肝脓肿
概述
肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物聚积
主要症状为发热、右上腹疼痛,可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等
原因有细菌感染、阿米巴原虫感染等
根据情况选择一般治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗等
肝脓肿是什么?
定义
肝脓肿是指肝实质内的脓性物聚积,可为单发或多发。
致病微生物侵入肝脏,导致肝脏局部组织炎症、坏死、液化,脓液积聚形成化脓性感染。
常见的肝脓肿为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。
分型
根据致病病原体分类
细菌性肝脓肿
致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。
结核病可出现结核性肝脓肿,不常见。
阿米巴性肝脓肿
病原体为溶组织内阿米巴,是一种寄生虫。
发病情况
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿发病率没有明显性别、种族、地区差异。
细菌性肝脓肿好发年龄为50~70岁,糖尿病人群易患。
阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是阿米巴肠病的常见并发症,阿米巴病是一种传染病。
阿米巴性肝脓肿多见于20~40岁人群,男性居多。
热带和亚热带是阿米巴病的高发地区。
肝脓肿是什么原因引起的?
肝脓肿是由细菌、阿米巴原虫、真菌等微生物通过各种途径引起的肝脏化脓性病变,主要致病菌包括肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
细菌性肝脓肿多由胆道感染或血行感染所引起;阿米巴性肝脓肿为肠道阿米巴感染的并发症;真菌性肝脓肿与长期大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等有关。
肝脓肿能彻底治愈吗?
肝脓肿通过及时、规范治疗后可以彻底治愈。
肝脓肿可通过抗生素、抗阿米巴等药物治疗,也可选择介入治疗,必要时进行手术脓肿切开引流、肝部分切除术等手术治疗。
本病早期治疗,预后较好;治疗不及时,病程拖延时间较长、病情严重或治疗不规范者可能引起其他器官感染,造成预后不理想,且有复发的可能性。
肝脓肿不能吃什么食物?
肝脓肿患者在饮食方面不能吃过分油腻、脂肪含量高的食物,如炸鸡、炸鱼、油条等油煎或油炸食品;不能吃过分辛辣、刺激性的食物,如胡椒、辣椒、芥末等;不能吃霉变的食物。
不能喝黄酒、红酒、白酒等酒类及含酒精的饮料。
饮食要卫生,需注意饮食的营养,需适当增加优质蛋白的摄入,还需适当补充新鲜的蔬菜和水果,多喝水。
病因
致病原因
肝脓肿的致病原因是相关病原微生物感染。
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是细菌感染导致的。
常见的病原菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等,其中肺炎克雷伯菌是糖尿病合并肝脓肿者的常见致病菌。
有基础疾病,尤其是糖尿病患者,容易发生细菌性肝脓肿。
阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是溶组织内阿米巴侵入肝脏导致的,是阿米巴病的一种类型。
过度饮酒、饮食不当、营养障碍、肝区外伤和其他感染,造成人体抵抗力降低时均可发病。
流行特点
阿米巴病有明确的传染源、传播途径和易感人群。
传染源
人是溶组织内阿米巴的主要宿主和贮存宿主。
慢性患者、恢复期患者和无症状的包囊携带者是重要传染源。
传播途径
大多因进食被包囊污染的食物和水而感染。
苍蝇、蟑螂、被污染的手等可携带包囊造成疾病传播。
水源污染可造成地方性流行。
易感人群
人群普遍易感。
感染后出现抗体但没有保护作用,重复感染很常见。
发病机制
细菌性肝脓肿
细菌可通过多种途径感染肝脏。
胆道:是造成肝脓肿的主要途径;占位性病变可造成胆道梗阻,并发化脓性胆管炎时,细菌可沿胆管上行,导致肝脓肿。
门静脉:发生坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等疾病时,细菌可突破肠道屏障,经门静脉进入肝脏引起感染。
肝动脉:体内化脓性病变并发菌血症时,都可经肝动脉入肝,引发肝脓肿。
毗邻器官或组织感染:细菌可直接扩散或经淋巴系统感染肝脏。
损伤:肝脏如果发生开放性损伤,细菌可直接经伤口进入肝脏;接受肝脏疾病的有创治疗,也有发生肝脏细菌感染的风险。
不明途径:有些肝脓肿病因不明,称为隐源性感染。
阿米巴性肝脓肿
溶组织内阿米巴大多在肠道内导致阿米巴肠病,也可进入肠道外器官引起相应器官的阿米巴病。
阿米巴原虫通常通过门静脉到达肝脏,也可经淋巴系统或通过肠壁直接侵入肝脏。
症状
肝脓肿的症状主要是发热、右上腹疼痛,可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等,细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿症状特点有所不同。
主要症状
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿的典型症状是寒战、高热和右上腹疼痛。
寒战。
发热:多为高热,可达39~40℃,可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、全身乏力等。
右上腹痛:常呈持续性,为钝痛或胀痛,有时可伴有右肩部疼痛。
阿米巴性肝脓肿
大多发病较缓,发病前可有阿米巴肠病症状,如间歇性腹泻、腹部绞痛等。
发热:热型常为间歇型或弛张型,出现并发症者,体温可达39℃以上,呈双峰热;体温多在午后上升,傍晚时达到高峰,夜间热度消退,可伴有盗汗。
右上腹疼痛:是重要症状,常为持续性钝痛,深呼吸、变动体位时加重,夜间更明显。
常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
其他症状
细菌性肝脓肿
如果脓肿位置相对表浅,右上腹可出现明显触摸痛。
脓肿体积巨大时,右侧季肋区可明显饱满,甚至可出现局部隆起,表面皮肤可有红肿。
严重者或并发胆道梗阻时,可出现黄疸
阿米巴性肝脓肿
脓肿位置不同,可以出现不同症状。
右部顶叶脓肿可引起右肩痛,可以引起肺炎或胸膜炎症状,如咳嗽、胸痛等。
肝下部脓肿可出现上腹痛和右侧腰痛。
左叶脓肿较少见,可有中上腹或左上腹痛,可放射至左肩。
黄疸比较少见且多轻微。
慢性感染者可出现消瘦、营养性水肿、乏力等衰竭状态,无明显发热。
并发症
细菌性肝脓肿的并发症
胆道梗阻:脓肿如果压迫胆道,可导致胆道梗阻,出现黄疸。
膈下脓肿:肝右叶脓肿穿破肝包膜,在右侧膈肌下积聚,可导致膈下脓肿,表现为发热、食欲减退、右上腹疼痛等。
急性腹膜炎:肝脓肿穿破进入腹腔,可造成腹腔内感染,发生急性腹膜炎,出现持续剧烈腹痛、发热等症状。
脓胸:肝脓肿突破右侧胸腔,可导致右侧脓胸,引起发热、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、乏力等症状。
上消化道出血:较为少见。肝脓肿穿破血管和胆管壁,引起大量出血从胆道排出,可表现为上消化道出血,出现黑便、呕血等症状。
心包脓肿:少见,左叶肝脓肿穿入心包,导致心包脓肿,出现胸痛、呼吸困难等症状。
阿米巴性肝脓肿的并发症
继发细菌感染:常发生在慢性脓肿,如果脓肿穿破,则感染风险更高。可表现为发热、乏力等。
肝脓肿穿破:阿米巴性肝脓肿穿破可造成感染扩散,发生其他部位的阿米巴病,如穿破进入消化道可导致恶心、呕吐、腹胀等不适。
就医
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肝脓肿风险自测
就医科室
普外科
出现发热、右上腹疼痛,伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等症状,及时就诊。
急诊科
出现腹痛不能忍受、高热、意识不清等症状时,请立即到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况,以便给医生提供更多的信息。
尽量不要在就诊前自行口服止疼药,以免影响医生对病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服?持续多长时间了?
有没有发热,体温最高是多少?
有无腹痛,在什么部位?
最近食欲情况如何?
有没有出现恶心、呕吐?
有没有喝生水、吃生食等?
有没有其他不适?
做过什么检查、治疗吗?
病史清单
体重有没有减轻?
腹部有没有受过外伤?
有没有其他部位感染、阿米巴肠病等情况?
最近服过什么药物?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
血常规、红细胞沉降率
血生化
病原学检查
腹部超声、X线片、CT
经皮肝脏穿刺引流
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
止疼药物:布洛芬、阿司匹林
抗生素:头孢呋辛左氧氟沙星、阿莫西林
诊断
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诊断依据
病史
可能有其他部位感染,或肝脏外伤等。
可能有阿米巴肠病,或者到过阿米巴病流行区,或者接触过患阿米巴病者。
临床表现
可有发热、右上腹疼痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
体格检查可发现右上腹饱满,有按压痛、叩击痛,肌肉紧张,肝大
实验室检查
血常规检查、C-反应蛋白检测、红细胞沉降率测定
根据血常规的白细胞分类计数等指标可以帮助判断感染类型,C-反应蛋白可以辅助判断炎症情况。
细菌性肝脓肿可发现白细胞计数增高,中性粒细胞百分比增高,C-反应蛋白升高,红细胞沉降率增高,病程较长者可出现血红蛋白浓度下降。
阿米巴性肝脓肿在急性期白细胞总数升高,病程较长者白细胞计数可接近正常或减少,血红蛋白浓度下降,红细胞沉降率增高。
检查需要抽静脉血,一般无须空腹。
血生化检查
可根据各类转氨酶、碱性磷酸酶等指标判断肝功能情况。
细菌性肝脓肿可发现各类转氨酶、碱性磷酸酶增高,血清蛋白减少。
阿米巴性肝脓肿可发现碱性磷酸酶增高,胆固醇和白蛋白多降低。
血生化检查要求空腹条件下抽静脉血检查。
病原体相关检查
细菌性肝脓肿
可以采集血液或脓液进行培养,可以明确诊断,并确定致病菌。
同时进行药物敏感试验还可以为治疗提供参考。
经皮肝穿刺引流出脓液可以明确诊断,细菌性肝脓肿的脓液多为黄白色,涂片检查和培养可发现细菌。
阿米巴性肝脓肿
进行粪便检查,少数可发现溶组织内阿米巴及滋养体等。
粪便标本处理后,进一步进行核酸检测,阳性结果可作为感染依据。
检查血清抗体阳性率较高,但阳性结果不能确诊阿米巴病,可能是曾经发生过感染,如果为阴性则可基本排除诊断。
阿米巴肝脓肿脓液多呈棕褐色,无臭味,镜检可发现阿米巴滋养体;合并感染时,脓液可呈黄绿色,有臭味。
影像学检查
超声检查
超声是检查肝脓肿的首选检查方法,方便、准确。
可以明确脓肿的部位、大小,阳性结果的诊断率很高。
脓肿前期,可以呈现不均匀、边界不清楚的低回声区;脓肿液化后,表现为边缘清楚、壁厚的无回声区,脓肿所在部位有与脓肿大小基本一致的液平段。
在超声引导下可进行穿刺引流,对脓液进行检查可以帮助明确诊断。
X线片
腹部X线片可帮助了解膈肌变化,有无胸腔病变等。
可发现膈肌升高,活动受限,还可发现胸膜反应、胸腔积液、肺底云雾状阴影等;肝脏阴影增大或有局限性隆起,肝区不规则透光液-气影有特征性。
其他影像学检查
CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振成像等,可以辅助诊断,还可以显示肝内占位性病变,多用于鉴别肝癌、肝囊肿等其他肝脏病变。
CT和磁共振成像可以发现多发性小脓肿和微小脓肿。
脓肿在CT上可呈现圆形或不规则的低密度区;磁共振T1加权像(T1WI)中为低信号,T2加权像(T2WI)中为高信号。
经皮肝脏穿刺引流
多需要超声引导。
如果引流出脓液,即可明确诊断,同时引流的脓液可以帮助确定病原体,为下一步的诊疗提供依据。
属于有创检查,有造成脓肿穿破和感染播散的风险,医生会谨慎选择。
鉴别诊断
膈下脓肿
相似点:均可出现发热、右上腹疼痛等症状。
不同点:膈下脓肿多发生在腹腔感染或手术后,腹部超声和CT可以明确脓肿位置,帮助鉴别。
胆道感染
相似点:均可出现右上腹疼痛。
不同点:胆道感染发病突然,疼痛为反复发作的绞痛,并有明显黄疸。体格检查可发现胆囊大而无肝大,墨菲征阳性。腹部超声和X线片等影像学检查可以帮助鉴别。
原发性肝癌
相似点:均可出现发热、右上腹痛等症状,肝脓肿未液化时与原发性肝癌超声检查所见相似。
不同点:原发性肝癌可有病毒性肝炎或其他慢性肝病病史,病程较长,可有消瘦等症状。血清甲胎蛋白等指标升高。肝血管造影、磁共振成像、组织病理学检查等可以帮助鉴别。
肝棘球蚴病
相似点:肝棘球蚴病继发感染时与肝脓肿症状有相同之处,如发热、右上腹不适等。
不同点:肝棘球蚴病可有与动物密切接触或疫区旅行、工作的经历,可出现黄疸、腹腔积液等表现。超声检查可以发现特征性改变,帮助鉴别。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的:解除发热等症状,控制并消除感染。
治疗原则:根据病原体选择合适的药物,必要时选择介入或手术等方式进行脓肿引流。同时注意对症处理。
治疗方法
一般治疗
发热时应卧床休息,补充热量,选择蛋白质含量丰富的食物。
可以使用冷敷等物理降温。
药物治疗
根据感染病原体不同,可选择抗菌药物治疗、抗阿米巴药物治疗等。
细菌性肝脓肿
没有明确病原菌前,可以选择广谱抗生素,之后可根据细菌培养、药物敏感试验结果调整抗生素种类。
抗菌药物用药原则是大剂量、足疗程。
常用的抗菌药物方案有第三代头孢菌素类抗生素联合甲硝唑,如氨苄西林、氨基糖苷类抗菌药物联合应用甲硝唑等,覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
不良反应
第三代头孢类抗生素不良反应较少,常见的不良反应是过敏反应,多表现为皮疹、荨麻疹等,少数严重者可能出现过敏性休克。
氨基糖苷类抗生素常见的不良反应有肾毒性、耳毒性等,偶尔引起超敏反应,口服用药常发生恶心、呕吐和腹泻。
甲硝唑不良反应相对较少,可能有轻微胃肠道不适,如恶心、腹部绞痛、腹泻等。
阿米巴肝囊肿
以组织内杀阿米巴药为主,肠内杀阿米巴药为辅。
大多首选甲硝唑,替硝唑等第二代硝基咪唑类药物也可使用,必要时可重复疗程。
少数单用甲硝唑效果不佳者,可使用氯喹依米丁
使用氯喹可能会引起头晕、头痛、眼花、食欲缺乏、恶心、呕吐等不良反应,妊娠期女性大量使用可造成小儿先天性聋等。
依米丁的不良反应可能有心前区疼痛、心律失常、低血压、肌无力、肌肉疼痛、震颤、恶心、呕吐、腹泻等。
治疗后期可加用肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素,以根除病原体。
二氯尼特不良反应较轻,偶有恶心、呕吐、皮疹等,大量使用可导致流产,但没有致畸作用。
巴龙霉素口服吸收效果差,不良反应有恶心、胃肠蠕动增加、腹痛、腹泻等,可以在妊娠期和哺乳期使用。
如果发生混合细菌感染,可以选择合适的抗菌药物。
其他药物治疗
如果有明显发热、呕吐等可导致水电解质紊乱的情况,可以补液以满足热量需求,纠正水电解质紊乱。
有糖尿病者,应当按照医生的要求注射胰岛素或口服降糖药物控制血糖。
有发热者,可选择解热镇痛抗炎药等退热。
出现贫血者,可多次小量输注血液和血浆。根据血白蛋白情况,输注白蛋白,纠正低蛋白血症。
介入治疗
介入治疗主要是在B超或CT引导下,经皮肝穿刺脓肿抽吸或置管引流。
适应证
细菌性肝脓肿
保守治疗效果不佳者。
脓肿液化明显,已形成脓肿壁。
脓肿直径超过3厘米者。
凝血功能正常,但全身情况差,不能耐受手术者。
阿米巴性肝脓肿
病情较重,脓肿较大,有穿破危险者。
经过抗阿米巴药物治疗,脓腔没有缩小者。
方法选择
脓肿直径在3~5厘米时,反复脓肿抽吸即可有较好的治疗效果。
脓肿直径超过5厘米,多选择置管引流,直径更大者可置入多根引流管。
其他
介入治疗常与药物治疗同时进行,可以全身用药,也可通过引流管注入。
对于直径较大的细菌性肝脓肿,介入治疗是首选治疗方案。
阿米巴性肝脓肿,如果能早期用药治疗,可能不需要介入治疗。
手术治疗
适应证
细菌性肝脓肿
脓肿较大、分隔较多者。
已经穿破或可能穿破胸腔或腹腔者。
胆源性肝脓肿,需要手术治疗原发病者。
特殊部位脓肿者,如膈顶部、左外叶。
慢性肝脓肿者。
阿米巴性肝脓肿
经抗阿米巴治疗和穿刺引流后仍高热不退者。
脓肿伴继发细菌感染,经穿刺引流及药物治疗不能控制者。
脓肿已穿破入胸腹腔,并发脓胸腹膜炎者。
脓肿位置特殊者,如不易穿刺引流、左叶肝脓肿等。
手术方法
主要手术方法是切开引流。
大多经腹腔镜切开引流,开腹肝脓肿切开引流已经很少使用。
慢性肝脓肿者可能需要肝切除治疗。
预后
治愈情况
经药物治疗联合介入治疗等,肝脓肿多可治愈。
细菌性肝脓肿如果得不到及时有效的治疗可危及生命,整体病死率为4%~16%。
阿米巴肝脓肿经治疗预后一般良好,但可再次感染发病。
危害性
发热、右上腹疼痛等可影响正常学习、工作和生活。
如果不及时治疗,可能会危及生命,特别是细菌性肝脓肿。
阿米巴病有传染性,可传染给他人。
日常
日常管理
生活管理
发热时要注意休息,保持房间内温度和湿度适宜,保持室温在18~22℃,湿度在50%~60%,定时通风。
注意监测体温,可以使用冷敷等方法物理降温。
恢复后注意适度运动,提高身体素质,可选择跑步、骑自行车等中等强度运动,每天运动1小时。
饮食管理
发热期间应增加饮水量,高热者至少摄入2000毫升液体,补充高热量、高蛋白、高维生素的食物。
恢复期宜选择清淡、易消化营养丰富的食物,避免刺激性食物,补充蛋白质和维生素,提高抵抗力。
有糖尿病者可在医生指导下选择合适的饮食方案,控制血糖,如增加蔬菜、粗粮等富含纤维素的食物,减少或避免食用油炸、腌制的食物,少食多餐等。
其他
保持良好心态,积极治疗,可通过聊天等方式消除恐惧、焦虑等不良情绪。
有糖尿病等基础疾病者,应当积极治疗,控制基础疾病,并注意监测血糖等相关指标。
按照医生的要求服药,切勿擅自停药。
定期复诊,如果再次出现发热等不适,应及时就诊。
如经医生诊断,为患有阿米巴病且排包囊者,不应从事饮食相关工作,也不宜在与供水有关的部门工作。
预防
发生感染性疾病时应积极治疗,防止感染扩散。
注意生活、生产安全,防止外伤。
进行医疗操作时选择正规医疗机构,降低感染风险。
坚持每天适度运动,注意均衡膳食,保持良好心态,提高身体素质。
有糖尿病等基础疾病者应积极治疗,把相关身体指标控制在正常范围内。
避免食用可能被阿米巴包囊等污染的食物和水,食物最好烹熟或沸水浸烫后食用。
养成良好的卫生习惯,勤洗手,注意性生活卫生。
慢性感染者和恢复期感染者应注意提醒他人注意防护,防止感染。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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