复合伤
概述
复合伤是两种或两种以上不同致伤因子同时或相继作用于机体导致的损伤。致伤因素主要包括火焰、沸水、射线、冲击波、挤压、激光、微波等。
病因
复合伤常见病因有热能（火烧伤、沸水）、射线、机械力（冲击波、高强度挤压）及激光、微波、化学物中毒等。主要包括两大类：放射复合伤和非放射复合伤。
症状
复合伤的损伤因素复杂，损伤部位及情况多有不同，临床表现也各不相同。
1.放射复合伤
（1）放射复合伤时放射损伤常起主导作用
1）伤情轻重主要取决于辐射剂量：放烧冲复合伤时，其死亡率和活存时间虽也受烧伤和冲击伤伤情程度的影响，但主要取决于核辐射的剂量。随受照射剂量增大，伤情严重，死亡率升高，活存时间缩短。
2）病程经过具有放射病特征：以放射损伤为主的放烧冲复合伤，其临床经过及转归以放射损伤起主导作用，有明显放射病特征，有初期(休克期)、假愈期(假缓期)、极期和恢复期的病程阶段性;有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。
（2）放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应
1）基本病程和整体的复合效应：广岛和长崎原子弹受害者中，放烧复合伤伤员较单纯放射病和单纯烧伤者死亡率高。
放射复合伤时，假愈期比受同等剂量照射的单纯放射病缩短，极期提早出现，但恢复期并不提前。病程中的极期延长。放射损伤的各种主要症状如出血、发热等，在放射复合伤时比单纯放射病时发生早、较严重，持续时间也较长。
2）主要病理环节的复合效应：
①休克的发生率增加：在单纯放射损伤时，早期休克比较少见。只有在受到很大剂量照射后，中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍，方可出现休克。而在放射复合伤时，休克发生率增加，程度加重。根据日本广岛、长崎伤员的调查资料，复合伤休克发生率为20%左右。严重的休克常是放射复合伤早期死亡的重要原因之一。放射复合伤时容易发生休克的可能因素有以下几方面:A.受到致死剂量以上射线作用后，机体内出现一系列容易引起休克的改变，如中枢神经系统功能失调、血管反应性改变、毛细血管渗透性增加等。再复合其损伤后，二者的相互加重，使休克易于发生；B.烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液等能引起中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织缺氧以及电解质平衡失调，成为导致休克的重要因素。严重烧伤时，组织蛋白质凝固产生的毒性物质能作用于心血管，使血压下降，也是促使休克发生的因素；C.复合伤时感染加重，特别在极期常发生败血症，细菌毒素可引起中毒性休克。
②感染发生率高，出现早、程度重：感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中都比较突出，但复合伤时感染发生更早、更多、更重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病。在极重度复合伤中，常见休克刚过，感染接踵而来，甚至休克期和感染期重叠，发生早期败血症。在伤后2~3天内死亡者，心脏和脾脏等组织内均能培养出细菌。从感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病约有75%的动物主要死于感染，而相应剂量的放射复合伤，则约有90%主要死于感染。在实战条件下，放射复合伤并发厌氧菌感染机会增多，伤情明显加重，预后严重。
复合伤时感染加重的原因是：机体代谢紊乱，休克更严重，全身抵抗力降低；单核巨噬系统吞噬功能抑制，白细胞数减少和功能降低，血清杀菌力下降、特异性和非特异性免疫功能减弱，使机体抗感染的细胞因素和体液因素都受到更大的削弱。烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用，坏死组织也成为利于细菌滋生繁殖的场所。细菌也可通过烧伤痂皮内的毛囊腔隙进入痂下，发生早期痂下感染。痂皮软化溶解后，更利于细菌的生长和直接蔓延。
③出血明显：放射复合伤时，血小板数下降比单纯放射病更快，也更低。在血小板数下降的同时，可见毛细管脆性增加和凝血障碍逐渐明显。胃肠出血严重，胃肠黏膜常发生斑片状出血。肠道有钩虫感染处出血更严重。渗出的血液积留在肠壁，并随大便排出，形成血便，加重贫血。出血处黏膜常陷于坏死，在此基础上更易发生肠道感染。复合伤时，临床出血综合征一般也比单纯放射病提早出现，且更严重。
复合伤的出血，早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血;极期则主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。出血不仅使全身丧失血量，而且使创伤、烧伤局部血液供应减少甚至停止，使组织离散。组织中的凝血还可为细菌滋生提供条件。
3）重要脏器的复合效应
①胃肠系统损伤明显：放射复合伤时，由于小肠黏膜上皮，尤其是隐窝的干细胞库对射线十分敏感，很容易受到破坏。大剂量照射后，小肠隐窝核分裂象消失，出现核坏死。未坏死的细胞核边缘不清晰，核膜缺损，核扭曲。染色质间颗粒减少消失。绒毛各段上皮细胞坏死脱落。伤后2天，绒毛枯瘦，上皮细胞变矮、增宽。隐窝进行性破坏、崩解。隐窝和绒毛下部主要由畸形细胞构成。畸形细胞异常核分裂，有的发生增殖死亡。肠上皮坏死细胞清除迟缓。小肠3H-TdR参入率降低，小肠肠壁血循环障碍，肠壁各层淤血水肿明显。有时由于肠蠕动增强等原因，可并发肠套叠。肠套叠多发生于回肠，一旦发生，将造成急性梗阻。在临床上常表现出胃肠道功能紊乱。食欲减退、畏食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状出现早、且严重。腹泻常为水样便或血水样便。
②造血器官损伤加重：放射复合伤造血系统的变化以放射损伤的变化规律为主导。重度以上复合伤时，白细胞数伤后很快出现迅速下降，比单纯放射病提早达最低值，最低值水平低、持续久。红细胞数初期升高，尔后进行性降低，贫血程度较单伤重，恢复较慢。
放射复合伤后，骨髓造血组织损伤明显加重，造血细胞减少，造血组织几乎全为脂肪细胞所代替。骨髓发生空虚的时间比相应剂量的单纯放射病提前；放射复合伤时，粒系造血抑制主要是中幼粒细胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚细胞受到抑制，并比单纯照射更严重。放射复合伤贫血是大细胞低色素性的。此时骨髓幼稚红细胞受到明显抑制，红系造血祖细胞受抑制出现早、恢复迟。放射复合伤贫血的原因，除红系统造血抑制外，机体内环境可加速红细胞破坏，使红细胞的半生存期缩短。
放射复合伤时，除造血实质细胞受累外，造血微环境也受到明显影响。伤后骨髓细胞贴壁率降低和骨髓基质祖细胞减少均较单伤明显。放射复合伤伤后2天，造血组织及外周血中的核酸含量，无论是DNA还是RNA，都有随照射剂增加而显著降低的趋势。DNA比RNA减少更明显。
4）对创伤愈合的影响：
放射复合伤时，烧伤和创伤局部改变的特点是:
①炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少，外观表现创面渗出减少、干燥、色暗、伤口收缩不良，坏死组织脱落迟缓。
②易并发感染，出血、组织坏死更加严重，甚至发生创面溃烂，坏死组织中可有大量细菌繁殖。
③烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟，肉芽组织形成不良，脆弱、苍白、易出血。骨折时骨痂形成慢，容易发生假关节。
以上变化是全身防御机能低下的局部反映。
2.烧伤复合伤
（1）烧冲复合伤烧伤常在整体伤情中起主导作用：以烧伤为主的复合伤，冲击伤一般为轻度或中度。此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如，烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显著正相关，烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切，且烧伤面积越大，血便发生越早。
烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征，即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。
（2）休克和感染问题
1）休克发生率高：重度以上烧冲复合伤伤员，在烧伤引起液体丧失和疼痛基础上，又附加了冲击伤所致的出血和疼痛，将使休克更容易发生，比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可立即出现严重的早期休克，尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时，休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。
2）感染发生早、程度重:重度以上烧冲复合伤，伤后均有持续性发烧，全身感染严重，常出现继发性休克。肺部受冲击伤后，血管通透性增加，所发生的肺出血，肺水肿较易并发肺部感染，出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。
（3）烧伤创面问题
（4）内脏损伤问题
1）心肺功能障碍：烧冲复合伤时，心肺损伤的发生率较高，较重伤情常伴心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因，可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应，也可是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。
2）肾脏损伤:严重烧冲复合伤时，肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高，发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成:
①严重伤情早期多有休克、血压下降，肾血流量减少，导致肾滤过下降甚至停止。
②全身严重血液循环障碍，内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。
③肾脏发生变性坏死，但更主要的是肾小球病变。肾小球缺血，导致滤过减少甚至停止，严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。
3）造血功能变化：烧冲复合伤时，可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少，变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变，中性粒细胞进入巨核细胞胞质进行噬食，即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以3种方式进行噬食：一是包绕、吞噬巨核细胞胞质；二是释出溶酶体颗粒；三是释放水解酶类，以分解消化巨核细胞成分，说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。
外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降，尔后再升高。但严重伤情时，伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时，血红蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展，血红蛋白值持续下降，贫血也比较严重。
3.化学性复合伤
（1）神经性毒剂：伤口染毒时没有特殊感觉，伤口及周围组织的改变也不十分明显，但不久伤口局部可出现明显肌颤，几分钟内出现中毒症状导致死亡。
（2）糜烂性毒剂：染毒后伤口局部立即剧痛，10～20分钟后伤口严重充血、出血和水肿。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿和循环衰竭。毒剂有大蒜和天笆葵气味等。
（3）全身中毒剂：中毒后呈现呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。
（4）窒息性毒剂：有干稻草或生苹果味，主要损害支气管系统。染毒后，呈现咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。
（5）刺激性毒剂：染毒时表现流泪、喷嚏、胸闷、胸痛、牙痛、头痛、皮肤损害等，严重者可发生肺水肿、烦躁、肌无力等。
检查
1.实验室检查
放射复合伤时，白细胞技术明显下降，辐射量越大，白细胞数下降越快；烧伤复合伤时，白细胞增多，血清谷草转氨酶水平升高，其升高程度与烧伤程度呈正比。
2．其他检查
（2）X线、CT检查：对诊断骨折、胸腹部冲击伤、呼吸道烧伤和异物定位有价值。
（4）超声、脑电图、穿刺：超声对肺部的冲击伤和腹部的损伤有辅助诊断意义；脑电图对颅脑损伤有帮助；腰椎穿刺对脑压和脑脊液的检查有一定意义。
诊断
患者有明确的受伤史和致伤因素，例如生产事故、交通事故、大量射线伤害、火灾等；外在伤口明显，如烧伤；有全身症状，如意识障碍、耳鸣、呼吸障碍、心功能衰竭等，基本可以明确诊断。
治疗
治疗原则包括止血、镇痛、包扎、骨折固定、治疗血气胸、抗休克、抗感染、防止窒息，预防呼吸衰竭、循环衰竭和多器官功能障碍综合征。对有明确放射性致伤因素的患者要进行伤口清洗、去污、消毒等措施，对重度放射病患者应隔离保护；对于烧伤复合伤患者应及早创面处理，防治肺损伤，补液、抗休克，抗感染，保护心脑、肺、肾功能；化学性复合伤的处理原则是及时清除毒物，实施抗毒疗法，保护重要器官功能，防止并发症。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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