脊索瘤
概述
一种罕见的低度恶性的骨肿瘤
脊索瘤生长的部位不同，症状也有所不同
病因未明，可能与脊索的胚胎残留有关
以手术治疗为主
定义
脊索肿瘤是一种罕见的起源于胚胎残余脊索组织的骨原发性肿瘤，约占骨原发恶性肿瘤的4%。
人类脊索组织仅在胚胎时期存在，是背部的支撑结构，后逐渐被脊柱取代，脊索可以视为脊髓的前身。脊椎包括颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨1块（由5块骶椎融合构成）、尾骨1块（由3-4块尾椎融合构成）
脊索瘤可发生于骶部、颅底、颈段、胸段和腰段脊柱，最常见于骶部。
分型或分类
根据分化类型进行分类
根据第5版WHO骨和软组织肿瘤分类，将脊索瘤分为经典型、去分化型和差分化型三种组织学亚型。
经典型脊索瘤
最常见，任何年龄均可发病，发病高峰50~70岁，男性多见。好发于中轴骨，骶尾部最常见。
软骨样脊索瘤既有经典型脊索瘤的结构，又有向软骨方向分化，分化程度高者表现为丰富的软骨样区域，甚至钙化。
去分化型脊索瘤
是一种双向分化脊索瘤，少见，占脊索瘤比例<5%。发病部位及临床症状与传统的脊索瘤相似。
较常规脊索瘤进展更快，术后容易复发、转移，预后差，死亡率高。手术是唯一的选择，对放疗和化疗均不敏感。
低分化型脊索瘤
具有脊索分化的低分化肿瘤。
主要发生于儿童（中位年龄约11岁），偶见于年轻人，女性较多见。
最常见部位是颅底（斜坡），其次是颈椎，骶尾部少见。
预后较差，以手术、放疗和化疗相结合的治疗为主。
根据生长部位进行分类
根据肿瘤原发部位不同，通常可将脊索瘤分为骶部脊索瘤和颅底脊索瘤，其他部位发病率较低，故没有特别进行分类说明。
发病情况
脊索瘤约占全部骨原发性恶性肿瘤的1%～4%。
男性多见，男女比例约为1.8∶1。
最多见于 40～70岁的人群，但也有大约5%的脊索瘤患者可以发生在20岁以前，且多位于颅内。
脊索瘤几乎全部位于脊柱中线，约60%患者发生于骶骨，其次为蝶-枕骨、鼻部约占25%，颈椎约占10%，胸-腰椎约占5%。
病因
致病原因
脊索瘤目前病因不明，脊索瘤可能起源于部分个体发育后持续残留的脊索残余，但是并不知道残留的脊索是如何转化为肿瘤的。
大多数是散发性的，少数家族性病例中，可能与结节性硬化症相关。
脊索瘤中可见到部分基因改变：TBXT基因复制(27%)、PIK3CA信号突变(16%)、LYST失活突变(10%)。
颅底脊索瘤中，可见PBRM1/SETD2的改变以及CDKN2A纯合缺失(16%)。
低分化脊索瘤中可见SMARCB1基因缺失导致的INI1表达缺失。
症状
主要症状
脊索瘤主要表现为溶骨性骨质破坏和软组织肿块，具有局部侵袭性。临床表现主要与发生的部位和局部侵犯有关。
骶骨脊索瘤
可能有持续数月至数年的会阴部疼痛，伴有会阴部麻木感，侵犯马尾神经会有大小变便功能障碍。
肿瘤增大可致直肠移位梗阻发生便秘，直肠检查时可发现骶前肿块。
颅底脊索瘤
头痛
可作为颅底脊索瘤患者首发或唯一症状，往往为闷痛和钝性痛，没有明确的疼痛部位。
脑神经麻痹
常见的是动眼神经或展神经麻痹，患者出现斜视和复视的症状，累及到三叉神经时，可有面部感觉异常的症状。
脑干压迫症状
肿瘤压迫脑干的不同位置而患者可出现不同的症状，最初可能是运动障碍，后续可以出现吞咽、呼吸困难等症状。
颅内压增高
随着肿瘤继续向颅增大，并向颅内生长，可压迫脑干移位和造成脑积水，出现颅高压症状，如头痛、呕吐等；累及小脑可出现共济障碍、头晕和步态不稳等。
其他症状
若肿瘤突入鼻腔和咽部，可出现鼻塞和咽部不适等症状；而体检也可能在咽部或鼻腔看到肿瘤。鞍区脊索瘤闭经、泌乳、身体发胖等中枢内分泌轴异常表现，还可发生视神经萎缩，视力减退以及双颞侧偏盲等视神经受压表现。
并发症
肿瘤向桥小脑角发展，则出现听觉障碍，耳鸣、眩晕。
脊索瘤起源于鼻咽壁近处，常突到鼻咽或浸润鼻旁窦。引起鼻不能通气、阻塞、疼痛，常见有脓性或血性鼻分泌物，甚至吞咽困难。
就医
脊索瘤早期症状不明显，患者往往因在中晚期或出现并发症就诊，因此患者应对疑似脊索瘤的症状保持高度警惕。
就医科室
神经外科
骨科
如果患者出现慢性腰背痛、会阴部疼痛、大小便功能障碍等症状时，可以就诊于骨科。
放疗科
某些颅内或骶骨巨大肿瘤，手术难度大，不能手术或手术不能完全切除，需要借助放疗或者伽玛刀治疗的患者，可就诊于放疗科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
在就医前，尽量避免自行服药或进行理疗、针灸等，以免掩盖真实病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有慢性头痛？
是否有不明原因闭经、泌乳、身体发胖？
是否有逐渐加重的视力下降、视物重影、视野偏盲？
是否有耳鸣、眩晕、鼻塞、血性鼻腔分泌物？
是否有会阴部疼痛、麻木，大小便异常？
病史清单
家族中是否有脊索瘤病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有结节性硬化病史及家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：直肠指诊、鼻咽内镜、神经系统查体。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：CT检查、磁共振（MRI）、全身骨扫描（ECT）。
诊断
诊断依据
病史
脊索瘤患者可能具有以下病史，但有相关病史或家族史并非都会罹患脊索瘤。
恶性肿瘤家族史。
脊索瘤家族史。
结节性硬化病史。
临床表现
有下列表现的患者，经过检查没有明确其他疾病可考虑脊索瘤，因为本病诊断较难，易漏诊。
腰骶部、会阴部疼痛、麻木。
慢性头痛。
不明原因闭经、泌乳、身体发胖。不明原因视力下降、视物重影、视野偏盲。
耳鸣、眩晕、鼻塞、血性鼻腔分泌物。
大小便异常、肠梗阻。
直肠指诊
直肠指诊是直肠及周围肿物诊断的常见检查方式，医生手指润滑后触摸直肠内壁及边缘，初步诊断病变。
当患者有会阴部麻木、疼痛、大小便异常、大便带血，怀疑有腰骶部直肠周围病变时，可进行直肠指诊。
发生在骶骨的脊索瘤在直肠指诊时有时可触及骶骨前缘的软组织肿块。
实验室检查
激素水平检查
肿瘤标志物
脊索瘤缺乏特异性的肿瘤标志物。但是，查肿瘤标志物有助于与骨转移瘤鉴别。
影像学检查
CT检查
是主要的影像学检查方法，几乎适用于所有拟诊脊索瘤患者，典型表现可见溶骨性骨质破坏、不规则状软组织肿块，内部常伴钙化，增强扫描呈不均匀强化。
MRI检查
可明确肿瘤对周围组织的侵犯范围，更清晰显示软组织及神经侵犯情况。
T1WI低信号为主的混杂信号，T2WI高信号为主的混杂信号，肿瘤内钙化呈不规则低信号，纤维间隔呈规则低信号。是术前诊断不可或缺的检查。
PET-CT或ECT
脊索瘤以局部侵犯为主，极少发生远处转移，该检查的诊断意义不大。
但是，有助于与多发骨转移瘤等鉴别。
病理检查
是诊断脊索瘤的金标准。
镜下，大量空泡细胞和黏液形成是脊索瘤特征性病理学改变。
诊断标准、分级和分期
结合患者的病史、临床表现及相关的辅助检查，可拟诊脊索瘤，病理学检查仍是金标准。
临床分期
脊索瘤的临床分期依据骨肉瘤的标准，主要标准有TNM分期及Enneking外科分期系统。
脊索瘤的TNM分期与病理分级
T代表原发肿瘤，用来表示肿瘤原发灶与骨皮质的关系。
N代表区域淋巴结转移情况。
M代表远处转移情况，M0代表无远处转移，M1代表有远处转移。
T、N、M后的数字越大，代表病情越严重。
G是病理分级，其中Gx是不能估价病理学分级，G1是高分化，G2是中度分化，G3是低分化，G4是未分化。
根据TNM分期进行组合，可把脊索瘤分为以下各期：
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| IA期 | G1，2 T1N0M0 |
| IB期 | G1，2 T2N0M0 |
| ⅡA期 | G3，4 T1N0M0 |
| ⅡB期 | G3，4 T2N0M0 |
| ⅣA期 | 任何G 任何TN1M0 |
| ⅣB期 | 任何G 任何T任NM1 |
Enneking外科分期系统
Enneking分期系统是基于：组织学分级（G）、部位（肿瘤大小）（T）、转移 （M）对疾病进行分期。
Enneking分期系统有助于评估预后及制定治疗计划。
其中间室内和间室外指的是骨肿瘤生长范围，间室可以看做一个屏障，包括骨、筋膜等，长在外面的肿瘤侵袭性更强，相对间室内恶性程度更高。
| ⅠA | G1 | T1 | M0 | 低度恶性，无转移，间室内 |
|---|---|---|---|---|
| ⅠB | G1 | T2 | M0 | 低度恶性，无转移，间室外 |
| ⅡA | G2 | T1 | M0 | 高度恶性，无转移，间室内 |
| ⅡB | G2 | T2 | M0 | 高度恶性，无转移，间室外 |
| ⅢA | G1~G2 | T1 | M1 | 低度或高度恶性，有转移，间室内 |
| ⅢB | G1~G2 | T2 | M1 | 低度或高度恶性，有转移，间室外 |
鉴别诊断
骨巨细胞瘤
全身各骨均可发生骨巨细胞瘤，中轴骨以骶骨多见，需与脊索瘤鉴别。
主要区别在于好发年龄偏小，为20-40岁，主要是偏心性、膨胀性、特征性皂泡样骨质破坏；有包壳，内部无钙化，可见骨嵴分隔，边缘呈扇状。
软骨肉瘤
发生在骶骨时多见于骶骨两侧翼后部，颅内好发岩骨和斜坡，年龄30-50岁，男多于女。
表现为溶骨性骨质破坏、软组织肿块、病灶内软骨基质钙化。以上特点均与脊索瘤相似。
但影像表现MRI的T1加权为低信号、T2加权信号明显增高，但不均匀。注射造影剂后，病灶表现为不均匀强化。
神经鞘瘤
可发生于骶骨和鞍区，但与脊索瘤相比，主要围绕骶孔呈偏心性生长，引起骶管或骶孔的扩大变形，骨质破坏不明显，周围骨质轻度硬化，边界清楚。
典型表现为“哑铃型”，肿瘤内常见囊变、坏死。
治疗
治疗目的：以根治为主要治疗目的，对于解剖位置复杂的，应该尽可能的解除症状，防止出现并发症。
治疗原则：主要以手术为主，对放疗不敏感，目前也没有有效的药物治疗。
手术治疗
手术治疗是目前脊索瘤最重要的治疗方式，手术目的是最大限度切除肿瘤，同时保留神经功能，提高生活质量和生存率，降低复发风险。
颅骨脊索瘤
颅底脊索瘤大多数瘤体位于硬膜外，因此可选用中线入路，如经口-硬腭入路，经蝶窦入路，经上颌窦或颜面入路，面中掀翻入路，或扩大的额下硬膜外入路。
骶骨脊索瘤
由于解剖结构的复杂，为了保留一定的神经功能，手术常常是采取囊内切除或刮除，并与边缘切除相结合。
手术入路有3种，一种是前方经腹膜后入路；另一种是后方骶尾部切口，目前为多数术者所选择；肿瘤特别巨大者，也有术者选用前、后联合入路。
对于骶神经的处理，应根据具体情况尽可能保留双侧骶1～2及至少一侧骶3神经根，术后配合适当的功能锻炼，大多数患者的直肠和膀胱功能可以恢复。
手术的并发症
主要包括术中出血、切口感染、切口皮缘坏死以及骶神经切除后直肠和膀胱功能障碍等。为了控制术中出血，术前可以血管栓塞或者采用腹主动脉下段球囊的阻断。
由于病变部位的特殊性、较少患者能达到彻底切除，单纯手术后的局部复发率高，可达85%。
一般认为影响患者预后的不良因素包括不恰当的切开活检、肿瘤体积大、肿瘤切除不彻底等。
靶向治疗和免疫治疗
术后靶向治疗和免疫治疗的目的在于抑制肿瘤的生长、侵袭和转移。
免疫治疗在脊索瘤中也有尝试，目前仅有报道的单个有效病例。
放射治疗
辅助放射治疗被认为对大多数患者是必要的，并且可以改善局部控制，特别是对术后疾病残留的患者。
脊索瘤被认为是对放射治疗不太敏感，常规分割放射治疗局部剂量需超过60Gy可才有效控制肿瘤生长。
立体定向放射外科向肿瘤组织提供高能量，同时保留正常周围结构。它是一种外科手术技术，旨在获得比常规分割放疗更好的放射生物学效果。
多项研究表明，立体定向放疗可作为脊索瘤的主要治疗或辅助治疗。特别是对于那些以前接受过其他放疗方式的患者，治疗的主要作用是控制肿瘤和延长无进展生存期。
预后
治愈情况
随着各种治疗方案的进展，脊索瘤局部控制率得到了有效提高。
及时正规的治疗也提高了患者的生存，5年、10年和20年生存率分别为47%～80%、40%和13%。
脊索瘤由于肿瘤位置深，临近重要组织、血管及神经，手术全切难度高，往往导致肿瘤残留，因此脊索瘤复发率很高，手术或再放疗对复发患者的疗效非常有限。
特别提醒
肺癌患者的生存期，一般可以用5年生存率来评价，其在很大程度上取决于疾病发现时肿瘤的临床分期和病理类型。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
调整生活方式
保持良好、乐观的心态，适量活动，避免劳累及受凉。
术后1～3个月，不要参加重体力劳动。
饮食管理
调节饮食结构，以高热量、高蛋白、富含维生素的食物为主，如蛋类、鱼类。
随诊复查
脊索瘤患者需要进行规律的复查，建议最初5年每3～6个月进行一次影像学检查，包括原发部位和存在肿瘤种植风险的部位；若无明显复发或进展，可延长为每年复查，连续至少15年。
预防
目前脊索瘤的危险因素和发病机制还未完全阐明，通过以下方式可能减少疾病的发生可能，但不能完全防止。
改善生活方式
合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物。
养成良好生活方式，不抽烟、不酗酒、积极参加体力活动、控制体重。
生活及工作中避免接触各种致癌因子。
早发现、早治疗
高危人群
对于有肿瘤家族史或结节性硬化病史的人群，建议定期体检，并对早期症状存在警惕，如有不适及时就诊。
一般人群
对于临床怀疑脊索瘤但又与其他疾病难以鉴别时，应对患者进行密切随访，重视特征性临床表现。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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