因素可能增加肺癌脑转移的概率，称为危险因素。
血清 CEA 水平升高和淋巴结转移（尤其是纵隔淋巴结中的多处转移）是脑转移的独立危险因素。
有研究发现，腺癌、年龄较小（<60岁）和血清NSE水平升高也可能是肺癌脑转移的危险因素。
据报道，EGFR突变是脑转移的独立危险因素。
影响因素
肿瘤的生长速度
肿瘤生长较快的患者，易出现癌细胞脱落；肿瘤血供不全，容易使肿瘤坏死从而致其内癌细胞分离。
酶的作用
应力作用
手术操作可能导致癌细胞脱落、扩散。
症状
主要症状
脑实质转移
颅内压增高相关症状
主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。
症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。
局灶性症状
大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，主要包括以下几种：
精神症状
常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等。
癫痫发作
额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。
可为全身阵挛性大发作或局限性发作，
感觉障碍
为顶叶转移瘤的常见症状，有以下表现：
两点辨别觉障碍：患者闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如患者有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到患者感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。
实体觉障碍：是指测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力异常。
对侧肢体的位置觉障碍：指在意识清楚情况下，肿瘤对侧肢体，不能感知关节、骨骼、肌肉所在空间位置的现象。
运动障碍
表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪。
失语症
见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可有以下表现：
运动性失语：主要表现为说话费力、不流利，语量稀少、呈电报式，可表达基本意思。
感觉性失语：表现为话语多而杂乱、难以听懂、对答不切题，多伴有阅读和书写功能障碍，患者无自知力。
混合性失语：一般指的是患者既有运动性失语，又有感觉性失语。主要临床表现是自己表达困难，不能够完整的说出自己的意见，并且听理解也是有问题的，不能够理解别人的谈话。
命名性失语：又称健忘性失语，表现为找词困难，缺乏实质词，常描述物品功能代替说不出的词，赘语和空话比较多。言语理解及复述正常或近于正常。
视野损害
枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。
丘脑综合征
丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要有以下表现：
对侧的感觉缺失和（或）刺激症状
指出现肿瘤的对侧肢体在意识清晰的情况下对刺激不能感知或过度反应。
对侧不自主运动
指出现肿瘤的对侧肢体在患者意识清醒的状态下出现不能自行控制的肌肉不正常的运动。
情感和记忆障碍
脑膜转移
脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别。
部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。主要有以下临床表现：
脑实质受累和脑膜刺激表现
颅神经受累表现
常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等。
表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等。
颅内压增高和脑功能障碍表现
颅内压增高表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍，表现为智力障碍、步行障碍、尿失禁等。
脊髓和脊神经根刺激表现
如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些表现有助于脑膜转移的诊断。
如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。
就医
就医科室
肿瘤内科
已确诊为肺癌的患者出现头痛、呕吐、精神症状、运动及感觉障碍、失语、视野损害等症状时，建议及时就诊。
急诊科
已确诊为肺癌的患者出现剧烈呕吐、癫痫大发作时，建议立即到急诊科或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行影像学检查，请避免带耳环、发饰、项链及含金属成分的衣物（包括扣子、拉链等）。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头痛、呕吐？
是否有视力下降、复视？
是否有面部麻木、味觉和听觉异常？
是否有错觉、幻觉、记忆障碍？
病史清单
是否有肺癌病史？
有无药物或食物过敏史？
有无外伤、手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：分子病理诊断报告、胸部CT、颅脑CT、颅脑MRI、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查、脑脊液检查。
其他检查：磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
诊断依据
病史
患者曾确诊肺癌。
临床表现
主要表现为头痛、呕吐、精神症状、运动及感觉障碍、失语、视野损害等症状。
实验室检查
腰椎穿刺和脑脊液检查
肺癌脑转移患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高。细胞学检查发现肿瘤细胞可明确诊断。
血清肿瘤标志物
上述肺癌相关的血清肿瘤标志物可用来监测治疗效果和病情变化，从而完善治疗方式。
影像学检查
头颅磁共振成像（MRI）
为首选的影像学检查方法，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访中均具有重要。
头颅平扫MRI可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。
相较于增强CT，增强MRI对微小病灶更加敏感，同时可以检查出肺癌脑转移造成的脑水肿和脑膜损伤。
头颅计算机断层扫描（CT）
CT对于肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访具有重要意义。
肺癌脑转移瘤大多表现为等密度或低密度灶，少数呈高密度灶。典型脑转移瘤在增强CT上强化明显，周围可见水肿。
适用于头颅MRI检查禁忌证的患者。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）
PET-CT能够评价肿瘤和正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。
PET-CT难以检查出体积较小的脑肿瘤，应结合头颅MRI或增强CT扫描协同诊断。
病理检测
通常使用脑脊液标本。
如果存在下述情况，可以考虑行脑部肿瘤的活检，明确组织病理和分子病理诊断，以指导下一步治疗。
肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难。
肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于诊断。
明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗效果。
如有必要可进行RET融合基因、KRAS、BRAF基因V600E突变、HER-2基因突变、NTRK融合基因、MET基因扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。
脑脊液标本经细胞病理学诊断后，如发现肿瘤细胞，可以应用脑脊液标本中肿瘤细胞和（或）无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。
鉴别诊断
肺癌脑转移需要与原发脑癌、脑脓肿和良性脑瘤等疾病相鉴别。
原发脑癌
不同点：原发性脑癌是指在脑中或在源自大脑的神经中形成的恶性肿瘤。脑癌不经常扩散到中枢神经系统之外。而肺癌脑转移可扩散至中枢神经系统之外。且在肺癌脑转移患者的大脑病变部位进行活检，可检测出肺癌细胞。
脑脓肿
相似点：都伴有颅内压增高，逐渐加剧的间歇性头痛、呕吐等症状。
不同点：脓腔在DWI上呈明显的高信号，而肺癌脑转移瘤的坏死/囊变区呈明显的低信号。脑脓肿脓腔可探测到多种氨基酸峰；而肺癌脑转移瘤不能探测到脑脓肿所具有的上述代谢产物峰。
良性脑瘤
相似点：都可能伴随头痛、呕吐、抽搐等症状。
不同点：影像学上，良性脑瘤组织分化良好，有完整的薄膜。而肺癌脑转移瘤细胞分化不良，界限不清，呈弥漫性分布。
治疗
治疗目的：治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。
治疗原则：该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗、立体定向放疗、内科治疗在内的多学科综合治疗。
手术治疗
适应证
一般情况
多发脑转移瘤
若肿瘤数目≤３个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者同样也能获得满意的治疗效果。
＞３个脑转移病灶的治疗应首选全脑放疗或立体定向放疗，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的症状和特征时，也应行手术减压。
肿瘤大小
肿瘤最大径＞３cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术。
肿瘤最大径＜５mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等） 宜首选放疗或内科治疗。
如肿瘤最大径为１～３cm，则根据患者全身状况、手术风险等综合评估，再决定首选手术还是其他治疗。
肿瘤部位
尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医师的技术可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上较浅表或非功能区的手术致残率高。
因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤，原则上不首选外科手术。
放射治疗
全脑照射(WBRT)
WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况。
适应证
非小细胞肺癌脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗。
＞３个病灶的非小细胞肺癌脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量。
非小细胞肺癌脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗。
对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗。
广泛期小细胞肺癌伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行WBRT，小细胞肺癌患者发生脑转移时WBRT通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高。
小细胞肺癌患者既往接受过全脑预防照射（PCI）治疗，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择WBRT。
不良反应
全脑放疗可能导致神经认知功能损伤，主要表现为短期和长期记忆力下降，降低患者的生活质量，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。
立体定向放疗(SRT)
脑转移SRT包括立体定向放射外科治疗（SRS）、分次立体定向放射治疗（FSRT）和大分割立体定向放射治疗（HSRT）。
其中SRS具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。
适应证
单发直径４～５cm以下的转移瘤（小细胞肺癌除外）的初程治疗。
≤４个转移灶的初程治疗。
全脑放疗失败后的挽救治疗。
颅内转移灶切除术后的辅助治疗。
既往接受立体定向放疗治疗的患者疗效持续时间超过６个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑SRS。
局限的脑膜转移灶全脑放疗基础上的局部加量治疗。
同步加量放疗
对不适合立体定向放射外科治疗但预期生存时间仍较长的患者，可采用全脑放疗联合转移灶同步加量的调强放疗技术（IMRT）。
多个研究显示，采用同步加量的调强放疗技术或螺旋断层放射治疗技术实现全脑放疗联合肿瘤病灶同步加量，其疗效优于单纯全脑放疗，和立体定向放射外科治疗的差异无统计学意义。
化学治疗
非小细胞肺癌脑转移
小细胞肺癌脑转移
含铂的依托泊苷或伊立替康两药方案是小细胞肺癌患者的标准一线全身化疗方案，对颅内转移病灶也有一定的疗效。
靶向治疗
靶向治疗是非小细胞肺癌脑转移患者的重要治疗手段。
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）
研究证明，第一代靶向药物厄洛替尼、吉非替尼对于EGFR基因突变的非小细胞肺癌脑转移的患者缓解率可达50%～80%。
第三代靶向药物奥希替尼能针对突变且具有更强的血脑屏障渗透率，可较高效地缓解中枢神经系统病变，适用于第一代药物治疗后进展的非小细胞肺癌脑转移患者。
间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂（ALK-TKIs）
c-ros原癌基因1酪氨酸激酶抑制剂（ROS1-TKIs）
克唑替尼为目前中国唯一批准的ROS1-TKIs，可以作为非小细胞肺癌脑转移患者的治疗选择。
恩曲替尼用于ROS1融合基因阳性非小细胞肺癌脑转移患者的颅内客观缓解率为55.0%。
抗血管生成药物
贝伐珠单抗是抗血管内皮生长因子（VEGF）的重组人源化单克隆抗体，联合化疗对于非鳞非小细胞肺癌脑转移患者是安全、有效的。
免疫治疗
目前对驱动基因（如EGFR、ALK等）阴性、细胞程序性死亡配体（PD-L1）高表达的非小细胞肺癌脑转移患者选用派姆单抗作为免疫治疗药物。
帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和阿替利珠单抗等，可作为晚期非小细胞肺癌一、二线治疗。
鞘内注射
给药途径包括经腰椎穿刺蛛网膜下腔注射化疗药物和经Ommaya储液囊行脑室内化疗。
与经腰椎穿刺鞘内注射给药相比，经Ommaya储液囊储液囊给药安全性更好，可避免鞘内注射误将药物注射到硬膜外间隙的风险。
对于伴有血小板减少症的患者，可避免硬膜外和硬膜下血肿的发生。
对症治疗
降颅压治疗
肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状。
改善肿瘤颅内转移相关症状
糖皮质激素是脑转移瘤周围水肿重要的治疗用药，具有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用。
抗癫痫治疗
部分肺癌脑转移患者在确诊前出现癫痫，亦有部分患者在病情发展过程中出现癫痫发作。
止痛治疗
头痛明显患者可予止痛对症治疗，一般根据WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》进行癌痛处理。请严格遵医嘱用药，切勿自行增减剂量。
预后
治愈情况
肺癌脑转移的预后很差，1年生存率约为10％～20％。肺癌脑转移的患者平均生存时间为1～2个月。
1年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存1年以上的患者比例，并不代表患者只能生存1年。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
年龄
研究表明，60岁以上肺癌脑转移患者的平均生存期仅为2～6个月。
卡氏评分(KPS)
评分范围为0～100，评分越高预后越好。
脑转移数目
脑转移灶数目越多，预后越差。
日常
日常管理
饮食管理
肺癌骨转移为慢性消耗性疾病，患者需要通过饮食来补充能量，所以应以低脂肪、高热量食物为主。
饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入，并尽可能减少酒精摄入。
一般可以吃精瘦肉、牛肉、羊肉、鱼肉、鸡蛋、苹果、香蕉、橘子、黄瓜、西红柿、芹菜等食物。
生活管理
对于长期卧床的患者，应定期按摩受压部位，帮助患者翻身，如果脊椎部位发生病理性骨折，应轴线翻身，以免损伤脊髓，造成截瘫。
心理支持
肺癌骨转移患者容易产生焦虑、抑郁的情绪，所以良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
病情监测
患者日常应注意关注自身情况，若头痛、呕吐、精神异常、视力下降、运动感觉功能障碍等症状加重或再次出现，应及时就医。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊复查有助于及时控制病情。
随诊的时间：一般为手术治疗后每2～3个月复查1次。病情较严重或者病情变化较大时，应随时就诊并采取相应的诊疗措施。
复查时需要做的检查项目：血清肿瘤标志物检查，及CT、MRI等影像学检查。
预防
肺癌患者如果尚未发生脑转移，应尽早通过手术、放疗、化疗等综合治疗手段治疗原发病灶，尽最大可能预防脑转移。
如果已经发生脑转移，应尽快进行综合评估后制定治疗方案，避免病情进展导致严重后果。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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病因
症状
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诊断
治疗
预后
日常