肱骨近端骨折
概述
肱骨近端骨折是指发生在肱骨大结节基底及以上部位的骨折
通常表现为肩关节疼痛、肿胀和活动受限
多由直接暴力或者间接暴力造成
可采取非手术治疗和手术治疗
定义
肱骨近端骨折发生在肩部，是指肱骨大结节基底及以上部位的骨折，是一种常见的骨折类型。常与肩关节脱位和多发骨折同时发生。
肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四个重要的解剖部位，其中大小结节均为松质骨。
肱骨近端骨折可见于任何年龄段，青少年骨折多与直接暴力有关，老年人多为低能量骨质疏松性骨折。
分型
Neer分型
根据肱骨近端的四个解剖部位即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，以及相互之间移位程度来分型。
一部分骨折：指四个解剖部位骨折中相互移位＜1cm或者成角＜45°，又称为无移位骨折或者轻微移位骨折。
两部分骨折：指四个解剖部位骨折中仅有一个部位相互移位＞1cm或者成角＞45°。
三部分骨折：指四个解剖部位骨折中有两个部位相互移位＞1cm或者成角＞45°。
四部分骨折：指四个解剖部位骨折中均发生相互移位＞1cm或者成角＞45°，此时股骨头向外侧脱位，血液供给严重破坏，极易发生股骨头坏死。
AO分型
根据骨折的严重程度和肱骨头坏死的概率即肱骨头血供来分型。
A型骨折：指关节外骨折，仅包含一个结节，伴或者不伴干骺端骨折。
B型骨折：指关节外骨折，其中大小结节均骨折，同时伴有干骺端骨折或盂肱关节脱位。
C型骨折：指关节外骨折，且肱骨头血运受到明显破坏。
肱骨头压缩程度分型
可根据其压缩程度分为＜20%、20%～45%或＞45%三种类型。
发病情况
肱骨近端骨折的发生率在所有骨折类型中占4%～5%，其中80%～85%的肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，15%～20%为移位骨折。
70%以上的患者为老年人（＞60岁）。女性发病率是男性的3～4倍。
老年患者多为骨质疏松症人群，轻微暴力即可造成骨折。
病因
致病原因
直接暴力
暴力（如直接击打）作用于肩部，引起肱骨近端各部位的骨折。
跌倒
通常摔倒时手臂撑地，肩部外展，暴力沿手臂向肩部上传并冲击肱骨近端，冈上肌等肌群强力收缩，造成肱骨近端骨折。
跌倒是老年人最常见的致病原因。
强烈的肌肉收缩
癫痫发作等情况，患者出现肌肉剧烈收缩，肱骨近端附着肌肉的相互拉力导致骨折。
高危因素
具有以下任何一个及以上危险因素者，为肱骨近端骨折的高发人群：
篮球、足球等对抗性运动员或爱好者
重体力劳动者
骨质疏松症患者
症状
主要症状
肩部疼痛、肿胀
肩部外侧有剧烈疼痛感，局部有明显压痛，可见肩关节肿胀。
局部淤血
受伤后24～48小时可见大片瘀斑，受伤严重者数天后可向上臂和胸部蔓延。
活动受限
受伤后上肢活动受限，不能外展外旋。
合并外科颈骨折时，外旋受限不明显。
并发症
肩关节脱位
骨折伴随脱位时，肩关节空虚。前脱位时肩关节前方饱满，肩峰突出，肩关节后方扁平，呈方肩畸形。
后脱位时肩关节后方饱满，喙突明显突出，肩关节前方扁平。
神经损伤
肱骨大结节合并肩关节前脱位或外科颈骨折时最常见，最常受累的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经。
其中腋神经最常见，可导致肩背部感觉异常，如出现麻木、刺痛等。
肱骨头缺血坏死
由于骨折破坏肱骨头血供，易导致肱骨头坏死，主要表现为肩关节疼痛、活动障碍。
创伤后肩关节僵硬
由于骨折后或手术后缺少适当的肩关节功能锻炼，可导致肩关节活动范围严重受限。
创伤后关节炎
是指创伤后盂肱关节的退行性改变，主要表现为肩关节疼痛、僵硬和活动障碍。
就医
就医科室
骨科
如果肩关节因摔倒或暴力碰撞，导致局部疼痛、肿胀或者活动障碍等症状，建议及时就诊骨科。
如果医院骨科分科较细，出现上述情况也可以就诊创伤骨科。
急诊科
如果肩关节因暴力碰撞出现肩部疼痛、肿胀明显，或者伴有大量失血，手臂感觉功能异常，或者远端青紫或发白发冷等症状，建议及时去急诊科或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应固定肩部和伤侧上肢，利用三角巾或者宽大上衣托起手臂，固定肩关节和上肢于胸前。
如有伤口，可使用清洁纱布或毛巾覆盖包扎。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时间受的伤？受伤原因是什么？
是否出现肩关节的疼痛、肿胀和活动受限？
是否存在手臂的感觉异常如麻木、刺痛等，或手臂不能活动？
病史清单
有无外伤史？
从事什么工作？是否从事对抗性运动或重体力劳动？
是否长期服用糖皮质激素药物、抗凝药、抗炎止痛等药物？
是否有骨质疏松等疾病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查等影像学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素药物：泼尼松等
抗凝药：华法林等
抗骨质疏松药：双膦酸盐、钙剂等
诊断
诊断依据
病史
有明确摔倒、重物砸伤或肩部撞击等外伤史，或者运动损伤史。
临床表现
肩部受伤部位有疼痛，按压时有压痛，患侧上肢出现不同程度的感觉麻木或减弱。
肩关节畸形：可有肩关节脱位，出现肩关节空虚，肩峰突出或喙突明显突出等。错位明显者患肢较健侧短缩。
可出现肩部活动受限，以及关节外的异常活动。
诊断标准
诊断依据
X线检查
目的：常为骨折首选影像学检查，可帮助了解肱骨骨折部位、移位程度和骨折脱位方向等情况，对后续治疗有重要指导意义。
意义：若X线摄片结果显示肱骨近端有明显骨折线，提示有肱骨近端骨折。
注意事项：肩胛骨正位、侧位以及腋位X线检查是必不可少的。
CT检查
目的：能提供更多诊断信息，尤其是涉及肩关节内骨折及解剖部位复杂的情况，三维CT能弥补X线检查的不足，对于大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折和骨折脱位有很大帮助。
意义：CT结果可显示肱骨的骨皮质连续性或完整性中断，可见骨折的移位，同时伴有周围软组织肿胀的表现。
注意事项：一般先行肩关节的普通X线片检查，了解病变范围和大小，以此决定扫描起始部位和范围。
MRI检查
目的：明确肩关节周围软组织的损伤程度。
意义：当存在撕脱骨折的时候，对于冈上肌腱、冈下腱、小圆肌腱的损伤可通过MRI检查进一步明确，同时对于肩关节周围的损伤如肩袖、肱二头肌、盂缘等部位，可进行其损伤程度的判断。
注意事项：一般先行肩关节的普通X线或CT检查，了解骨折情况和病变程度，以此决定扫描起始部位和范围。
治疗
治疗目的：复位、固定，恢复关节功能，预防并发症等。
治疗原则：骨折后根据病情进行手法复位固定或手术治疗，手术治疗包括切开复位固定和人工肱骨头置换术，以及康复治疗。
一般治疗
外伤后应立即患肢制动，可以临时使用夹板和三角巾固定受伤部位，以避免造成二次损伤。固定时如果受伤肢体出现疼痛、麻木、皮肤发紫等情况，可以适当松绑。
应抬高患肢，以促进体液向心回流，减轻肢体肿胀。
如果是开放性损伤，应对伤口进行消毒处理，无菌敷料包扎伤口；如局部有出血，可以敷料覆盖后，加压包扎。
肱骨近端骨折后72小时内应对肩关节局部间断冷敷，以减轻出血和炎性渗出。受伤72小时后可使用毛巾热敷，以加速血液循环，促进瘀血消散。
复位治疗
无移位或轻微移位骨折
肱骨近端骨折中，80%～85%为无移位或轻微移位骨折，在Neer分型中又称为一部分骨折，通常保守治疗可取得满意效果，即采取颈腕吊带固定，早期功能锻炼。
保守治疗前要明确骨折的稳定性，以免造成骨折的进一步移位。如果为不稳定型骨折，应适当延长固定时间和功能锻炼时间，必要时进行手术复位内固定治疗。
有移位的骨折
在Neer分型中有移位的骨折分为两部分骨折、三部分骨折、四部分骨折。大部分应采取手术治疗。
闭合复位经皮穿针内固定
适应证：轻微骨质损伤者，Neer骨折分型中的二部分骨折和大部分三部分骨折者。
实际手术时间短、操作便捷、出血量少、费用合理。
髓内钉内固定术
适应证：适用于中段骨折、肱骨近端骨折。
优点：让患者尽早下床活动，比一般的钛合金或纯钛钢板治疗价格便宜。固定较为牢靠，切口小。
不适用于复杂骨折。可能出现肩部疼痛、肩袖损伤等情况。
切开复位内固定术
多选择锁定钢板和传统钢板内固定治疗法。
优点：骨折位置固定稳定，可支持患者的术后早期锻炼和康复功能训练操作，使患者尽快恢复。术后可佩戴颈腕吊带或者石膏固定。
肱骨头置换术
适应证：适用于严重骨质疏松、粉碎性骨折、肱骨头血供破坏严重，或存在四部分近端骨折甚至关节被破坏程度>40%等情况。
对于严重骨折预后较好，可避免肱骨头坏死、软组织粘连等并发症的发生。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
非甾体类抗炎药
作用：抑制前列腺素的合成使痛觉感受器对致痛物质敏感性减低。
常用药物有布洛芬、双氯芬酸等。
药物注意事项：长期用药可引起恶心呕吐等胃肠道反应，或者皮疹、肝肾功能损伤等其他不良反应。
阿片类止痛药
作用：通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体而产生止痛作用。
常用药物有曲马多等。
药物注意事项：长期服用可出现多汗、头晕、恶心、呕吐、口干等不良反应，甚至也可成瘾。
抗生素
作用：通过抑制病原菌细胞壁合成，从而达到杀灭病原菌的作用，预防感染。
用药注意事项：常引起患者出现皮疹等过敏反应；口服给药可发生恶心等胃肠道不适；大剂量使用可出现头晕、头痛等中枢系统反应。
康复治疗
康复治疗是防止并发症发生和尽早恢复肩关节功能的重要保证。
目的在于促进肩部血液循环，消除局部肿胀，防止肩部和上肢的肌肉萎缩，防止关节粘连，恢复肩关节的正常活动范围。
肱骨近端骨折经复位固定治疗1周后，若疼痛肿胀症状明显好转，可进行早期功能锻炼，如进行钟摆样训练，主动练习以肌肉收缩训练为主。
颈腕吊带固定4～6周后，根据X线检查显示骨折愈合迹象时，可适当增加肩关节的活动范围，可进行三角肌、肩袖肌肉的等张收缩锻炼和主动前屈练习。
12周左右可进一步增加肩关节力量和活动范围，加强前屈训练和肩关节伸展活动。
对于人工关节置换的患者，术后吊臂固定，在医生的指导下进行康复锻炼。关节活动包括关节外旋、前屈、上举等，从被动活动练习和主动辅助关节活动练习，应循序渐进。
预后
治愈情况
保守治疗
如果肱骨近端骨折无移位或骨折对线良好，骨折正常愈合，经正确功能锻炼后，肩关节功能可以完全或基本恢复。
如果保守治疗外固定不当或松动，容易出现骨折移位现象，可能导致畸形愈合或者骨不连，需重新进行手术治疗，影响生活质量。
手术治疗
手术治疗后，如果骨折愈合良好，经过积极的功能康复训练，可恢复正常肩关节活动范围和上肢活动功能。
部分固定不牢或者移位患者，可能出现延迟愈合、肢体短缩、成角畸形以及肱骨头坏死等并发症的发生。
预后因素
全身因素
年龄：青壮年骨折愈合较老年人快，老年人一般愈合时间较长。
健康状况：健康状况差，如患有骨质疏松等高危因素的愈合较慢，可能出现延迟愈合或肱骨头坏死。
局部因素
骨折类型：若肱骨近端骨折为粉碎性骨折，或者合并有肩关节脱位及其他部位损伤等，则愈合较慢。
骨折部位血液供应状况：若患有骨质疏松症或者粉碎性骨折等，肱骨头血液供应差，容易导致骨折延迟愈合，甚至肱骨头坏死。
软组织损伤程度：若有严重的软组织损伤，易引起周围组织粘连如肌腱粘连，影响肩关节的正常活动范围。
有无感染：感染可导致化脓性骨髓炎及软组织坏死的可能，导致骨折延迟愈合或不愈合。
愈合不良
多次复位可损伤周围软组织和骨膜，不利于骨折愈合。
粉碎性骨折或者多发骨折，易造成骨质缺损或者血供差，导致骨折不愈合。
骨折固定不牢固或固定不当，会干扰骨痂形成过程而影响愈合。
过早或不当的功能锻炼，影响骨折固定，导致骨折延迟愈合。
日常
日常管理
饮食管理
饮食均衡，营养丰富，可选择蛋白质含量高的食物（如鸡蛋、鸡肉、豆腐等），多吃蔬菜和水果，补充含钙高的食物（如牛奶、豆制品、海鱼等）。
少吃辛辣刺激、油腻的食物。
日常管理
术后早期活动不便，需要由家属或护工协助下地，应注意防止跌倒意外。
注意颈腕吊带的松紧度，注意手部的主动抓握练习，以减轻上肢肿胀。
治疗康复期应在医生的指导下进行主被和动的康复活动训练。
病情监测
如果伤口出现疼痛、肿胀、流脓等症状，需警惕感染的可能，建议及时就医处理。
随诊复查
复查的重要性：评估骨折愈合的程度。
随诊时间：建议治疗后分别1、3、6个月进行复查。具体时长需遵医嘱。
复查的检查项目：X线检查。
预防
从事对抗性活动如球赛类，应做好防护，运动前做好热身，注意避免强烈撞击，预防意外的发生。
老年人、骨质疏松症等人群，应注意适度锻炼，必要时服用抗骨质疏松药物，日常出行应注意防止摔倒损伤。居家时地面应保持干燥整洁，防止不慎滑倒或磕碰受伤。
积极治疗原发病：如有癫痫等原发病，需积极治疗，以避免不慎受伤。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常