肩-手综合征
概述
一侧的肩部、手部出现疼痛、肿胀、活动受限等一系列神经功能障碍
患侧肩部疼痛伴活动受限，患手肿胀、僵硬、出汗异常、皮肤颜色改变等表现，严重可致局部肌肉萎缩及手指畸、僵、硬，呈爪形手
病因不明，目前主要认为与交感神经功能障碍有关
治疗方法以康复治疗为主，配合药物、手术及中医治疗
定义
肩手综合征（SHS）属于一种复杂性局部疼痛综合征(CRPS)。
复杂性局部疼痛综合征(CRPS)是一种持续性、局部性的疼痛，多发生在局部外伤、神经病变之后。这种疼痛的持续时间、程度远超出所发生的损伤、病变，并伴有疼痛局部的感觉、运动、汗液分泌、血管舒缩、营养表现异常。
在复杂性局部疼痛综合征(CRPS)中，将脑卒中或心肌梗死后出现的肩关节及手部症状称为肩手综合征。
患者常表现为患侧肩部疼痛伴活动受限，患手肿胀、僵硬、出汗异常、皮肤颜色改变等表现。
早期症状不明显时可仅为肩手部位的轻度疼痛，严重可致局部肌肉萎缩及手指畸形、僵硬。
发病情况
肩手综合征主要见于脑卒中的偏瘫患者，约占偏瘫患者的10%~75%，常在发病后1~3个月内发生，多发生于45~78岁之间。
病因
肩手综合征的病因目前尚不明确，主要认为可能与中枢损伤导致交感神经系统和血管运动功能障碍有关。
致病原因
脑卒中后患侧肢体瘫痪，肌肉力量下降，致“肩-手泵”功能的丧失并上肢体液回流受阻，导致上肢水肿。一般瘫痪越严重，肩手综合征发生率越高。
脑卒中偏瘫后早期多出现肌张力和肌力同时下降，即“软瘫”。此时肩关节、腕关节常处于半脱位及不良体位，可引起功能改变，导致肩关节活动受限，引起肩手部位疼痛、肿胀。
诱发因素
脑卒中后早期不正确的运动模式和护理、康复的疏忽等因素，导致肩腕关节损伤或肩袖肌群损伤、感染、腕关节制动受压、患侧上肢输液等，可诱发该疾病。
心肌梗死、颈椎病、上肢创伤、截瘫、肺部疾病、肩关节疾病、脊髓损伤、内分泌疾病也可以引起肩手综合征。
高危因素
存在以下情况时容易出现肩手综合征。
偏瘫侧患者肌力下降明显者，如软瘫期患者。
偏瘫侧存在感觉障碍者。
本身存在肩袖损伤、关节炎、关节创伤人群等。
发病机制
肩手综合征的发生机制尚不完全明确，目前一般认为可能与脑卒中患者中枢神经损伤导致交感神经系统和血管运动功能障碍有关。
脑卒中可影响交感神经系统，出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱，典型的表现是皮肤苍白、干燥或多汗。另一种表现是血管扩张、血流增加、皮温升高、水肿。
脑血管病后血管运动中枢受影响，导致患肢血管痉挛，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛。疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引起脊髓中间神经的兴奋性异常，造成血管活动异常加重的恶性循环。
脑卒中后上肢肌肉肌力下降，导致肩关节半脱位等情况，由于缺少肌肉的支撑，肩部很容易因过度牵拉等刺激产生疼痛。不恰当主、被动运动所导致的肌腱损伤、关节囊撕裂等，也会导致关节结构发生改变，从而引发肩手综合征。
症状
常见症状
肩手综合征的临床表现可分为三期。
I期
患手突发水肿，且很快发生运动范围明显受限制。
水肿主要出现在患手的背部，包括掌指关节、拇指及其他四指，特别是指节及近端和远端的指间关节。
患侧肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制。
II期
手的症状更为明显，手及手指有明显难以忍受的压痛加重。
肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，患手皮肤和肌肉明显萎缩。
常可出现类似爪型及手指挛缩，X线可见患侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央以及掌骨和腕骨相结合部，出现坚硬、隆起。
III期
水肿和疼痛完全消失，但因未经治疗手的活动能力永久丧失，造成永久性后遗症，成为固定的特征性畸形手。
拇指和示指间部分萎缩、无弹性；远端及近端指间关节固定于轻度屈曲位。
手掌扁平、拇指和小指显著萎缩。
少见症状
少数患者可出现以下表现。
手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，手下垂位时明显。
手有微热及潮湿感，指甲开始发生变化，与健侧手相比显得苍白及不透明。
并发症
肩手综合征患者如长期未进行规范诊治，可出现或加重下列表现。
关节挛缩、畸形：由于肌肉无力、关节活动受限，长期不能活动导致；表现为关节周围组织僵硬、无法自主活动、出现畸形。
骨质疏松：由于上肢长时间缺乏活动（废用）导致，X透视可见患手骨质疏松样变化。
就医
就医科室
康复医学科
如出现疼痛明显，肢体肿胀，伴肩手关节活动受限，建议康复医学科就诊。
骨科
如有创伤病史，或伴有明显的关节无力、畸形，建议骨科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤患者，应避免自行搬运、拖拽患者，避免造成二次伤害。
就医时注意安全，家人应搀扶、陪伴在身边。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有同侧肢体无力、僵硬、瘫痪、痉挛？
是否有同侧肢体感觉下降，麻木？
疼痛肿胀发生的时间？
上抬患肢、休息、劳累后是否对肿胀疼痛有所改善？是否还有其他诱发因素？
是否伴有活动受限、疼痛、关节畸形？
是否伴有皮肤颜色变化、出汗异常、指甲变化等？
是否有胸闷、胸痛等病史？
病史清单
近期是否有患侧皮肤烫伤、感染、输液史？
发病前是否长期制动、压迫患侧肩手关节？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颈部CT、头颈部磁共振成像（MRI）、患侧肩手关节X片、肩手关节磁共振、上肢血管超声、核素相骨扫描等。
实验室检查：血常规、肝肾功能检查、凝血功能检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷。
改善肌张力：盐酸替扎尼定、巴氯芬等。
诊断
诊断依据
通常根据病史和临床表现很容易确诊，如症状严重可进一步完善相关检查，以确定病变程度或排除其他病变。
病史
症状
典型表现为肩手关节部位的疼痛、水肿及活动受限，可伴有皮肤出汗、皮肤发热潮湿感、指甲蜕变等自主神经症状。
查体
患手肿胀，手背部明显，可累及掌指关节、拇指及其他四肢。
皮肤颜色变化，呈紫红色，患肢下垂后加重。
手指及腕关节周围压痛。
影像学检查
肩手综合征患者主要需进行患侧肩关节及手关节X片、肩手关节磁共振、上肢血管超声、核素相骨扫描等影像学检查。
患侧肩手关节X片：可见手部骨质疏松样改变，如骨斑片状脱钙化等。
核素骨扫描：可见肩部、手部局部核素聚集增多。
上肢血管超声：可见上肢静脉血流动力学频谱异常，同时可鉴别上肢动静脉血栓。
诊断标准
肩手综合征可根据Tepperman等提出的临床诊断标准进行诊断。
肩部静止或活动时出现疼痛；
手和腕部水肿；
手部血管舒缩功能改变，如皮肤颜色、温度变化；
腕、掌指关节、指间关节触痛。
上述肩和手的症状全部出现为临床确定的肩手综合征，若仅有手部症状而肩部不受累，或仅出现手部肿胀伴掌指关节和或腕部触痛为临床可能的肩手综合征。
鉴别诊断
肩手综合征常需要与肩袖损伤、肩关节半脱位及痉挛性疼痛相鉴别，这几种疾病均可导致肩关节疼痛、活动受限。而且很多患者可同时存在几种问题。
肩袖损伤
肩袖损伤主要症状是肩关节以及其周围软组织的疼痛，并不伴随手部的疼痛、肿胀等。
肩关节磁共振及超声可见结构异常。肩手综合征的受累部位不仅有肩部还有手部。
肩关节半脱位
肩关节半脱位患者症状仅累及肩部，无手部异常。如无有效干预治疗，后期可能发展为肩手综合征。
痉挛性疼痛
多于中枢神经系统损伤后出现，患者出现肩部、手部僵硬（肌张力增高），伴活动时疼痛，严重者可见关节畸形、活动不能。
但无皮肤颜色、温度及指甲变化等自主神经表现，使用巴氯芬或肉毒毒素等抗痉挛等药物治疗，可有效改善症状。
治疗
治疗目的：避免诱发因素，早发现，早干预、早治疗，缓解症状，避免引起并发症。
治疗原则：积极预防，综合康复训练、药物治疗、局部注射及手术等治疗方法。
一般治疗
在床及轮椅上必须保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置。
避免患侧腕关节处于过度掌屈位及过度背伸位，尽可能的不用患手背静脉输液。
避免挤压、撞击、烫伤等对患侧肩关节、手部的任何外伤，禁止患侧上肢承重。
康复治疗
综合康复治疗是肩手综合征的主要治疗方法。常见方法如下：
良肢位摆放
为促进静脉回流及防止掌指关节持久的屈曲，无论在床上还是在坐位，维持腕关节适度背屈位。
也可使用合适支具，防止腕关节过度掌屈。
向心性缠绕压迫手指
即用直径1-2mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一指，然后再一一解开绳，并用同样方法缠绕手掌至手腕，可有效减轻水肿。
冷水-温水交替浸泡法
为提高接受度，冷水可采用10°左右，温水采用40°，交替浸泡，促进血管扩张、收缩，改善交感神经紧张性。
运动治疗
主动运动
对于患侧上肢有一定主动运动功能的患者，应以主动运动为主。
患者在平卧位时把患侧上肢上举，促进静脉回流从而减轻水肿。
用健手握患手上举上肢，缓慢来回左右摆动。
被动运动
如患侧上肢完全不能主动活动，可用健手协助患手及患侧上肢活动。
在正常关节活动范围内，进行被动活动有助于预防疼痛，减轻肿胀，维持关节活动度。
被动活动必须轻柔，活动范围不宜过大，避免引起患者疼痛及关节损伤。
也可采取卧位，把患者患侧上肢上举，联合应用神经肌肉电刺激，促进静脉回流。
其他方法
可采取局部经皮电刺激、空气压力波等理疗方式，缓解肩手综合征。
对于合并肩关节半脱位的患者，如符合使用肩吊带适应证，建议使用肩吊带或辅助用具，以防止半脱位加重。
康复训练配合肩关节周围、腕手部位使用肌内效贴，也有助于静脉回流，利于患肢功能改善。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
止痛
伴有神经性疼痛时，可联合加巴喷丁、普瑞巴林，必要加用抗抑郁药，如氟西汀、文拉法辛、度洛西汀等。
其他药物
肌张力增高：可口服巴氯芬、盐酸替扎尼定，必要时可在肩关节周围肌肉局部注射肉毒毒素治疗。
手术治疗
肩手综合征一般采用保守治疗，如疾病进展到晚期，出现明显关节畸形、肌腱挛缩、疼痛明显，严重影响日常生活者，可考虑采用有创治疗方法。
有研究显示，脊髓和外周神经植入性电刺激，硬膜外可乐定注射、交感神经切除术等方法，有助于改善患者症状。
但以上治疗手段多处于临床研究阶段，尚未常规开展。
治疗进展
目前有一些研究报道采用运动想象疗法、镜像视觉反馈和沉浸式虚拟现实、感觉脱敏疗法、疼痛暴露理疗管理等方法治疗肩手综合征，但其疗效尚不明确。
此外，当患者出现皮肤破损和溃疡时，高压氧疗法可能有用，但目前临床证据较少。
中医治疗
中医治疗是本病常用治疗方法，但需配合康复训练及其他方案。
预后
治愈情况
肩手综合征的预后主要与疾病严重程度相关。
I期时如出现症状立即开始治疗，常常可控制其发展，且自然治愈；
II期，预后不良，必须积极治疗；
III期是不可逆的终极阶段，患手完全废用成为残疾。
预后因素
以下因素对偏瘫恢复影响较大：
原发疾病严重程度：当肩手综合征症状较轻，仅表现为水肿及疼痛时，患者症状可明显改善；但如症状严重，出现关节活动受限明显时，往往需要较长康复治疗周期。
治疗时间和周期：在病情稳定后及时、坚持进行康复治疗，有助于改善患者功能，减少后遗症。
危害性
肩手综合征可加重患侧上肢活动受限，引起关节挛缩，导致上肢功能、生活质量严重下降。
患者局部肿胀、感觉异常，容易发生皮肤破溃、烧伤、烫伤等意外。
持续疼痛、上肢残疾状态，可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
日常
日常管理
饮食管理
肩手综合征患者需饮食均衡，适当增加富含蛋白质、维生素C的食物。前者如牛奶、瘦肉、鱼类等，后者包括猕猴桃、草莓、柑橘等。
日常生活
避免用力牵拉患者的肩关节，应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动。
患侧上肢避免使用过热的水，避免外伤、感染，以防加重水肿情况。
在感觉障碍的部位，禁止使用热水袋、电暖器等保暖，避免烫伤。
心理支持
尽量减少焦虑、抑郁情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态。
家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
监测肩手腕关节肿胀、活动、肌肉力量、疼痛情况，有无关节畸形及皮肤变化，以了解病情变化。
随诊复查
遵医嘱定期复查，一般1-3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。
发现肢体无力、疼痛、肿胀等症状加重时，要及时就医。
预防
主要针对脑卒中原发病进行预防，对于已罹患脑卒中的患者需关注以下方面：
避免患侧上肢长时间下垂，或过度屈曲摆放。
康复训练过程中，避免上肢训练强度过大、过猛，避免过早进行上肢负重训练。
避免在患侧上肢进行输液、量血压、抽血等医疗操作。
注意局部保护，预防皮肤破损、感染及外伤等。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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