膈肌损伤
概述
膈肌损伤指外力导致膈肌出现破裂、功能障碍等损伤
可引起创口出血、胸腹部疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状
常由火器或刃器、车祸、高处坠落等外力损伤所致
主要采取一般治疗及手术治疗
定义
膈肌损伤是指由于外力导致膈肌出现破裂、功能障碍等损伤。
膈肌位于胸、腹腔之间，将胸腔与腹腔分隔，分左右两叶，由薄层肌腱组织构成，呈圆顶状，是重要的呼吸肌。
膈肌损伤时通常合并有胸腹腔内的其他脏器损伤，形成胸腹联合伤。
分型
根据致伤暴力不同
穿透性膈肌损伤
下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。约占膈肌损伤的65%。
穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见，常合并胸部（多为肺与心脏）、腹部（右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等）的损伤。致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。
钝性膈肌损伤
占膈肌损伤的35%，占钝性创伤的0.8%～1.6%。
约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。
钝性伤所致膈肌裂口较大，有时达10cm 以上。
腹内脏器如胃、脾、结肠、小肠和肝很容易通过膈肌裂口疝入胸腔。
常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤，以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤，不易发现。
发病情况
膈肌损伤并不常见，在所有创伤性损伤中的比例不超过1%。
病因
致病原因
不同类型膈肌损伤的致病原因不同。
穿透性膈肌损伤
多由火器或刃器致伤。
火器伤动能大、穿透力强，多造成贯通伤，甚至造成多处贯通伤。
刃器则多为盲管伤。
钝性膈肌损伤
交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。
多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈肌破裂。
致伤暴力大，损伤机制复杂。
易患因素
从事以下高危职业的人群发生车祸、高处坠落等外伤的风险更大，出现膈肌损伤的风险比普通人群高。
交通运输行业。
高空作业。
跳伞、攀岩、赛车等极限运动。
症状
主要症状
胸痛
疼痛部位常位于下胸部及肋腹部，可向肩胛区放射，程度较剧烈。
合并其它部位损伤时可出现损伤部位的疼痛。
呼吸困难
可出现不同程度的胸闷、呼吸困难。
可伴有发绀。
恶心、呕吐
可出现呕吐、吐血、黑便。
可出现停止排气、排便等肠梗阻征象。
其他症状
导致心包积血时可出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安等表现。
导致空腔脏器穿孔时可出现腹痛、腹肌紧张等表现。
导致肝脾破裂时可出现腹痛、腹肌紧张、血压下降等表现。
导致脊柱损伤时可出现四肢麻木、下肢无力等表现。
并发症
失血性休克
膈肌损伤导致大量出血后可诱发失血性休克。
出现血压下降、手足湿冷、脉搏细速、精神萎靡、意识障碍等表现。
创伤性膈疝
由于胸腔内压力小于腹腔内压力，故膈肌损伤后如果没有及时修补，可导致腹腔内脏器通过膈肌裂口疝入胸腔，引起创伤性膈疝。
引起腹痛、呕吐、腹胀、腹肌紧张、腹部压痛反跳痛等表现。
膈肌麻痹
纵隔修复及膈肌撕裂可引起膈肌麻痹。
表现为端坐呼吸、呼吸困难、睡眠中断、白天疲劳、清晨头痛等。
肺部并发症
出现胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀等症状。
胆瘘
肝、膈、肺联合伤可导致胆管胸膜瘘或支气管胆管瘘形成。
表现为咳痰，且痰中有胆汁。
就医
就医科室
胸外科
明确有胸腹部及膈肌损伤需要手术治疗，可及时就诊胸外科。
急诊科
胸腹部受到火器或刃器、车祸、高处坠落等外力损伤后，建议及时就诊急诊科或拨打120求助。
若出现大量出血、严重呼吸困难、血压下降、肢端湿冷、脉搏细速、意识障碍等表现时提示病情危重，应立即就诊急诊科或拨打120求助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
受伤后建议立即卧床，避免活动，并立即拨打120急救电话或就近送医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸腹部出血、疼痛及呼吸困难？
是否有手足湿冷、脉搏细速、意识不清？
是否有腹痛、呕吐、腹胀？
是否出现胸痛、胸闷、发绀？
是否有咳嗽、咳痰，痰发苦？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有胸腹部火器或刃器创伤史？
是否有车祸、高处坠落等外伤史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸腹部X线、CT、MRI、超声等检查。
诊断
诊断依据
病史
多数有胸腹部火器或刃器、车祸、高处坠落等外伤史。
临床表现
症状
胸痛、呼吸困难。
腹胀、腹痛，呕吐、呕血、黑粪，停止排气排便。
体征
休克相关体征：血压下降、脉压差增大、心率增快等。
疝相关体征：胸部听诊闻及肠鸣音等。
影像学检查
超声检查
可快速准确判断胸腹部出血情况。
表现有：胸腔积液或膈下积液、膈不连续、肝脏或肠袢通过膈缺损疝出、膈浮动以及膈不可见等。
注意事项：对空腔脏器损伤的敏感性较差。
胸腹部X线检查
创伤时首选。
胸腹部CT检查
常用于钝性胸腹创伤后，或根据胸片的结果行进一步明确检查。
CT最常用于病情稳定时，以排除实体脏器及空腔脏器损伤。
膈肌损伤时可出现患侧膈肌升高、膈顶轮廓消失、纵隔向健侧移位等表现。
CT检查时易受到膈上下面膈脏器的干扰。
注意事项：检查耗费时间和搬动病人，对伤情危重者应慎重；检查前需提前去除身上的皮带、手表等金属物品。
胸腹部核磁共振（MRI）检查
适用于病情稳定，但不能接受CT者；或者其他检查结果阴性但高度怀疑膈肌损伤者。
耗时较长，创伤初期很少使用。
可发现通过膈缺损进入胸腔的腹部器官，同时可评估其它脏器受损情况。
MRI检查较CT检查更能清晰的显示膈肌结构及受损情况。
注意事项：检查前需提前去除身上的皮带、手表等金属物品，体内如有磁性的物品如心脏起搏器、内固定物等不能进行MRI检查。
诊断性腹腔镜/胸腔镜
如果高度怀疑膈肌损伤，但创伤初始影像学检查不能确诊，可通过微创技术（腹腔镜、胸腔镜）来确认或排除膈肌损伤。
胸腔镜也可用于诊断膈肌损伤，尤其有助于诊断后右侧膈肌损伤。
胸腔及腹腔穿刺
可迅速确定有无胸腹腔出血。
穿刺出不凝血时提示胸腹腔内存在出血。
注意事项：穿刺时注意进针的方向及深度，避免损伤脏器，膈疝时也应谨慎操作。
鉴别诊断
结合病史及相关辅助检查后大多不难诊断，故通常无需鉴别。
治疗
治疗目的：及时维持生命体征平稳及重要脏器功能，抢救生命，预防并发症发生。
治疗原则
穿透性膈肌损伤：在积极抗休克、稳定生命体征的基础上进行急诊手术。
钝性膈肌损伤：尽早进行手术治疗。
手术前处理
解除肺压迫
处理胸部吮吸样伤口及张力性气胸，以解除肺压迫。
方法：迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
抗休克治疗
包括补液、输血。
血制品：浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆或类似产品(如PF24)及血小板。
静脉液体：乳酸林格氏液、0.9%氯化钠等。
呼吸支持
及时清理气道分泌物及异物，保持呼吸道通畅。
持续吸氧。
必要时行气管插管下呼吸机辅助通气。
胃肠减压
及时进行胃肠减压，减轻腹腔脏器对胸腔的压迫。
抗感染治疗
抗感染药物：头孢唑林、甲硝唑等。
适用于：手术前，用于预防创伤部位感染。
手术治疗
胸腔闭式引流术
可引流胸腔内积血、积气，促进肺复张，改善患者呼吸功能。
开胸或开腹手术
用于控制出血和胃肠液外溢，排除并修复损伤、处理心脏疝。
根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口。
控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补。
修补左侧膈肌时采用腹部切口为妥；修补右侧膈肌时则经右胸切口。
微创手术
适用于确诊膈肌损伤且没有其他脏器损伤，可使用胸腔镜或腹腔镜。
胸腔镜或腹腔镜发现膈肌损伤时可微创修复，如不能成功，需要转为开放性手术。
补片修补术
适用于膈组织过度缺失或缺损慢性扩张(Ⅳ或Ⅴ级损伤)而无法直接修复时。
修补材料：若无空腔脏器污染时，可使用不可吸收的人工材料修补，如聚乙烯。存在污染时需冲洗腹腔，再应用自体组织瓣、人工生物材料等。
预后
治愈情况
膈损伤患者的总体死亡率为25%，手术死亡率约为10％。
不伴其他脏器严重创伤者经积极治疗后预后良好。
治疗不及时或伴有其他脏器严重创伤者，预后差。
就诊时生理状态差伴持续性出血，死亡风险高，预后差。
危害性
膈肌损伤可引起呼吸力学改变导致肺部后遗症、膈肌麻痹及胸膜瘘，可影响呼吸、循环功能，从而降低生活质量，甚至危及生命。
膈肌损伤可并发创伤性膈疝，引起肠缺血和梗死，如不及时救治，可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
忌辛辣刺激、生冷、油腻食物（如辣椒、芥末、油炸食品等）以免影响伤口愈合。
宜进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜水果蔬菜等高蛋白、营养丰富且容易消化的食物。
生活管理
戒烟。
保持大便通常，避免用力大便。
治疗期间绝对卧床。
保持床铺、皮肤清洁, 舒适。
注意休息，保证充足睡眠。
避免大笑、用力咳嗽等。
胸腔闭式引流术后避免牵拉引流管，注意保持伤口敷料干燥、清洁。
心理支持
多沟通、交流，缓解患者紧张、焦虑的心情，帮助患者树立战胜疾病的信心。
功能康复
治疗2周后可逐渐开始运动，活动量以不引起患者疲倦和疼痛为宜, 需要循序渐进。
病情未控制及治愈1月内不宜进行剧烈运动及抬举重物。
手术后早期可坐起拍背，进行握拳放松、 上肢伸屈、扩胸运动等肩臂的主动运动, 预防肺不张, 避免术侧胸壁肌肉粘连。
手术后需要锻炼深呼吸、缩唇式呼吸、咳嗽及吹气球，深吸缓呼，吸呼比保持1:2，以利于引流及肺扩张，防止肺萎缩。
病情监测
胸腔闭式引流期间，需要观察引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性质、每小时的引流量。如有异常，及时就诊。
手术后如果有发热、胸腹部不适, 需要及时就医。
如果出现胸痛、胸闷、呼吸困难，需要及时就医。
随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复查时间由医生根据病情制定。
复查项目一般包括胸腹部X线、CT、MRI、超声检查等。
预防
在日常生活中，应增强个人安全防护意识，严格遵守交通规则，避免交通意外。
体力劳动中要主要加强个人安全防范措施，避免受伤。
避免与他人发生口角、纠纷，避免械斗。
避免参加攀岩、跳伞等高风险运动。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
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治疗
预后
日常